XXXX醫(yī)院手術(shù)室感染防控自查評估規(guī)范一、組織管理要求10分二、工作人員管理5分三、環(huán)境管理20分四、消毒隔離管理35分五、無菌物品管理10分六、器械物品處理管理10分七、醫(yī)院感染監(jiān)測5分八、醫(yī)療廢物管理5分一、組織管理要求10分考核內(nèi)容建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范。有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組并履行職責(zé)，科室每月培訓(xùn)一次，有記錄。根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)自查，并有相應(yīng)考核、整改記錄。本科室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)率＞95%,有培訓(xùn)記錄。檢查方法現(xiàn)場查看資料；提問醫(yī)院感染控制基本知識一項(xiàng)不符合要求扣2.5分二、工作人員管理5分考核內(nèi)容嚴(yán)格限制與手術(shù)無關(guān)人員入室，在滿足手術(shù)基本需要的情況下嚴(yán)格控制人數(shù)。不應(yīng)佩戴手表、手機(jī)等飾品和物品進(jìn)入手術(shù)間。進(jìn)入手術(shù)室的人員嚴(yán)格按規(guī)定更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、罩、帽子。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及安全防護(hù)原則和方法。外出時(shí)需更換外出衣和鞋。連臺手術(shù)時(shí)，手術(shù)人員應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒、戴手套、更換手術(shù)衣。檢查方法現(xiàn)場查看，一項(xiàng)不符合要求扣1.5分三、環(huán)境管理20分考核內(nèi)容布局合理，符合功能流程和潔污分開、醫(yī)患分開的要求。嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，各域間標(biāo)識明確。設(shè)潔凈手術(shù)間、普通手術(shù)間、隔離手術(shù)間（或負(fù)壓手術(shù)間）。隔離手術(shù)間（或負(fù)壓手術(shù)間）宜設(shè)在手術(shù)室的一端，并有緩沖間。非潔凈的隔離手術(shù)間與復(fù)蘇室應(yīng)配備人機(jī)共存的空氣消毒設(shè)備。設(shè)有流動水洗手設(shè)備，非手觸式水龍頭；至少3個(gè)手術(shù)間應(yīng)設(shè)1個(gè)洗手設(shè)備，水龍頭的數(shù)量不少于手術(shù)間數(shù)量。手衛(wèi)生用品和外科手消毒用品配備符合要求。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，地面清潔無積水。手術(shù)間保持清潔，明亮。手術(shù)床、無影燈等無污漬。器械間、敷料間專人管理，物品器械定點(diǎn)放置，排放有序。潔凈手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格潔凈室操作規(guī)程，定期維護(hù)和監(jiān)測并記錄，確保各項(xiàng)指標(biāo)符合要求。檢查方法現(xiàn)場查看環(huán)境布局和手衛(wèi)生設(shè)施和管理記錄，一項(xiàng)不符合要求扣2.5分四、消毒隔離管理35分考核內(nèi)容嚴(yán)格按照無菌一清潔一污染的順序分類安排手術(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》，手衛(wèi)生知曉率1%，正確率295%。每日開始手術(shù)前、連臺手術(shù)之間、手術(shù)全部結(jié)束后，手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格按要求進(jìn)行清潔消毒；每周進(jìn)行一次徹底清潔消毒處理，并有記錄。不同區(qū)域及不同潔凈用房的清潔抹布、拖布分區(qū)使用，標(biāo)識明確,懸掛存放。消毒用品應(yīng)當(dāng)分開使用，消毒劑按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求使用。手術(shù)間門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入；外來醫(yī)療器械廠商不應(yīng)上臺參與手術(shù)，嚴(yán)格限制手術(shù)間參觀人員數(shù)量（＜3人）。潔凈手術(shù)室連臺手術(shù)應(yīng)滿足各等級用房自凈時(shí)間的要求，普通手術(shù)室自凈時(shí)間大于30分鐘或按消毒器械使用說明書執(zhí)行并有記錄。麻醉給藥時(shí)，應(yīng)將藥品盛放于治療盤內(nèi)，治療盤應(yīng)固定手術(shù)間使用，定期清潔、消毒或滅菌。麻醉機(jī)應(yīng)定期消毒，監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及相關(guān)設(shè)備的物體表面應(yīng)保持清潔，遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒。隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格執(zhí)行隔離管理要求，不明原因的感染性疾病或確定感染為空氣傳播的手術(shù)病人，應(yīng)安排在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。確認(rèn)感染為經(jīng)接觸或飛沫傳播的手術(shù)病人，應(yīng)安排在最后一臺手術(shù)。術(shù)后器械及物品應(yīng)先消毒后清洗，最后滅菌，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。手術(shù)人員和器械清洗消毒人員，操作過程中應(yīng)做好職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。重復(fù)使用的布類物品，使用后應(yīng)裝入