主動(dòng)脈夾層的診斷及治療第1頁/共36頁主動(dòng)脈夾層高血壓及動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上，動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、血液進(jìn)入血管壁內(nèi)形成血腫

牛牛文庫文檔分享第2頁/共36頁病因和病理生理學(xué)典型AD:病理改變：中層囊性壞死內(nèi)膜撕裂病理學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)膜撕裂真假“雙腔”，存在交通遠(yuǎn)段同時(shí)存在再破口病因：仍不明確高血壓（>70％患者）遺傳因素：Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷主動(dòng)脈瓣狹窄等外傷后胸痛，造影示B型AD

牛牛文庫文檔分享第3頁/共36頁流行病學(xué)（Epidemiology）估計(jì)10-20/million/year主動(dòng)脈夾層,其中急性主動(dòng)脈夾層最常見在48小時(shí)內(nèi)，未經(jīng)治療的急性升、降主脈夾層的死亡率可超過1%/小時(shí)，死亡率為：5~10/百萬人/年TrendsinVascularSurgery,2005

牛牛文庫文檔分享第4頁/共36頁主動(dòng)脈夾層的分型DeBakey分型

Ⅰ型：累及升主動(dòng)脈、不同程度降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈

Ⅱ型：僅累及升主動(dòng)脈

Ⅲ型：累及降主動(dòng)脈和不同程度腹主動(dòng)脈

牛牛文庫文檔分享第5頁/共36頁主動(dòng)脈夾層分離的分類Stanford分型——應(yīng)用更廣泛

A型：累及升主動(dòng)脈者，預(yù)后差，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

B型：僅累及降主動(dòng)脈者，預(yù)后相對(duì)好于A型，但手術(shù)效果差，應(yīng)積極進(jìn)行介入治療或采取保守治療。

牛牛文庫文檔分享第6頁/共36頁分期急性期：〈2周亞急性期：2~4周慢性期：〉4周

牛牛文庫文檔分享第7頁/共36頁臨床表現(xiàn)

典型表現(xiàn)：劇烈胸背痛：撕裂樣、刀割樣；亦可為腹痛、腰痛高血壓：部分雙上肢血壓不同其它休克樣表現(xiàn)(蒼白、冷汗…)：30％～50％暈厥：高血壓危象、累及頸總動(dòng)脈心包填塞、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：A型AD分支受累缺血表現(xiàn)：心絞痛、無脈或搏動(dòng)減弱、急腹征表現(xiàn)、腎功能不全、雙下肢缺血等約5％的病人無癥狀。

牛牛文庫文檔分享第8頁/共36頁輔助檢查心電圖:X線平片：超聲：CT：MRI：血管造影和DSA:

牛牛文庫文檔分享第9頁/共36頁X線平片主動(dòng)脈結(jié)或上縱隔增寬，鈣化內(nèi)移胸腔積液無特異性完全正常:10％～20％

ＡＤHP

牛牛文庫文檔分享第10頁/共36頁超聲心動(dòng)圖敏感性：60％～80％，A型達(dá)78％～100％特異性：63％～96％TEE更敏感，與CT\MRI相似優(yōu)點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣、冠脈受累情況便宜，床旁檢查缺點(diǎn)：對(duì)分支受累情況觀察欠佳，經(jīng)胸超聲降主動(dòng)脈觀察受限

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牛牛文庫文檔分享第13頁/共36頁ＣＴA敏感性:>95%特異性接近100%優(yōu)點(diǎn)：掃描快，適合急診患者多層面、多角度、立體、直觀不足：不能判斷主動(dòng)脈瓣返流、心室壁運(yùn)動(dòng)功能。

牛牛文庫文檔分享第14頁/共36頁ＭＲＩ優(yōu)點(diǎn)：敏感性和特異性高達(dá)100%大視野多體位直接成像無需對(duì)比增強(qiáng)不足：不適于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、MRI禁忌癥病人

牛牛文庫文檔分享第15頁/共36頁ＤＳＡ上世紀(jì)60年至80年代首選技術(shù)和金標(biāo)準(zhǔn)目前不作為首選方法多用于術(shù)前，監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)主動(dòng)脈介入治療

牛牛文庫文檔分享第16頁/共36頁Ｂ型ＡＤ，降主動(dòng)脈近段可見內(nèi)膜破口降主動(dòng)脈上段和中段PAU

牛牛文庫文檔分享第17頁/共36頁AD的CT征象真假雙腔內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口主要分支受累情況急癥指征：心包積血胸腔積血…破口

牛牛文庫文檔分享第18頁/共36頁破口內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口破口

牛牛文庫文檔分享第19頁/共36頁

牛牛文庫文檔分享第20頁/共36頁主動(dòng)脈夾層的治療（Therapy）內(nèi)科治療（Medicine）手術(shù)治療（Surgery）腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Endovasculargraft）

牛牛文庫文檔分享第21頁/共36頁主動(dòng)脈夾層治療內(nèi)科保守治療：A型夾層1年生存率52%，B型76%，死亡者中50%發(fā)病后48h內(nèi)，破裂機(jī)會(huì)是腹主動(dòng)脈瘤的2~3倍。A、B型夾層外科手術(shù)死亡率分別為26~40%和32~60%左右。術(shù)后中風(fēng)、截癱率約為15%。介入治療：圍術(shù)期死亡率<1%,截癱3%,極少發(fā)生腦卒中。

牛牛文庫文檔分享第22頁/共36頁內(nèi)科保守治療降壓和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)血壓（BP<120/80mmHg）

CurrentTherapyInVascularSurgery

牛牛文庫文檔分享第23頁/共36頁2004年2007年

牛牛文庫文檔分享第24頁/共36頁介入治療

覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）1991年P(guān)arodi等治療腹主動(dòng)脈瘤1994年Dake等治療胸降主動(dòng)脈瘤1999年Nienaber與Dake治療B型夾層

牛牛文庫文檔分享第25頁/共36頁腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證

Nienaber等提出腔內(nèi)主要適用于：

1.不穩(wěn)定的StanfordB型主動(dòng)脈夾層

2.出現(xiàn)臟器低灌注綜合征

3.破裂或先兆破裂

牛牛文庫文檔分享第26頁/共36頁腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證

國內(nèi)對(duì)腔內(nèi)治療的適應(yīng)證比較放寬，對(duì)穩(wěn)定的StanfordB型主動(dòng)脈夾層更傾向于腔內(nèi)治療。

原因：1.腔內(nèi)修復(fù)病人平均年齡不同（我國50以下歐美70以上）

2.血壓控制不佳！

3.遠(yuǎn)期發(fā)展為動(dòng)脈瘤

牛牛文庫文檔分享第27頁/共36頁不主張行腔內(nèi)治療夾層假腔已完全形成血栓的病變主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫StanfordA型主動(dòng)脈夾層但對(duì)于破口位于降主動(dòng)脈的A型夾層，腔內(nèi)治療可能會(huì)收到滿意的效果。

牛牛文庫文檔分享第28頁/共36頁介入治療手術(shù)過程穿刺左橈動(dòng)脈或左肱動(dòng)脈，送刻度5F豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈造影切開腹股溝小的切口

牛牛文庫文檔分享第29頁/共36頁Talent支架釋放

牛牛文庫文檔分享第30頁/共36頁主動(dòng)脈瘤支架釋放

牛牛文庫文檔分享第31頁/共36頁術(shù)前CT示夾層累及至腎動(dòng)脈開口水平夾層的介入治療

術(shù)前CTA

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