醫療經辦管理服務體系可行性分析完善醫療經辦管理服務體系健全覆蓋縣（市），鄉（鎮、街道，村（社區）的醫療保障服務網絡，實現縣（市）、鄉（鎮、街道）、村（社區）經辦服務網絡全覆蓋。推進醫療保障服務窗口示范點和基層醫療保障服務示范點建設。推進醫保經辦服務標準化，到2025年，實現全州縣級醫保經辦標準化窗口全覆蓋。面向鄉（鎮、街道）和村（社區）兩級，結合人口分布、人口流動、經濟發展水平，分區域因地制宜制定服務評定標準，夯實提升基層醫保經辦服務能力。全民醫療保障發展目標（一）全民醫療保障制度體系健全完善基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助制度進一步健全完善，各項參保政策、籌資政策、待遇政策持續優化，完善醫療保障全州統一規范、運行合理、銜接有效的多層次醫療保障體系。（二）全民醫療保障基金運行安全高效統籌發展和安全取得積極成效，基金監管服務體系、內控制度健全完善，監管法制化、智能化、專業化水平顯著提升，基金財務安全、信息平臺安全和可持續運行更加穩健。（三）全民醫療服務能力顯著提升建成多渠道一體化的醫療保障公共服務體系，普及服務事項移動互聯網辦理，普遍推廣醫保電子憑證，基本實現全州跨地區醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算、一碼通支付。醫療保障管理服務標準化、規范化、數字化、智能化水平顯著提升，全州醫保經辦服務能力大幅提高。（四）協同作用更好發揮醫療保障醫?；饝鹇孕再徺I作用成效更加顯著，藥品集采與醫保支付標準制定、醫療服務價格項目與高值醫用耗材支付管理等醫藥服務協同更為優質高效，醫?？鐓^域協作服務更為便捷，推進基本醫療保障公共服務均等化成效更加突出。全民醫療保障基本原則（一）堅持全面領導全民醫療始終堅持國家對醫療保障工作的領導，發展和完善中國特色醫療保障制度，牢牢把握新發展階段的要求，堅決貫徹落實新發展理念，助力構建新發展格局，為醫療保障制度成熟定型提供根本保證。（二）堅持以人民健康為中心的醫療保障把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，把維護人民生命安全和身體健康放在首位，實施更加系統、更加高效、更高質量的醫療保障，助力健康黔西南建設，維護好廣大人民醫療保障權益。（三）堅持覆蓋全民、公平統一的醫療保障將基本醫療保障依法覆蓋全民，遵循普惠公平、互助共濟、權責匹配原則，堅持推動政策規范統一，提高基本醫療保障公平性。（四）堅持醫療保障基本、更可持續堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇保障范圍和標準，防止保障不足和過度保障，提高基本醫?；鸸矟芰?，防范化解基金運行風險，確保制度可持續、基金可支撐。（五）堅持系統集成、協同高效的醫療保障堅持系統觀念，市場、社會協同發力，強化醫保、醫療、醫藥多主體協商共治，增強改革發展平衡性、協調性、包容性，提高醫保綜合改革效能。（六）堅持精細管理、優質服務全民醫療強化醫藥機構定點管理和醫保機構經辦管理，實施更有效的醫保支付，健全監管體制機制，統籌提升傳統服務方式和線上服務方式，促進醫療保障可持續健康發展，提升群眾獲得感。我國現階段醫療保險存在的問題（一）保險公司對險種的開發力度十分乏力醫療保險供給主要是通過醫療服務的形式實現的，因此，醫療服務的數量和質量對醫療保險供給有著非常重要的影響。醫療單位對醫療保險的患者提供醫療服務是適當而有效的，即醫務醫療人員對病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節省和降低用于醫療服務部分的醫療保險金的開支，從而相應地擴大醫療保險的供給。而目前在我國的醫療市場上，因為醫療服務質量差、醫療資源浪費以及醫德風險等人為因素，造成醫療費用開支失控，以致形成了目前市民醫療保險需求大而保險公司不敢大力開發醫療險種的局面。為了控制醫療費用開支，目前保險公司開辦醫療保險時通常采取定點醫療方式，即被保險人生病后，只能到保險公司指定的醫院就診。而保險公司或是醫院設監督小組，查核各項醫療費用支出是否合理;或是與醫院簽訂合同，實行醫療經費承包超支不補，節余按一定比例自留。應該說，定點醫療在減少醫療過程中的浪費，協調醫療保險各方關系中起到了一定的作用。然而，定點醫療在實施過程中也暴露了不少問題:一是定點醫院數量單一，不方便保戶就醫。二是容易導致醫療服務壟斷。醫療行為具有隱蔽性與復雜性，一種可以有不同費用的治療方案，決定權在醫生，保險公司很難對此進行干預，一旦形成醫療服務壟斷，醫院可能會偏向于采用高費用的診療方案。三是采用醫療經費承包制，固然能減少浪費，但卻容易造成被保險人治療條件的惡化。定點醫療的做法，使醫院可以隨意控制醫療標準，致使保險公司或被保險人的利益可能被侵害。（二）專業人才缺乏，人員少經營醫療保險所面臨的風險是很大的，它的經營和管理活動要求其從業人員在風險管理、條款設計、費率厘訂、準備金提取、業務監督等方面具有一定的專業水平，這就需要一批從事風險分析、風險選擇和風險鑒別的專業人員，但就目前的情況來看，保險公司在這方面的專業人才仍很欠缺。（三）經營時間短，經驗少廣州市的醫療保險是從1986年下半年由原中國保險公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團體承保的附加醫療險，到1995年引進個人營銷體制后，個人購買醫療險的比例才有所增加。但總的來說，醫療險從開辦至今經歷的時間較短，取得的經驗較少。全民醫療保障發展現狀堅持以人民為中心的發展理念，圍繞與全國同步全面建成小康社會的宏偉目標和決勝脫貧攻堅的戰略要求，不斷深化醫療保障制度改革，完善醫療保障管理體制，鞏固和落實各項醫療保障待遇，推進醫療保障管理服務創新，確保各項醫療保障基金安全運行。（一）全民醫療保障制度體系建設取得重大突破十三五期間，在《社會保險法》框架下，結合全州醫療保障工作實際，先后出臺、完善了《黔西南州城鎮職工基本醫療保險實施辦法》《黔西南州城鄉居民基本醫療保險實施辦法》《黔西南州長期護理保險實施意見》等30余份醫療保障政策性文件，進一步完善全民醫保制度。不斷完善大病保險籌資標準和統籌層次，推進實現全州城鄉醫保的州級統籌管理。不斷落實生育保險與職工基本醫療保險合并實施，率先在全省實現城鄉居民基本醫療保險、大病保險等制度整合。建立了全省統一的職工醫保繳費年限政策和職工醫?？傤~控制付費等制度，推進以按病種付費為主的醫保支付方式及總額控制付費的改革，率先在全省實施按日間手術付費方式、按床日付費為輔的多種付費方式相結合等措施。開發建設全州金保工程系統，搭載全省異地就醫平臺，實現了全國、全省異地就醫一站式聯網即時結算管理。建立醫保智能審核監管制度，進一步保障了醫?；鸢踩＃ǘ┽t保扶貧取得重大成果圍繞基本醫療有保障目標任務，將醫保扶貧作為全州醫保工作的重中之重。利用全州統一的醫保信息系統，將全州建檔立卡貧困人口在醫保信息系統中進行統一標識，通過醫保系統對建檔立卡貧困人口信息進行比對，定期梳理建檔立卡貧困人口未參保情況反饋各縣（市、新區），實施建檔立卡貧困人口參保清單制管理，不斷建立完善貧困人口參保對象的精準比對機制，嚴格落實建檔立卡貧困戶對象參保資助政策和各項醫療保障待遇，搭建一站式、一單清結算體系，實現建檔立卡貧困人口動態應保盡保、應資盡資，有效防止了建檔立卡貧困戶因病致貧。（三）全民醫療管理服務體系建設取得重大進展將原人社系統的城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險、生育保險，有關衛健系統的藥品、醫用耗材招標采購職能，有關發改系統的藥品和醫療服務價格管理職能，以及有關民政系統的醫療救助等職能統一由醫療保障行政部門組織和實施。不斷推進醫保經辦體系建設，并完成了全州6縣2市醫保經辦機構的整體劃轉，實現了全州各項醫療保障工作的平穩銜接和有序推進。（四）醫藥供給及體制改革有序推進全民醫療充分發揮醫保基金戰略性購買作用，積極推進醫藥供給及價格機制改革。認真落實國家組織集中采購藥品及國家談判藥品掛網采購工作。開展高值醫用耗材陽光采購，規范醫療機構采購行為。對群眾反映強烈的價格虛高的藥品開展專項整治，積極引導企業降低藥品價格。在我州全面取消公立醫療機構醫用耗材加成，完善藥品供應保障機制，基本醫療保險藥品目錄內藥品能及時招標采購，國家談判重特大疾病藥品及時掛網采購，提高我州參保患者對納入醫保支付藥品的可及性，切實減輕群眾用藥負擔。并有序組織和指導全州范圍內的公立醫療機構登錄貴州省醫藥集中采購平臺交易系統，按照要求填報相關采購等數據和資料，同時印發了《黔西南州醫療保障局關于做好國家組織藥品集中采購預付款撥付工作的通知》文件，確保有關國家組織藥品集中采購和使用試點范圍的工作順利開展。（五）醫療保障基金監管取得顯著成效完善法治保障，建立了醫保基金聯席會議強效制度，出臺了《黔西南州醫療保障局黔西南州財政局關于印發黔西南州欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行實施細則（試行）的通知》等系列開展打擊欺詐騙保的政策措施，積極推進醫保智能監管系統建設。深入開展打擊欺詐騙保專項治理、回頭看和再行動，采取飛行檢查、交叉檢查等措施，同時有序開展警示教育和行業作風建設等措施，已初步形成了全社會高度重視、積極參與的常態化反詐工作機制。（六）醫保公共服務水平顯著提升深入推進放管服改革，優化了醫療保障服務流程；將新申請定點的二級醫療機構考察、評估復審工作下放到縣級經辦實施；按照受審分離原則，將待遇審理、基金征繳、基金財務等辦事窗口再次整合，全面實現一窗通辦；取消轉外就醫零星報銷需提供當地定點醫療機構的證明材料、外傷住院患者受傷、新登記參保人員身份證復印件等證明，實施承諾制管理。以互聯網+醫保平臺為依托，推進網上業務經辦，先后打造了智慧醫保APP、醫保監控和智能審核系統和黔西南州醫保網上辦事大廳等信息系統，實現了線上線下的深度融合，致力掌上辦、網上辦、不跑路服務。并與周邊4省份聯合啟動西南片區跨省門診費用直接結算試點，讓群眾享受便捷的醫保服務。（七）長護醫療保險試點工作穩步推進應對人口老齡化，按照獨立險種，低水平起步，責任共擔等原則，探索建立長期護理保險制度，實現共享發展改革成果。堅持先職工、后居民有序推進原則；在保障范圍上，堅持先重點保障重度失能人員，后逐漸延伸至其他不同程度失能群體的緩步慢走的基本原則；在護理方式上，堅持鼓勵居家和社區護理服務、先居家后機構照護的基本原則。積極引入社會力量參與經辦服務，規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。（八）醫療保障信息化建設成效顯著統一醫療保障業務標準和技術標準，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實現全國醫療保障信息互聯互通。違規數據云抓取，規范診療行為。將醫保政策知識、臨床醫學知識等錄入醫保監控和智能審核系統，同步添加藥品目錄、診療項目、醫療耗材、病種目錄，基本形成一套完整的醫療知識庫管理體系。通過醫院上傳的電子病歷，結合34類規則和知識庫相關內容抓取醫療機構疑似違規數據，有效規范醫院診療行為。醫療費用云控制，規范醫保使用。對定點藥店進、銷、存全環節實行線上監管，實時監控定點藥店醫保結算數據，有效防止參保人使用醫保個人賬戶購買保健品、化妝品等非藥品行為。醫保撥付云審核，減輕機構壓力。依托醫保監控智能和審核系統，推進醫保基金預結算制度改革，實行按月預付、按季結算支付方式，有效減輕定點醫療機構墊付資金壓力。實施OCR智能審核，破解醫保手工報銷難題。運用現代科技信息手段，實施單據掃描錄入、智能識別審核、自動項目比對三大主體功能，實現了數據錄入由人工操作向電腦掃描、目錄比對由人工比對向系統比對、單據審核由人工識別向智能識別的三轉變。實現3萬元以下小筆費用審核周期由原15個工作日縮短到7個工作日；3萬元以上大筆費用審核周期縮短至10個工作日，切實提高群眾獲得感。我國醫療保險制度的基本特征（一）醫療資源配置的非市場性現代企業對于緊缺資源的配置主要表現為計劃方式、市場方式和介于兩者之間的計劃與市場結合的方式。醫療保險制度作為一項基本的社會經濟制度，它是時代發展的產物，反映一定歷史階段的社會關系和生產力發展水平，與一定時期社會、經濟發展政策取向緊密相聯。我國醫療保險制度產生于新民主主義時期，并在以計劃經濟為特征的社會主義時期獲得了迅速發展，突出反映了醫療經濟的公有制性質。國家運用計劃手段對醫療資源進行高度集中管理，以單一的行政手段對醫療資源的生產、交換、分配、消費等各個環節實行統一計劃，醫療經濟所有權、經營權、使用權整體合一，對醫療衛生資源的分配和消費行為負責，實際上誰都可以不負責，醫療衛生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫療衛生體制，而且導致了非理性醫療消費，造成了醫療分配領域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。（二）同一制度的平均主義與不同制度的差異性我國醫療保險具有獨特的板塊結構，這種板塊結構表現為全民保健、公費醫療、勞保醫療、合作醫療。除全民保健具有普遍外，公費醫療覆蓋機關、事業單位，勞保醫療覆蓋城鎮職工及其家屬、子女，合作醫療覆蓋農村居民。醫療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫療制度、勞保醫療制度和農村合作醫療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現不少問題:其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優化配置和人才的合理流動；其二，就醫療保險分制度而言，平均主義非常嚴重，浪費驚人；其三，各醫療保險分制度之間，由于按職業或身份享受待遇，保健程度迥然不同。（三）醫療保險二元結構醫療保險制度按各分制度特點確定不同的資金來源渠道。公費醫療全部由國家財政包下來，職工就醫，除掛號費外，所有費用均由財政負擔，個人不需支付費用。勞保醫療由企業提取，在福利費用中開支，由企業自行管理，實際上是企業保險。農村合作醫療費用，由集體與個人共同負責，局限性很大。正是由于這種醫療保險資金管理辦法，使我國醫療保險制度大致分為城鎮職工醫療保險和農村居民合作醫療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經濟結構相一致的，體現了我國城鄉社會結構的特點和經濟發展水平。改革醫療保障制度具有重大的意義（一）均衡單位的負擔職工生病，特別是生大病后可進入社會醫療統籌，發揮了社會共濟的優越性，均衡了單位的負擔，小單位、危困企業這種作用就更為明顯。同時可強化企業自身經濟職能．逐步改變單位、企業辦社會的現狀，使不能預見的醫療費用變為可以預知的相對固定的支出，減輕用人單位因突發病人而背上的經濟包袱，企業可輕裝上陣參與市場競爭。（二）建立對定點醫院和個人的制約機制新制度應對定點醫院資格的確定、定點醫院的選定、醫療基金的使用和日常醫療的管理都要制訂相應的規定把經濟利益同定點醫院醫療服務質量、醫藥費用的開支是否控制在一定的限額內結合起來，宏觀上實行總量控制，微觀運行中也有自我約束措施和監督機構，從根本上扭轉了醫院為了經濟效益而開大處方、大檢查、亂收費等弊端，真正做到按病施治有利于醫療服務質量的提高，有利于減少不必要的浪費對個人來說，看病醫療費先從每個人個人帳戶中支付，個人醫療帳戶的結余可結轉、繼承，用自己的錢看自己的病，充分調動患者自我約束和自我選擇醫療消費的意識，最大限度地減少了浪費和漏洞。（三）建立穩定的醫療費用籌措機制現行的公費和勞保醫療制度．一是要根據地方財力的情況，二是要根據企業本身的經濟效益情況來確定醫療費用。財政好的地方，醫療費用相對多一些，財力差的地方，醫療經費難以保障。企業更是如此。醫療費用的籌措沒有一個穩定的醫療費用的來源。新的醫療社會保險制度涵蓋面廣．要逐步覆蓋城鎮所有勞動者建立了合理的醫療經費籌措機制和穩定的費用來源。一個單位、一個職工生病可在全市范圍內調劑互濟性強．能保障職工對基本醫療的需要有利于社會安定。（四）體現公平與效率相結合和適當照顧年老者的分配原則職工享受的基本醫療保障的待遇與個人對社會的貢獻是相適應的，個人貢獻大、工資高個人醫療帳戶基金積累就越多，醫療保障水平也就越高。年輕生病少個人醫療帳戶基金相對少一點．這與他們對社會的貢獻是基本上相適應的。年老職工個人醫療帳戶基金相對多一些，與其多年為社會提供的勞動也是相應的。離退休職工個人醫療帳戶資金用完后可直接進入社會統籌且個人負擔比例相應低一些，符合他們的生理年齡對醫療的要求．尊重他們為社會多年提供的勞動。老紅軍等全免人員醫療費用全部由社會統籌醫療基金支付，體現了社會對他們特殊貢獻的肯定和應有的尊重。我國醫療保險的發展趨勢（一）商業醫療保險的重要性日益顯露隨著科技、醫療、經濟、人文等方面的變遷，造成了現代人工作緊張，隨之相伴的是生活無規律、消耗過度、運動量不足，許多文明病于是乘虛而入，且治愈難度越來越大。新近出版的《國際保健》雜志發表了有關部門對全球健康及醫療狀況的評級，日本在最健康國家和地區中排名第5位，中國臺灣列第14位，我國大陸列第20位。報告還表明，東南亞國家的醫療健康問題備受關注，醫療方面的開支將大幅度增加。我國1992年人均住院費用才737。9元，到1996年已達2189。60元，年均增長31。25%。廣州市在1994-1996年的居民消費價格指數中，醫療費分別占在職職工工資總額的14。19%、16。18%和19。60%，1997年1-9月份比上年同期增長43。2%。都市生活的繁忙、醫療服務費用的昂貴、福利制度的薄弱和社會保險體系的局限，都需要有商業醫療保險來作為社會醫保險的補充，以彌補社會醫療保險保障的給付不足，擴大保險金額和社會醫療保險的保障范圍，滿足國家規定的基本醫療保險之外的醫療需求。所以說，醫療保障社會化是社會發展的必然趨勢，商業醫療保險將會在社會各階層日漸得到重視。（二）商業醫療保險前景廣闊。社會公費醫療和勞保醫療制度改革采取的主要措施是增加個人負擔比例，以期節約開支。如廣州市原有的公費醫療辦法規定，全年自負額超過500元時，可報銷全部門診和住院費用，而本