急性卒中治療的獲益獲益病人%每治療100個病人能避免死亡/嚴重殘疾發生的人數卒中單元100%5rt-PA溶栓(0-3h)10%缺血性卒中12阿司匹林(0-48hr)65%缺血性卒中1當前1頁，總共48頁。超早期靜脈應用rtPA的現狀及對策指南與實踐的差距/溶栓不規范3h/短/獲益人群極少/溶栓率極低(1-2%)人為時間窗/不符合個體化病理生理狀態溶栓再通率低（33-50%）當前2頁，總共48頁。溶栓不規范規范培訓安全監測當前3頁，總共48頁。溶栓率極低(1-2%)促進公眾教育院前快速合理轉運院內綠色通道當前4頁，總共48頁。人為時間窗影像學指導擴大時間窗當前5頁，總共48頁。溶栓再通率低（33-50%）IA溶栓IA+IV聯合溶栓超聲+IV聯合溶栓血管內機械取栓亞低溫聯合溶栓N保護劑聯合溶栓新型溶栓劑的研制當前6頁，總共48頁。科學的流程是節省時間的保證當前7頁，總共48頁。確定為腦卒中病人確定發病時間生命體征評估

OCSP分型

維持生命體征穩定

確定時間窗緊急頭顱CTTCDTACI/PACI/POCI血化驗、建立靜脈通道腦出血蛛網膜下腔出血LACI溶栓治療對癥治療脫水降顱壓手術治療腦卒中急診流程

卒中監護病房當前8頁，總共48頁。急診腦卒中檢查項目排除低血糖抽血（血常規＋血型、凝血功能、生化）ECG頭顱CT檢查（盡快拿到CT片，不必等報告）TCD當前9頁，總共48頁。早期CT征象HMCASDotsign豆狀核模糊征島帶征皮髓交界模糊征早期淡低密度區 占位效應：外側裂池變窄腦溝變淺消失腦室變形中線移位當前10頁，總共48頁。3小時CT48小時CT當前11頁，總共48頁。3小時CT3天CT當前12頁，總共48頁。MCA主干血栓信號當前13頁，總共48頁。當前14頁，總共48頁。適應癥發病6小時內，最好3小時內，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內動脈系統（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態患者或家屬簽字同意者當前15頁，總共48頁。絕對禁忌癥活動性出血出血性素質及出血性疾病腦出血、蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤凝血功能異常急性創傷（骨折等）懷孕/哺乳期婦女當前16頁，總共48頁。

相對禁忌癥（一）年齡大于80歲近3個月卒中病史或嚴重頭部創傷既往有顱內出血病史近3周胃腸或泌尿生殖系出血近3個月心梗、細菌性心內膜炎、心包炎既往2周內重大手術既往1周在無法加壓的部位施行血管穿刺術（鎖骨下或頸靜脈）血糖<2.7mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎當前17頁，總共48頁。相對禁忌癥（二）敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網膜炎及嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤正在應用抗凝劑，INR>1.53.若在既往48小時內接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍4.未控制的高血壓，收縮壓>185mmHg和/或舒張壓>110mmHg5.并發癲癇發作6.月經期婦女7.血小板<100,000/cmm當前18頁，總共48頁。相對禁忌癥（三）超過時間窗或發病時間不明NIHSS>25頭顱CT顯示早期腦梗死征象超過1/3MCA供血區當前19頁，總共48頁。rt-PA（3小時內）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：10％劑量緩慢iv.，持續1min以上其余90％iv.drip，持續1h以上記錄輸注開始及結束時間輸注結束后以0.9%生理鹽水沖管

當前20頁，總共48頁。rt-PA作用的持續時間半衰期極短溶解纖維蛋白原4hr溶解<40%24hr溶解>80%癥狀性顱內動脈出血通常發生在最初4h內在溶栓36小時后，繼發溶栓出血可能性極低當前21頁，總共48頁。UK（6小時內）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內滴完當前22頁，總共48頁。出現下列情況，停止輸注:

過敏反應,顯著的低血壓/舌源性腫脹神經功能惡化：?意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）?病情加重（NIHSS增加>4）↑BP>185/110mmHg持續存在或伴隨神經功能惡化嚴重的全身出血胃腸道或腹腔內出血當前23頁，總共48頁。一般處理24h內絕對臥床用藥后24h內不使用抗血小板劑或抗凝藥24h內盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺24h內避免插胃管用藥30min內盡量避免插尿管及時控制血壓在180/105mmHg以下纖維蛋白原<0.7g/L，補充血漿發現出血及時處理當前24頁，總共48頁。

病人的監護測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神經功能評分q1h×6h，其后q3h×72h當前25頁，總共48頁。溶栓后觀察項目生命體征NIHSS如果病情出現惡化后及時復查CT，否則在24h復查CT出血征象凝血功能監測遠期：NIHSSBImRS復發當前26頁，總共48頁。溶栓后病情加重-可能的病因：顱內出血-出血轉化或遠隔部位出血腦梗塞復發原發卒中進展癲癇發作低血壓敗血癥/感染中毒性休克低血糖腦水腫當前27頁，總共48頁。

HTCT分型

CT分型：HT分為2類4個亞型：出血性梗塞（hemorrhagicinfarction,HI）與腦實質出血（parenchymalhematoma,PH）①HI1：圍繞梗塞灶邊沿的小出血點②HI2：在梗塞灶內出血點融合但沒有占位效應③PH1：血腫體積≤30%的梗塞灶，僅有輕度的占位效應④PH2：致密血腫體積＞30%的梗塞區，且有顯著的占位效應，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性損傷。CT片上有多于一處的出血灶，要歸為HI2或PH2當前28頁，總共48頁。HI1：圍繞梗塞灶邊沿的小出血點當前29頁，總共48頁。HI2：在梗塞灶內出血點融合但沒有占位效應當前30頁，總共48頁。PH1：血腫體積≤30%的梗塞灶，僅有輕度的占位效應當前31頁，總共48頁。PH2：致密血腫體積＞30%的梗塞區，且有顯著的占位效應，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性損傷。當前32頁，總共48頁。PH型顱內出血占rtPA治療組的6.4%安慰劑組僅為1.1%當前33頁，總共48頁。出血的處理原則靜脈/動脈穿刺點-壓迫止血↑BP–顱內出血↓BP,伴休克–胃腸道/腹腔內出血輸血，凝血功能檢查癥狀性ICH-可輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘）或冷沉淀物；1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小時以上的制備）。-請神經外科或血液科會診-CT隨診-神經外科手術必須在凝血障礙糾正后進行，否則按原發性ICH處置當前34頁，總共48頁。思考…

溶栓前好轉的患者不溶栓？rtPA使用時間窗延長至4.5小時？溶栓后一度好轉，24小時內再次加重的患者如何處理？溶栓前基線水平口服阿司匹林或華法林的患者溶栓是否影響出血并發癥或預后進展性卒中頻繁TIA的處理？當前35頁，總共48頁。Thankyou當前36頁，總共48頁。血管內治療可能優于靜脈溶栓的血管閉塞病變:

頸部ICA閉塞伴顱內ICA或MCA栓塞顱內ICA閉塞MCA近起始部主干閉塞基底動脈閉塞雙側椎動脈閉塞椎動脈顱外段閉塞伴顱內動脈內栓塞當前37頁，總共48頁。●

完全前循環梗塞（TACI）：

完全大腦中動脈綜合征的表現大腦較高級神經活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）同向偏盲對側偏身的運動和/或感覺障礙多為MCA近段主干，少數頸內動脈虹吸段→大片梗塞當前38頁，總共48頁。TACI當前39頁，總共48頁。3小時CT3天CT當前40頁，總共48頁。3小時CT48小時CT當前41頁，總共48頁。部分前循環梗塞（PACI）有以上三聯征兩個，或只有高級活動障礙或感覺運動缺損，較TACI局限受累血管：①MCA近段主干，皮質側支循環良好②MCA遠段主干、各級分支，或ACA及起分支當前42頁，總共48頁。PACI-皮層梗塞當前43頁，總共48