第三節(jié)言語和吞咽功效障礙評定言語和吞咽功能障礙評定專家講座第1頁（一）概述⒈言語與語言定義：⑴語言(language)是人和其它動物區(qū)分主要特征之一，是人類特有能力，其表現(xiàn)形式包含口語、書面語和姿勢語（如手勢、表情及手語）。⑵言語(speech)是語言主要內容，是人類利用語言過程，是用聲音進行口語交流，即人類說話能力。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第2頁⒉言語障礙定義及分類⑴定義：組成言語各個步驟，如聽、說、讀、寫四個部分受損或發(fā)生功效障礙時稱為言語障礙，屬語言障礙（包含言語障礙、書面語和手勢語等交流能力缺點）。

言語和吞咽功能障礙評定專家講座第3頁流行病學特征我國腦卒中發(fā)病率穩(wěn)居第二，一項小區(qū)人群調查顯示發(fā)病率高達128.5/10萬。腦卒中后言語障礙發(fā)生率達43％，1/3以上腦卒中患者存在言語功效障礙，需要接收不一樣程度言語治療。主動采取有效康復辦法進行言語障礙康復治療就顯得尤為主要。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第4頁四大言語中樞腦內分布言語和吞咽功能障礙評定專家講座第5頁言語障礙聽了解障礙：語音區(qū)分障礙、語義了解障礙口語表示障礙：發(fā)音障礙、說話費勁、錯語、雜亂語、找詞和命名困難、刻板語言、模仿語言、語法障礙、復述困難、言語連續(xù)現(xiàn)象閱讀障礙：形、音、義失讀書寫障礙：書寫不能、構字障礙、鏡像文字、書寫過多、惰性書寫、象形書寫、錯誤語法言語和吞咽功能障礙評定專家講座第6頁⑵分類①失語癥（aphasia）：是因腦損傷引發(fā)、非癡呆、聾或發(fā)音器官功效障礙所致、與智力損傷不成百分比了解和利用言語符號能力損傷。

②構音障礙（dysarthrias）：是因為中樞或周圍神經(jīng)或二者同時損傷而引發(fā)言語肌肉本身或(和)中樞對言語肌肉控制紊亂而引發(fā)一組發(fā)音障礙。言語肌本身有缺點，③言語失用（apraxiaofspeech，AOS）：是因為腦損傷而引發(fā)、在隨意發(fā)音時言語肌肉位置安排和運動次序方面紊亂而造成發(fā)音障礙，言語肌多正常，表現(xiàn)為咳嗽、咀嚼、吞咽等反射無異常。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第7頁④言語錯亂（languageofconfusion）：是因為腦損傷引發(fā)、以失定向、記憶缺點、思維損傷、言語混亂但句法正常為特征言語損傷。失定向主要對時間、地點、人物定向能力喪失。⑤廣泛智力損傷性言語：是伴發(fā)于癡呆全部言語型式效率降低。言語損傷程度與智力損傷成正比。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第8頁⒊言語功效評定目標⑴了解有沒有言語功效障礙，判斷其性質、類型、程度及可能原因。⑵確定是否需要給予言語治療以及采取何種有效方法。⑶治療前后評定以了解治療效果。⑷預測言語障礙恢復可能性。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第9頁（二）失語癥評定⒈失語癥狀⑴言語流暢度和韻律障礙

流暢度(fluency)以每分鐘說出多少個詞來表示。中國人正常應每分鐘能說出100個漢字。每分鐘說出詞在100個以上稱為流暢型口語；每分鐘說出詞在50個以下稱為非流暢型口語。韻律，是言語時聲音輕、重、快、慢、高、低和頓挫改變。表現(xiàn)為單音調而無上述改變者稱為韻律障礙。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第10頁（二）失語癥評定⒈失語癥狀⑵找詞錯誤找詞錯誤(wordfindingerror)是言語時找犯錯誤詞來代替正常應說詞。有幾個類型。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第11頁①錯語：錯語(paraphasias)又稱取代(substitution)，有下面幾個。a.音素錯語(phonemicparaphasias)：又稱語音錯語(phoneticparaphasias)，如將“床”說成“黃”；將“鼠”說成“樹”等。b.語義錯語(semanticorverbalparaphasias)：如將“袖子”說成“被子”；又如身為女性，將“我丈夫”說成“我妻子”等。c.新詞癥或新語(neologism)：如說出字典上找不到詞等。②贅語或迂回說法贅語(cucumlocation)多在命名時出現(xiàn)，如讓患者命名筆，他說不出正確筆字而采取“是用來寫字”，或說出一串其它無意義詞。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第12頁⑶復述困難復述(repetition)困難是檢驗者說出詞或句讓患者重復說時，他說不出所需詞或句。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第13頁⑷命名不能(anomiaordysnomia)是患者不能正確說出物體名稱，又分三種。①語義性命名不能：語義性命名不能(semanticanomia)是對患者來說，名稱不再代表物體，完全失去了解名詞符號意義。②表示性命名不能：表示性命名不能(wordproductionanomia)是患者知道名稱，但不能正確說出，經(jīng)語音提醒即可說出。如命名鉛筆，患者找不到適當詞，但一經(jīng)提醒“鉛”字，他即能正確稱之為鉛筆。③選字性命名不能：選字性命名不能(wordselectionanomia)是患者僅忘了名稱，但仍能記住其功效，所以讓他命名鉛筆時，用“用來寫字”代替等。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第14頁⑸造句困難造句困難(problemwithsentenceproduction)分下述幾個情況。①語法缺失：語法缺失(agrammatism)是患者說出話為詞堆砌而無文法結構。缺乏主語、謂語或賓語，亦缺乏形容詞、副詞和介詞。形成一個電報式言語。②奇特或雜亂語：奇特語(jargon)是長、流利、夾有錯語，幾乎全無意義雜亂奇特言語。奇特語分兩種。a.語義奇特語(semanticjargon)：所含以錯語為多。b.新詞性奇特語(neologisticjargon)：所含以新詞為多。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第15頁⑹言語行為異常①刻板言語刻板言語(stereotypicutterance)是只能說幾個固定詞或短語。②連續(xù)癥連續(xù)癥(perseveration)是在正確反應后，當刺激已改變時仍以原來反應往返答。如命名茶杯，當把茶杯換成煙碟后問患者，他仍答茶杯!把煙碟換為筷子后，他仍答茶杯。③模仿言語模仿言語(echolalia)是一個不自主地復述他人話癥狀。如檢驗者問“你叫什么名字”，回答也是“你叫什么名字”。④完成現(xiàn)象完成現(xiàn)象(completionphenomenon)是患者對于系列詞、熟悉詩歌即使不能自動發(fā)起敘述，但若他人說出前面部分，他即可接著完成其余部分。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第16頁⑺失寫與失讀失寫(agraphia)是不能謄錄或書寫。失讀（alexia）為對書面言語—文字了解能力喪失或受損。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第17頁⑻基礎過程障礙和伴隨障礙①認知障礙：認知包含感覺、知覺、記憶、思維、注意。②失認癥（agnosia）：是因為大腦功效損傷而引發(fā)、非因感覺功效缺點、智力衰退、意識不清、言語困難、以往不熟悉等原因而引發(fā)面對某事物不能以對應感官感受而加以識別癥狀。③失用癥（apraxia）：是在運動力量、感覺、反射和協(xié)調正常情況下不能完成一些熟悉有目標運動癥狀。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第18頁4.失語癥分類

運動性失語（BrocaAphasia,BA）感覺性失語（WernickAphasia,WA）傳導性失語（ConductionAphasia,CA）經(jīng)皮質運動性失語（TranscorticalMotorAphasia,TMA）經(jīng)皮質感覺性失語（TranscorticalSensoryAphasia,TSA）經(jīng)皮質混合性失語（MixedTranscorticalAphasia,MTA）完全性失語(GlobalAphasia,GA)

命名性失語（AnomicAphasia,AA）皮層下失語（SubcorticalAphasiasyndrom）純詞聾（PureWorddeafness）純詞啞（PureWordUmbness）失讀癥（Alexia）失寫癥（Agraphia）｝外側裂周失語綜合癥｝分水嶺區(qū)失語綜合癥19言語和吞咽功能障礙評定專家講座第19頁Broca失語MR成像Wernick失語MR成像204.失語癥分類言語和吞咽功能障礙評定專家講座第20頁皮層下失語：1.基底節(jié)性失語：內囊、豆壯核、紋壯體病變2.丘腦性失語皮層下失語CT成像214.失語癥分類言語和吞咽功能障礙評定專家講座第21頁失語癥類型病灶部位流利性聽了解復述命名閱讀書寫朗誦了解Broca失語左額下回后部非流利型+~++++++++++++~+++++Wernicke失語左顳上回后部流利型++++++++++++++++++傳導性失語左弓狀束及緣上回流利型+++~++++++++++完全性失語左額顳頂葉病灶非流利型++++++++++++++++++經(jīng)皮質運動性失語左Broca區(qū)前上部非流利或中間型+-~+++-~++++經(jīng)皮質感覺性失語左顳頂分水嶺區(qū)流利型++++++~+++~++++~+++經(jīng)皮質混合性失語左顳頂分水嶺區(qū)病灶非流利型++++++++++++++++命名性失語左額頂枕結合區(qū)流利型++++~+++-~+-~++皮質下失語丘腦或基底節(jié)內囊中間型+~+++++++++各型失語癥特點22言語和吞咽功能障礙評定專家講座第22頁⒉失語癥分類、病灶及特點⑴Broca失語①Broca失語(Brocaaphasia，BA)是PaulBroca首先描述，故名，又稱運動性失語、表示性失語；此型失語占失語總數(shù)8.4％。②病灶：Broca失語病灶在優(yōu)勢半球額下回后部相當于Brodmann44區(qū)，即現(xiàn)今Broca區(qū)。③特點聽了解：相對好，但對復雜句、被動句了解有困難，執(zhí)行指令也有困難談話：非流暢型口語，電報式言語閱讀了解：相對好朗誦：不正常，但比談話稍好書寫：不正常復述：不正常，但比談話稍好命名：不正常，類似表示性命名不能言語和吞咽功能障礙評定專家講座第23頁⑵Wernicke失語①Wernicke失語(Wernickeaphasia，WA)由CarlWernicke首先描述，故名。此型失語占總失語數(shù)7．2％。②病灶：病灶在優(yōu)勢半球顳上回后部Wernicke區(qū)。③特點聽了解：嚴重缺點談話：流暢型口語，含大量錯語、贅語、空話閱讀了解：不正常朗誦：不正常書寫：不正常復述：嚴重缺點命名：不正常、含大量錯語、屬語義性命名不能言語和吞咽功能障礙評定專家講座第24頁⑶傳導性失語①傳導性失語(conductionaphasia，CA)是1874年由Wernicke從理論上推測出，1885年由Lichteim首先證實一個失語。占總失語數(shù)5％～13％不等。②病灶：優(yōu)勢側顳葉峽部、島葉皮質下弓狀束和聯(lián)絡纖維③特點聽了解：輕度缺點，對復雜句了解困難談話：流暢型口語，語音錯誤多閱讀了解：輕度缺點朗誦：不正常，語音錯誤多書寫：不正常復述：有缺點，有語音錯語命名：有缺點，用錯語回答言語和吞咽功能障礙評定專家講座第25頁⑷命名性失語①命名性失語(anomiaaphasia，AA)又稱健忘性失語，約占全部失語3％。只有發(fā)病后馬上出現(xiàn)以命名不能為主失語才能列為命名性失語。②病灶：病灶在優(yōu)勢側顳枕頂葉結合區(qū)。③特點聽了解：正常或輕度缺點談話：流暢型口語，空話多閱讀了解：正常或有缺點朗誦：正常或有缺點書寫：正常或有缺點復述：正常或有缺點命名：不正常言語和吞咽功能障礙評定專家講座第26頁⑸經(jīng)皮質運動性失語①經(jīng)皮質運動性失語(transcorticalmotoraphasia，TCM)約占全部失語10％。②病灶：主要在優(yōu)勢半球額葉內側面運動輔助區(qū)或額葉彌散性損害。③特點聽了解：相對好談話：非流暢型口語或中間型口語閱讀了解：有缺點朗誦：有缺點書寫：常有嚴重缺點復述：正常命名：有缺點言語和吞咽功能障礙評定專家講座第27頁⑹經(jīng)皮質感覺性失語①經(jīng)皮質感覺性失語（transcorticalsensoryaphasia，TCS）約占全部失語9％。②病灶：在優(yōu)勢側顳頂分水嶺區(qū)。③特點聽了解：嚴重缺點談話：流暢型口語，錯語多、有模仿言語閱讀了解：有缺點朗誦：有缺點書寫：有缺點復述：正常命名：有缺點言語和吞咽功能障礙評定專家講座第28頁⑺完全性失語①完全性失語(globalaphasia，GA)較多，約占全部失語17％。②病灶：頸內動脈或大腦中動脈分布區(qū)③特點聽了解：嚴重缺點談話：嚴重缺點、刻板言語閱讀了解：嚴重缺點朗誦：嚴重缺點書寫：嚴重缺點復述：嚴重缺點命名：嚴重缺點言語和吞咽功能障礙評定專家講座第29頁常見失語癥類型判別診療自發(fā)語言聽了解復述類型病灶非流暢（0-4）差（0-3.9）差（0-4.9）完全性失語外側裂周圍好（5-10）經(jīng)皮質混合型失語分水嶺區(qū)好（4-10）差（0-7.9）Broca失語額下回后部好（8-10）經(jīng)皮質運動性失語額葉背外側流暢（5-10）差（0-6.9）差（0-7.9）Wernicke失語顳上回后部好（8-10）經(jīng)皮質感覺性失語角回下部好（7-10）差（0-6.9）傳導性失語弓狀束好（7-10）命名性失語額前回、角回言語和吞咽功能障礙評定專家講座第30頁⒊失語評定方法(1)波士頓失語檢驗法(Bostondiagnosticaphasiaexamination，BDAE)：初版發(fā)表于1972年。這是一個著名國際通用檢驗，許多國家都據(jù)此修改應用或作為藍本制訂本國診療試驗，不足之處是需時間長(2-3h)和評分不統(tǒng)一。

言語和吞咽功能障礙評定專家講座第31頁⒊失語評定方法(2)西方失語癥成套檢驗法(thewesternaphasiabattery，WAB)：依據(jù)BDAE修改縮短制訂，保留了BDAE優(yōu)點，用特殊評分法降低了主觀性，且將檢驗簡化于1h內完成，且可按需要評出失語商(AQ)、皮質商(CQ)、操作商(PQ)而日益受到歡迎。

言語和吞咽功能障礙評定專家講座第32頁⒊失語評定方法(3)標識測驗(thetokentest)：是失語癥篩選性測驗。測驗方法是向受試者出示一系列難度漸增指令，要求按指令擺弄一些不一樣幾何形狀塑料塊。標識測驗對判別失語癥與非失語癥可靠率達80％。

言語和吞咽功能障礙評定專家講座第33頁⒊失語評定方法(4)日本失語癥檢驗法(standardlanguagetestofaphasia，SLTA)：內容包含聽、說、讀、寫、計算五個大項目。其優(yōu)點是在圖冊檢驗設計上以多圖選一形式，防止了患者對檢驗內容熟悉，使檢驗愈加客觀。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第34頁⒊失語評定方法(5)漢語失語檢驗法：參考了上述兩個檢驗方法并結合漢語特點和臨床經(jīng)驗而編制，本法對不一樣性別、年紀、利手小學以上文化水平正常成年人均能順利經(jīng)過，內容包含6個方面。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第35頁(5)漢語失語檢驗法：口語表示

1)自發(fā)談話，包含回答下列問題、敘述和系列語言；

2)復述，包含慣用詞和不慣用詞，詳細和抽象詞，短句，長句，超長復合句和無意義詞組；

3)命名，包含指物(或者身體部分或畫)、命名、列名、顏色命名和反應命名。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第36頁聽了解

1)是否題，開始對熟悉事以簡單陳說句提問，然后，以包含語法詞句提問。被檢驗者只需要回答是(或者對)與不是(或者不對)來表示；

2)聽識別，聽名稱后從一組物、畫或者身體部位選出正確者；

3)執(zhí)行口頭指令，從簡單指令到多步驟和有語法詞指令，被檢驗者聽到后執(zhí)行。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第37頁閱讀

1)視讀，為視感知朗誦，朗誦10個字；

2)聽字識別，從一組形似、音似、意似字中選出聽到字；

3)朗誦詞并配畫，先朗誦所表示詞，不論朗誦是否正確均要求按字配畫(文字了解)；4)朗誦指令并執(zhí)行，先朗誦字卡上命令，不論朗誦是否正確均要求按命令執(zhí)行；5)選詞填空，對留有空檔句朗誦或默讀后，從備選詞中選出正確者填空，使全句完整。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第38頁書寫1)寫姓名和地址，謄錄出示句子，寫1～21系列數(shù)；2)聽寫，包含偏旁、數(shù)、字、詞和句；3)看圖寫出物品、顏色、動作名稱；4)寫短文。按完成質量評為0～5分。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第39頁

其它神經(jīng)心理學檢驗1)意識，如注意力(數(shù)字距)、定向力(時間、地點、人物)及近記憶力(回想無關詞組)；2)視空間，如臨摹和擺方塊；3)利用能力，如口頰、上肢和復雜動作等；4)計算，如加、減、乘、除和四則運算。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第40頁利手提問12種動作要求最少回答10種，確定右利和非右利。(6)雙語和多語失語檢驗：雙語是指能夠熟練地利用兩種語言，如普通話和地方話，漢語和英語等；國內當前已經(jīng)有普通話—英語雙語檢測法和粵語英語雙語檢測法(7)失語癥嚴重程度評定：采取波士頓診療性失語檢驗法中失語癥嚴重程度分級來評定

言語和吞咽功能障礙評定專家講座第41頁0級：無有意義言語或聽覺了解能力。1級：言語交流中有不連續(xù)言語表示，但大部分需要聽者去推測、問詢和猜測；可交流信息范圍有限，聽者在言語交流中感到困難。2級：在聽者幫助下，可能進行熟悉話題交談。但對陌生話題經(jīng)常不能表示出自己思想，使患者與檢驗者都感到進行言語交流有困難。3級：在僅需少許幫助下或無幫助下，患者能夠討論幾乎全部日常問題。但因為言語和(或)了解能力減弱，使一些談話出現(xiàn)困難或不大可能。4級：言語流利，但可觀察到有了解障礙，但思想和言語表示尚無顯著限制。5級：有極少可分辨得出言語障礙，患者主觀上可能感到有點兒困難，但聽者不一定能顯著覺察到。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第42頁失語癥篩查與評定言語和吞咽功能障礙評定專家講座第43頁4．失寫癥(1)完全不能書寫：患者連自己名字、數(shù)字和謄錄都不能完成，多見于完全性失語和混合性失語患者。(2)字詞失寫構字障礙：主要表現(xiàn)為書寫字或詞偏旁部首缺失、代替、筆畫遺漏和添加等以及自己造宇使人不能認識。另外一個字詞錯寫是用近形字，近音字或者近義字代替，甚至有時用無關字和詞代替。(3)語句失寫：患者能夠正確地寫出單字或詞，但在組詞造句和寫短文時出現(xiàn)大量錯誤，不符合漢語語法結構、標點符號，伴有字詞失寫。(4)象形書寫：以圖畫代替寫不出字。(5)鏡像書寫：患者寫出漢字如同從鏡子里看到字，常見于右利手左半球損傷引發(fā)右側偏癱患者。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第44頁書寫障礙書寫不能：完全性書寫障礙，無字形構字障礙：筆畫缺漏或添加惰性書寫：與連續(xù)性言語相同，寫出一字詞后，仍不停重復前面所寫字象形寫字：以畫圖代替寫字45言語和吞咽功能障礙評定專家講座第45頁46言語和吞咽功能障礙評定專家講座第46頁書寫障礙寫字過多：加入許多無關字詞錯語書寫：不正確字詞代替，見于錯語語法異常：與口語語法異常相同鏡象書寫（mirrorwriting）是一個特殊書寫障礙寫出來字如鏡中所見47言語和吞咽功能障礙評定專家講座第47頁（三）構音障礙評定⒈構音障礙病因：病因常見于腦血管意外、顱腦損傷、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮性側索硬化、重癥肌無力、小腦損傷、帕金森病、多發(fā)性硬化癥等。構音障礙能夠單獨發(fā)生，也會與其它語言障礙同時存在。⒉構音障礙類型⑴運動性構音障礙①痙攣性構音障礙（中樞性運動障礙）a.病因：腦血管病、假性球麻痹、腦癱、腦外傷、腦腫瘤、多發(fā)行性硬化。b.運動障礙性質：自主運動出現(xiàn)異常模式，伴有其它異常運動，肌張力增強，反射亢進，無肌萎縮或廢用性萎縮，病理反射陽性。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第48頁c.言語癥狀：發(fā)音增強及說話費勁，音拖長，不自然中止，音量、音調急劇改變，粗糙音，費勁音，元音、輔音歪曲，鼻音過重。②弛緩性構音障礙（周圍性運動障礙）a.病因：腦神經(jīng)麻痹、球麻痹、肌肉本身障礙、進行性肌營養(yǎng)不良、外傷、感染、循環(huán)障礙、代謝和變性性疾病。b.運動障礙性質：肌肉運動障礙，肌力低下、肌張力降低，腱反射降低、肌萎縮。c.言語癥狀：部分構音器官障礙表現(xiàn)，不宜停頓、氣息音、輔音錯誤，鼻音減弱。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第49頁③失調性構音障礙（小腦系統(tǒng)障礙）a.原因：腫瘤、多發(fā)性硬化、酒精中毒、外傷。b.運動障礙性質：運動不協(xié)調、肌張力低下、運動速度減慢，震顫。c.言語癥狀：元音、輔音歪曲較輕，主要以韻律失常為主，聲音高低強弱呆板，震顫，初始發(fā)聲困難，聲音大，重音和語氣異常，發(fā)音中止顯著。④運動過強性構音障礙（錐體外系障礙）a.病因：舞蹈病、肌陣攣、手足徐動。b.運動障礙性質：異常不隨意運動c.言語癥狀：構音器官不隨意運動而造成元音和輔音歪曲，失重音，不宜停頓，產生費勁音，音強弱急劇改變，突發(fā)呼氣和吸氣而鼻音過重。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第50頁⑤運動過弱性構音障礙（錐體外系障礙）a.原因：帕金森病b.運動障礙性質：運動范圍和速度受限，僵硬。c.言語癥狀：因為運動范圍和速度受限，發(fā)音成為單一音量，單一音調，重音降低，有呼吸音或失聲現(xiàn)象。⑥混合性構音障礙（運動系統(tǒng)多重障礙）a.原因：威爾遜病、多發(fā)性硬化、肌萎縮性側索硬化癥。b.運動障礙性質：各種運動障礙混合或合并。c.言語癥狀：各種癥狀混合。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第51頁⑵器質性構音障礙：因為構音器官形態(tài)異常造成功效異常而出現(xiàn)構音障礙。原因有：先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌癥、齒列咬合異常、外傷致構音器官形態(tài)及功效損傷、神經(jīng)疾患致構音器官麻痹、先天性腭咽閉合不全等。⑶功效型構音障礙：錯誤構音呈固定狀態(tài)，但找不到構音障礙原因，即構音器官無形態(tài)異常和運動功效異常，聽力正常，語言發(fā)育已達4歲以上水平。可能與語音聽覺接收、區(qū)分、認知原因、取得構音動作技能運動原因、語言發(fā)育一些原因相關。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第52頁

2．評定內容及方法⑴評定內容：包含評定發(fā)音器官神經(jīng)反射、運動功效及言語功效等方面。①反射：經(jīng)過問詢和觀察患者咳嗽反射、吞咽動作和流涎情況來判斷。②發(fā)音器官：觀察患者在靜坐時呼吸情況，能否用嘴呼吸，說話時是否氣短。口唇在靜止狀態(tài)時位置，鼓腮、發(fā)音和說話時口唇動作是否有異常。頜、軟腭、喉和舌在靜止狀態(tài)位置和發(fā)音以及說話時動作是否異常。③言語：經(jīng)過讀字、讀句以及會話評定發(fā)音、語速和口腔動作是否異常。

言語和吞咽功能障礙評定專家講座第53頁⑵評定方法：包含構音器官功效檢驗和試驗室檢驗。

☆構音器官功效檢驗：①聽患者說話時聲音特征；②觀察患者面部如唇、舌、頜、腭、咽、喉部在平靜及說話時運動情況以及呼吸狀態(tài)；③讓患者做各種言語肌肉隨意運動以確定有沒有異常。包含反射、呼吸、舌、唇、頜、軟腭、喉、言語可了解度，以及影響原因包含聽力、視力、牙齒、語言、情緒、體位等。☆試驗室檢驗包含頻譜分析、肌電圖檢驗、光纖腭咽喉內鏡檢驗、電視熒光放射攝影術、氣體動力學檢驗等

言語和吞咽功能障礙評定專家講座第54頁二、

吞咽障礙評定（一）定義：因為各種原因造成食物不能經(jīng)口腔進入到胃中稱之為吞咽障礙(dysphagia)，多見于腦損傷患者，表現(xiàn)為液體或固體食物進入口腔、吞下過程發(fā)生障礙或吞下時發(fā)生嗆咳、哽噎。（二）評定目標：了解是否存在吞咽障礙，發(fā)覺吞咽障礙可能病因，找出吞咽過程中存在解剖和生理異常，為制訂治療方案提供客觀依據(jù)。（三）評定內容及方法1．臨床檢驗包含患者主述，如吞咽困難連續(xù)時間、頻度、加重和緩解原因、癥狀、繼發(fā)癥狀；相關既往史和以前吞咽檢驗；觀察胃管、氣管切開情況，當前進食方式及食物類型。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第55頁2．口腔功效評定常采取Frenchay構音障礙評定表中相關吞咽過程口腔肌肉活動功效項目進行評定。包含：①唇運動：②頜位置：③軟腭運動：④喉運動：⑤舌運動：上述五項檢驗，每項最低分為1分，最高分為5分，16分以上為相對安全。3．吞咽功效評定(1)重復吞咽唾液測試：評定由吞咽反射誘發(fā)吞咽功效方法。患者坐位，檢驗者將手指放在患者喉結及舌骨處，觀察在30秒內患者吞咽次數(shù)和活動度。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第56頁(2)飲水試驗：坐位，如日常喝下30ml溫水，然后觀察和統(tǒng)計飲水時間、有沒有嗆咳、飲水情況等，進行評價。(3)攝食吞咽過程評定按照攝食吞咽階段，經(jīng)過意識程度，進食情況，唇、舌、咀嚼運動，食團運輸情況，吞咽后有沒有食物吸人、殘留等相關內容來觀察和評定攝食—吞咽過程中各個階段出現(xiàn)問題。4．特殊檢驗

包含食管吞鋇造影檢驗，氣鋇雙重食管造影檢驗，電視熒光進食造影檢驗，超聲檢驗，電視內鏡吞咽檢驗，測壓檢驗以及咽部熒光核素掃描檢驗和表面肌電圖檢驗等。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第57頁第四節(jié)電診療一、神經(jīng)肌電圖檢驗㈠定義神經(jīng)肌電圖簡稱肌電圖（electromyogram,EMG）是使用儀器將單個或多個肌細胞在各種功效狀態(tài)生物電活動，加以撿拾、放大、顯示與統(tǒng)計，經(jīng)過對肌電位單個或整體圖形分析，以診療疾病或評定功效一個臨床電生理學檢驗方法。㈡主機與電極⒈主機進行肌電圖檢驗，最主要設備是肌電圖機，它是將微小肌肉、神經(jīng)生物電位不失真地放大顯示出來主要工具。包含放大器、顯示器、擴音器、統(tǒng)計器、儲存器、平均器及刺激器。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第58頁⒉電極電極是將肌肉、神經(jīng)、皮質電位從肌肉、神經(jīng)旁或體表拾撿出來工具。慣用有皮膚電極和針電極，還有專用體腔電極。⑴皮膚電極：又稱表面電極，普通使用白金或白銀制成，有方形、圓形、指環(huán)形電極，能夠撿拾整塊肌肉或肌束綜合電位，在研究神經(jīng)肌肉整體及運動學檢驗上含有價值。⑵體腔電極：與表面電極相同，能夠置于人體特定部位，以撿拾其鄰近肌綜合電位，如橫膈電極、尿道電極、直腸電極、肛門電極等。⑶針電極：是電極中一大類，是作仔細診療必不可少工具。主要分五類，單針電極、同軸針極、絲狀針極、多導針極、單纖維針極。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第59頁㈢肌電圖檢測方法肌電圖分析內容為運動單位電位，即運動單位所產生綜合電位。運動單位是指下運動神經(jīng)元以及所支配肌纖維所組成一個功效單位，是肌肉活動最小功效單位。1.基本概念⑴電靜息（electricalsilence）：肌肉完全松弛，在示波屏上僅見一根基線，無顯著電位波動稱為電靜息。⑵相：偏離基線在回到基線為一個相。5相和5相以上為多相電位，在正常運動電位中，以雙相和三相最多，占80％，多相＜12％。⑶極性：基線以下為正相，基線以上為負相。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第60頁⑷波幅（電位，電壓）：波幅等于正相峰值加上負相峰值，正常運動電位峰值為0.5～1mv。⑸時程（時限）：離開基線又回到基線時間，正常運動電位時程為5～15ms。

☆肌電圖分析主要分析相數(shù)、波幅、時程。其影響原因有：①年紀，年紀小于4歲時，多相電位多見，伴隨年紀增加，多相電位也降低。②配合，病人不能配合也會影響結果。③低溫，室溫在20℃左右最適當，室溫過低會使時程延長，波幅減小，多相電位增加。每降低1℃，時程可改變10％以上。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第61頁2.肌電圖檢驗指標⑴插入電位：針電極插入肌肉對肌纖維產生機械刺激所誘發(fā)動作電位。正常連續(xù)300ms，幅度大于300μv。插針活動停頓時，電位波則消失，即“針動電現(xiàn)、針停電止”。⑵肌肉松弛狀態(tài)下：無動作電位，示波屏上僅顯示一條直線，呈電靜息狀態(tài)。⑶肌肉收縮運動①輕度隨意收縮時，其運動電位為單純相，每個運動單位相互分離，每一個波形都很清楚，多為雙相和三相。②中度收縮時，為混合相，某一段能夠分清，某一段分不清。③重度收縮時，為干擾相，相互重合，分不清。⑷被動牽張肌肉，不應有肌電出現(xiàn)。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第62頁3.正常肌電圖⑴插入電位正常⑵肌松弛狀態(tài)呈電靜息⑶肌肉輕度收縮時為正常運動單位電位⑷重度收縮時呈干擾相,平均電壓300～400μv⑸被動牽張,無肌電發(fā)放4.異常肌電圖⑴插入電位異常：①若插入電位時程延長大于1秒，插針停頓后，示波屏上仍可見到電位波動，多見于肌肉失神經(jīng)支配；②若插針后電位幅度與頻率先隨時間降低，音響器中可聽到一個經(jīng)典類似轟炸機聲音，稱肌強直電位，是肌營養(yǎng)不良性肌強直、先天性肌強直等肌強直疾病一個主要征象；言語和吞咽功能障礙評定專家講座第63頁③若插入后電位降低甚至消失，這是肌纖維對機械性刺激反應減弱或喪失，說明肌纖維嚴重萎縮，被結締組織或脂肪所代替。⑵肌肉松弛狀態(tài)下：異常時，可能會出現(xiàn)自發(fā)電活動。①纖顫電位：是一個雙相或三相電位，起始相為正相，緊接為負相，同時可聽到揚聲器里尖調扣擊聲。纖顫電位多出現(xiàn)在肌肉失神經(jīng)支配，是肌纖維對乙酰膽堿或對機械刺激敏感而出現(xiàn)一個自發(fā)電活動，肌肉失神經(jīng)支配15～20天開始出現(xiàn)。②正峰波：又稱正相波、正尖波、正銳波等。是一個主峰向下正相尖波，正波后有一個平緩、低矮負波。正峰波波幅大于10ms，幅度大于100～200μv，常見于失神經(jīng)支配肌，多與纖顫波伴生或單獨出現(xiàn)。在失神經(jīng)早期，纖顫電位增多，后期即恢復期正相波增多。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第64頁③束顫電位：形態(tài)與正常運動電位相同，2～3相，寬度在5～10ms，幅度在700～1000μv。單純出現(xiàn)束顫電位無診療意義，與其它異常現(xiàn)象（纖顫電位和正相電位）同時出現(xiàn)有診療價值。當束顫波相數(shù)增加，寬度正常或增大，幅度增高（大于1mv）時，稱為惡性束顫波，多為脊髓前角疾病一個征象。⑶肌肉作運動收縮時異常表現(xiàn)1）輕度收縮：①多相電位：↑＞12％，在急性神經(jīng)病變早期出現(xiàn)；群多相電位↑，時程＞3ms，位相＞5～10相，見于脊髓前角細胞病變或陳舊性神經(jīng)損傷；短促波多相電位↑，時程3ms以內，位相到達幾十相，多見于肌源性疾病。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第65頁②巨大電位：＞4mv，最高可達25mv。☆同時電位：只有脊髓前角細胞病變出現(xiàn)。方法用兩根針電極插在同一肌肉上，正常人不一樣時，可用來判別小兒麻痹癥。☆再生電位：神經(jīng)損傷后數(shù)月或多年出現(xiàn)巨大電位，比臨床表現(xiàn)早約六個月。2）重度①電壓漸減：神經(jīng)—肌肉接頭點疾病，如重癥肌無力。②出現(xiàn)單純相：說明肌肉收縮力量弱，見于神經(jīng)元疾病。③病理干擾相：電壓低，較稀，見于肌源性疾病，如肌纖維壞死。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第66頁④混合相：見于肌源性疾病。⑤電靜息：嚴重神經(jīng)—肌肉病變。⑷被動牽張時：連續(xù)放電，為肌強直放電，見于椎體外系疾病。二、神經(jīng)傳導速度檢驗應用脈沖電流刺激運動或感覺神經(jīng)，統(tǒng)計肌肉或神經(jīng)激發(fā)電位，就能夠求得沖動在某一段神經(jīng)上傳導速度。神經(jīng)傳導速度是周圍神經(jīng)病變敏感指標，且不受測試者意志控制，較為客觀，還可定位。運動神經(jīng)傳導速度多采取兩點刺激法，這么可降低共同誤差，提升準確性。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第67頁三、神經(jīng)反射檢驗㈠F波或F反應⒈概念刺激神經(jīng)干時，運動纖維興奮雙向傳導，向下傳導引發(fā)肌肉興奮，其電反應稱為M波，向上傳導引發(fā)運動神經(jīng)元興奮，此興奮再回返傳導，引發(fā)同一肌肉第二次興奮，稱為F波或F反應。⒉臨床意義

F波反應近脊髓段周圍神經(jīng)功效，異常時F波出現(xiàn)潛伏期變長，近心段傳導速度下降。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第68頁㈡H反射⒈概念刺激混合神經(jīng)干強度不足以刺激運動神經(jīng)引發(fā)M波時，就會先刺激感覺神經(jīng)，興奮經(jīng)后根至脊髓前角細胞，引發(fā)脊髓前角細胞興奮，產生肌肉反應（M波），稱為H反射。⒉臨床意義⑴H反射反應周圍神經(jīng)以及脊髓前角細胞功效。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第69頁⑵H反射、M波、F波出現(xiàn)與刺激強度有親密聯(lián)絡，H反射刺激閾最低，首先出現(xiàn)H波，H波隨刺激↑，H波電位↑，但高到一定程度時反而下降，但此時M波出現(xiàn)，再加大強度，H波消失，F(xiàn)波出現(xiàn)。

⑶H反射僅見于脛神經(jīng)等少數(shù)神經(jīng)，F(xiàn)波見于一切神經(jīng)。⑷H反射波幅能夠等于M波波幅，F(xiàn)波波幅約為M波5-10％。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第70頁四、強度-時間曲線檢驗㈠概念強度-時間曲線檢驗，即I-T曲線，是以各種寬度低頻脈沖電流刺激神經(jīng)、肌肉，觀察肌肉收縮反應，將各閾值在坐標紙上定點、連線，依據(jù)曲線形態(tài)、位置分析電刺激強度與作用時間關系，以判定神經(jīng)肌肉功效方法。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第71頁㈡檢驗方法

將刺激電極置于待測肌肉上，從最短或最長波寬開始，用肉眼觀察肌肉反應，求取閾反應刺激電流強度，統(tǒng)計在坐標紙上。然后依次延長或縮短脈沖寬度，求取興奮閾。

I-T曲線坐標紙橫軸標識刺激波寬對數(shù)，縱坐標則為興奮閾實值(恒壓刺激時)或對數(shù)值(恒流刺激時)。

I-T曲線只檢驗肌肉而不檢驗神經(jīng)，只檢驗患側而不檢驗健側。言語和吞咽功能障礙評定專家講座第72頁㈢生理基礎

⒈正常肌肉受神經(jīng)支配，I-T曲線為一條