第34章

胃十二指腸疾病

GastroduodenalDiseases內容提要第1節解剖生理概要第2節胃十二指腸潰瘍的外科治療第3節胃腫瘤第4節十二指腸憩室第5節良性十二指腸淤滯癥第1節

解剖生理概要胃的解剖位置與分區胃的韌帶胃的血管胃的淋巴胃的神經胃壁的結構胃的生理十二指腸的解剖和生理胃的解剖位置與分區賁門

距門齒40cm賁門切跡幽門

幽門前靜脈是區分胃和十二指腸的解剖標志

胃的解剖位置與分區胃的韌帶胃膈肝胃脾胃胃結腸胃胰韌帶（胃胰襞）胃的血管胃左動脈、靜脈胃右動脈、靜脈胃網膜左動脈、靜脈胃網膜右動脈、靜脈胃短動脈胃后動脈

門脈系統胃的淋巴淋巴結分為四群：腹腔淋巴結群幽門上淋巴結群幽門下淋巴結群胰脾淋巴結群胃的神經

左、右迷走神經

左迷走神經在賁門前面分出肝膽支和胃前支（latarjet前神經）

右迷走神經在賁門后面分出腹腔支和胃后支（latarjet后神經）

latarjet神經距幽門5～7cm進入胃竇，形似鴉爪，管理幽門的排空功能胃壁的結構

漿膜、肌層、粘膜下層、粘膜胃的生理胃液分泌主細胞：胃蛋白酶原壁細胞：鹽酸和抗貧血因子粘液細胞：堿性因子G細胞：胃泌素胃的運動容納、研磨、輸送十二指腸的解剖生理幽門和十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）之間的小腸，C型，小腸中最固定、最粗的部分

球部：4～5cm,十二指腸潰瘍的好發部位

降部：7cm,膽總管和胰管開口于下1/3的乳頭

水平部：10cm,橫部末端有腸系膜血管跨越

升部：2～3cm,十二指腸懸韌帶是十二指腸和空腸分界的標志生理功能接受膽汁、胰液和胃內食糜第2節

胃十二指腸潰瘍的外科治療

SurgicalTreatmentofGastroduodenalUlcer概述十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍的外科治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻手術原則與手術方式術后并發癥一、概述胃十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer）是指胃及十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損潰瘍病有急、慢二種類型急性潰瘍病多能經內科短期治療而愈合慢性潰瘍病多持續較久，非經特殊治療很難愈合，有可能發生各種嚴重的并發癥，臨床上常見多屬此型胃潰瘍多見于胃角，十二指腸潰瘍多見于球部病因和發病機制

1.幽門螺桿菌

（helicobacterpylori，HP）

2.胃酸

3.NSAID與胃粘膜屏障損害壁細胞較正常人多胃排空過快迷走神經過度興奮十二指腸潰瘍十二指腸液反流壁細胞功能異常胃潴留胃潰瘍二、十二指腸潰瘍的外科治療臨床表現中青年有周期性發作，秋冬，冬春好發疼痛有節律，進食后3～4小時發生，抗酸藥進食后緩解饑餓痛，夜間痛手術指征：1.非單純性十二指腸潰瘍，有合并癥2.內科正規治療無效的頑固性潰瘍；球后潰瘍、穿透性潰瘍3.病程漫長病史長，發作頻繁胃鏡見潰瘍大，深，底部見裸露血管或血凝塊鋇餐見球部嚴重變形、龕影大或穿透至腸外既往嚴重潰瘍并發癥發作史胃大部切除術手術方式高選擇迷走神經切斷術三、胃潰瘍的外科治療臨床表現發病年齡比十二指腸潰瘍高15～20年，多見于40～60歲基礎胃酸分泌低1.2mmol/L腹痛，節律性較十二指腸潰瘍差進食后0.5～1小時開始痛，持續1～2小時進食不緩解年齡大者，潰瘍癥狀不典型，疼痛由規律變為不規律持續痛，消瘦，乏力要警惕惡變可能，惡變機會5%手術指征：1.經內科系統治療3個月以上仍不愈合或愈合后短期復發者2.大出血，瘢痕性幽門梗阻，潰瘍穿孔及穿透至胃壁外3.X線鋇餐或胃鏡證實巨大直徑超過2.5cm4.高位潰瘍5.胃、十二指腸復合潰瘍6.潰瘍不能除外惡變或者已經惡變胃潰瘍和十二指腸潰瘍同時存在稱復合性潰瘍。占潰瘍病患者的5%左右。先患十二指腸潰瘍的患者居多，從而導致功能性幽門梗阻，可引起排空延緩，胃擴張而刺激胃泌素分泌，使胃酸分泌增多而幽門功能不良致十二指腸液返流入胃，反復刺激胃而形成胃潰瘍。此病出血的發生率較高，但惡變率較低。胃高位潰瘍包括賁門、賁門鄰接部、小彎側賁門下區及胃底部的潰瘍，系指良性潰瘍而言。

Csendes指出，胃高位潰瘍的臨床特點是：

1．患者血型以“O”型為多，占胃潰瘍患者的74.7％。

2．胃出血的發生率高，占63.8％。

3．基礎胃酸排出量低。

4．胃排空緩慢。

5．慢性穿透性潰瘍多，穿透率76.1％，常較巨大。

6．老年患者多，常有家族因素。

7．常有強烈的潰瘍病周期性疼痛癥狀。

保留潰瘍術式：曠置式胃大部切除術和胃迷走神經切斷加幽門成形術手術方式切除潰瘍術式：潰瘍切除，BI或BII式胃腸道重建四、急性胃十二指腸潰瘍穿孔(acuteperforationofgastroduodenalulcers)胃十二指腸潰瘍的嚴重并發癥，常見的外科急腹癥病因和病理分類游離穿孔彌漫性腹膜炎包裹性穿孔鄰近臟器和大網膜封閉包蓋十二指腸潰瘍90%球部前壁，十二指腸后壁潰瘍穿入胰腺胃潰瘍60%胃小彎40%胃竇或其它部位臨床表現穿孔多在夜間空腹或飽食后發生驟起上腹部刀割樣巨痛，很快擴散至全腹部面色蒼白，出冷汗，脈搏細速，血壓下降伴惡心、嘔吐因消化液沿升結腸旁向下流，引起右下腹部疼痛-和闌尾炎鑒別兩階段：初期是化學性刺激所致，之后形成化膿性腹膜炎使腹痛再次加重體格檢查視診表情痛苦仰臥微屈膝腹式呼吸減弱或消失觸診全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張成“板樣”強直叩診肝濁音界縮小或消失，移動性濁音聽診腸音減弱消失輔助檢查WBC、AMY、X線：腹立位平片80%可見膈下游離氣體診斷和鑒別診斷根據病史、臨床表現、體格檢查、輔助檢查診斷鑒別診斷1.急性胰腺炎淀粉酶、CT2.急性膽囊炎Murphy征、B超3.急性闌尾炎轉移性右下腹痛4.胃癌穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔胃癌穿孔胰腺炎膽囊炎闌尾炎鑒別診斷治療1.非手術治療2空腹穿孔1臨床表現輕，腹膜炎體征趨于局限3不屬于頑固性潰瘍4全身條件差，難以耐受麻醉與手術者觀察病情變化針灸抑酸劑水、電解質平衡胃腸減壓抗生素2.手術治療（1）穿孔修補術：開腹方式和腹腔鏡方式2穿孔時間超過8-12小時1一般條件差，伴有心肺肝腎重要臟器嚴重疾病，手術風險大3腹腔內炎癥重以及胃十二指腸嚴重水腫4無潰瘍病史或未正規內科治療；無并發癥（2）根治性手術胃大部切除術、穿孔修補加壁細胞迷走神經切斷術、穿孔修補、迷走神經切斷加胃竇部切除或幽門成形術13此次穿孔伴有出血、幽門狹窄或修補后易狹窄4疑有惡變2病史長，反復發作曾經有潰瘍出血或穿孔病史一般情況好，穿孔在8-12小時以內，水腫輕胃十二指腸穿孔措施：胃腸減壓水、電解質平衡加強營養抑酸劑廣譜抗生素

非手術治療手術治療臨床表現輕，腹膜炎局限；空腹穿孔；不屬于頑固性潰瘍；全身條件差，難以耐受麻醉與手術者一般狀態差，伴有重要臟器疾病；穿孔時間超過8-12小時；腹腔內炎癥重；胃十二指腸嚴重水腫穿孔修補術：開腹腹腔鏡根治性手術：胃大部切除術迷走神經切斷術YesNoNoYes五、胃十二指腸潰瘍大出血占上消化道出血的50%其中5%～10%要外科手術治療病因與病理潰瘍基底血管被侵蝕導致破裂出血十二指腸為球部后壁胃潰瘍為胃小彎處臨床表現嘔血便血體格檢查休克癥狀腹部查體：輕度腹脹、上腹壓痛、腸鳴音亢進等輔助檢查血紅蛋白診斷嘔血、便血急診胃鏡檢查

24小時內陽性率70%～80%鑒別診斷胃十二指腸潰瘍出血門靜脈高壓胃癌破裂出血膽道出血賁門粘膜撕裂應激性潰瘍治療原則是止血、補充血容量、防止休克、防止復發1.非手術治療（1）補充血容量（2）用藥：血凝酶、正腎冰鹽水、抑酸等（3）放置胃管（4）急診纖維胃鏡檢查與治療2.手術治療（1）胃大部切除術（2）潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經切斷及胃引流術（3）單純潰瘍底部貫穿縫扎

手術指征急診手術治療胃鏡發現動脈性出血或潰瘍底部血管裸露短時間出現休克

6～8小時內輸血600～800ml不能維持血壓脈搏近期曾有出血或內科治中并存瘢痕性幽門梗阻或穿孔60歲以上伴有血管硬化者六、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻(pyloricobstruction)幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復發作形成瘢痕，合并痙攣、水腫可以造成幽門梗阻病因和病理胃內容物滯留，排空障礙、吸收不良，嘔吐，造成貧血，營養障礙，脫水，低鉀低氯性堿中毒等痙攣性水腫性瘢痕性臨床表現腹痛反復發作的嘔吐嘔吐多發生在下午或晚間嘔吐物量大，1000～2000ml隔夜宿食，腐臭不含膽汁嘔吐后自覺改善，經常誘吐體格檢查胃形蠕動波振水音診斷特征性嘔吐和體征鹽水負荷試驗

X線鋇餐檢查：排空延遲24小時后仍有鋇劑殘留鑒別診斷痙攣性和水腫性幽門梗阻、幽門部胃癌、十二指腸球部以下梗阻治療手術前準備禁食洗胃糾正貧血改善營養狀態，糾正水電解質紊亂

瘢痕性幽門梗阻是手術的絕對適應證手術方式胃大部切除術迷走神經切斷術加胃竇部切除胃空腸吻合七、手術原則與手術方式胃大部切除迷走神經切斷1、穿孔修補術2、胃大部切除術

切除遠側胃的2/3～3/4和部分十二指腸球部

理論基礎1.切除了胃竇部，減少胃酸分泌

2.切除了大部胃體，壁細胞數量減少

3.切除潰瘍病好發部位

4.外科切除潰瘍病灶（一）胃大部切除術和胃腸道重建的基本要求胃的切除范圍輸入襻的長短潰瘍灶的切除吻合口的大小吻合口和橫結腸的關系空腸輸入襻與胃大小彎的關系（二）消化道重建方式THEODORBILLROTH

ChristianAlbertTheodorBillroth(1829～1894)維也納外科醫師。現代腹部外科的奠基人。1829年4月26日生于德國呂根島上的貝爾根,1894年2月6日卒于維也納。1868年任維也納大學外科教授及該校外科醫院院長。1872年最早完成食管切除術，1873年進行全喉切除術。1881年切除癌變的幽門，在醫學界引起極大的轟動。他創造的許多手術方式(如胃大部分切除的比爾羅特氏Ⅰ式、Ⅱ式)至今應用。他工作作風嚴謹，在教學中要求嚴格。他確信創傷性發熱是某些生物產生的化學毒物所致，重視術前術后的護理，堅持定期測量體溫。他也曾長期錯誤地認為，只存在一種球菌，它在不同環境中會變成其他球菌或別的細菌，并否認J.利斯特所發現的消毒藥的作用，直到1872年，才改變主張，并在歐洲大陸倡導應用消毒藥。他一生酷愛音樂，與J.勃拉姆斯終生保持著親密的友誼。著有《普通外科病理學》及《外科手冊》（與人合著）、《德國外科》（與人合著）等，1869～1876年發表四卷本《外科臨床》，記載了他外科實踐的經驗和成敗。他的文集收有論文150篇。比爾羅特

BillrothI

BillrothII胃空腸Roux-en-Y吻合術Y胃迷走神經切斷術理論基礎阻斷了迷走神經對壁細胞的刺激，消除了神經性胃酸分泌壁細胞對胃泌素敏感性降低，減少了體液性胃酸分泌按迷走神經切斷部位不同分四類迷走神經干切除迷走神經切斷選擇性迷走神經切斷

超選擇性壁細胞迷走神經切斷保留交感神經八、術后并發癥（一）胃大部切除術后并發癥7.傾倒綜合征和低血糖綜合征9.吻合口潰瘍10.營養性合并癥：體重減輕、貧血、腹瀉、骨病8.堿性反流性胃炎6.術后梗阻，包括：輸入襻、吻合口、輸出襻梗阻5.術后急性膽囊炎12.與吻合器有關的合并癥11.殘胃癌2.胃排空障礙1.術后出血4.十二指腸殘端破裂3.吻合口破裂或瘺（二）迷走神經切斷術后并發癥腹瀉膽囊結石等傾倒綜合征潰瘍復發5.其他，包括：2.胃小彎缺血壞死1.下段食道穿孔4.胃排空障礙3.吞咽困難第三節胃腫瘤胃癌臨沂市沂水中心醫院普外一科楊鯉光

胃癌(carcinomaofstomach)在我國是最常見的惡性腫瘤之一，死亡率居惡性腫瘤首位。胃癌多見于男性，男女之比約為2：1。平均死亡年齡為65歲。

胃癌亞太地區胃癌死亡率（2004）胃癌一、病因體內因素：種族、性別、年齡、遺傳、血型、免疫狀態、營養與精神狀態

體外因素：生活習慣、飲食習慣、職業、居住環境、社會經濟狀況等。HP感染：

胃癌胃的癌前疾病和癌前病變：

癌前疾病：患有這類疾病發生胃癌的機會較多，是一個臨床概念。慢性胃潰瘍（5%）慢性萎縮性胃炎（10%）直徑>2cm胃息肉（10%-40%）殘胃（2%）胃粘膜巨大皺襞癥（10%）

慢性萎縮性胃炎胃癌胃粘膜巨大皺襞癥胃息肉胃癌

癌前病變：容易發生癌變的粘膜病理組織學變化。胃黏膜上皮異型增生中重度異型增生系明確的胃癌癌前病變，是一個病理學概念。胃粘膜輕度異型增生胃粘膜中度異型增生胃癌二、病理早期胃癌：病變局限于粘膜和粘膜下層，不論病變的大小、有無淋巴結轉移。特殊類型早期胃癌

微小胃癌：癌腫最大直徑≤0.5cm。

小胃癌：癌腫最大直徑0.6-1.0cm。

早期胃癌胃癌進展期胃癌：病變深度已超過粘膜下層（至肌層、漿膜層及漿膜外），又稱中晚期胃癌。癌腫部位：

胃分為胃竇區(A區)，胃體區(M區)和賁門胃底區(L)。胃竇區最多見，約占半數左右，其次為賁門胃底區，胃體區較少，廣泛分布者更少。進展期胃癌胃竇癌賁門胃底癌胃體癌大體類型：

早期胃癌：

Ⅰ型（隆起型）：癌腫突出周圍正常黏膜0.5cm。

Ⅱ型（淺表型）：癌腫無明顯隆起或凹陷。

Ⅲ型（凹陷型）：癌腫較周圍黏膜明顯凹陷。胃癌早期胃癌的各種類型胃癌早期胃癌（胃鏡）胃癌進展期胃癌：

BorrmannⅠ型（息肉型）：突入胃腔的息肉狀或結節狀癌腫。

BorrmannⅡ型（潰瘍型）：癌腫呈潰瘍狀，邊界隆起，周圍浸潤不明顯。

BorrmannⅢ型（潰瘍浸潤型）：癌腫中央呈潰瘍狀，周圍有浸潤，邊界欠清。

BorrmannⅣ型（彌漫浸潤型）：癌腫沿胃壁彌漫性廣泛浸潤生長，整個胃僵硬呈皮革狀（皮革胃）。胃癌息肉型潰瘍型彌漫浸潤型組織學類型：

日本胃癌研究會(1993)

普通型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌(高、中分化型)、低分化性腺癌(實體型和非實體型癌)、印戒細胞癌和粘液細胞癌；

特殊型：腺鱗癌、鱗癌、未分化癌和不能分類的癌；

類癌胃癌普通型胃癌（粘液腺癌）Lauren分型：

腸型：多屬分化較高的腺癌（管狀腺癌、乳頭狀腺癌），癌周黏膜有腸化生和萎縮性胃炎，預后較好。彌漫型：癌細胞彌漫性生長，多為低分化或未分化癌，癌周黏膜少有腸化生和萎縮性胃炎，預后不良。其他型：不屬上述兩型者。胃癌腸型胃癌彌漫型胃癌胃癌WHO（1990）：腺癌：

乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細胞癌鱗狀細胞癌腺鱗癌未分化癌類癌胃印戒細胞癌胃腺癌生長方式：

膨脹型：團塊狀生長，周圍浸潤不明顯，邊界較清楚，多見高分化管狀腺癌，預后較好。浸潤型：癌細胞彌漫性浸潤生長，邊界不清，多見低分化、未分化或印戒細胞癌，預后較差。中間型：介于上兩型之間。胃癌膨脹型生長浸潤型生長胃癌擴散與轉移：

直接浸潤

淋巴轉移

血行轉移

腹膜轉移（種植轉移）

卵巢轉移（Krukenberg瘤）胃癌直接浸潤胃癌胃癌直接浸潤和腹腔種植胃癌肝轉移胃癌

胃的有關淋巴結分組臨床病理分期：

目的：指定治療方案，評價治療效果，判斷預后。

方法：常用臨床病理分期（pTNM）

T—指原發腫瘤（tumor）

N—為淋巴結（node）

M—為遠處轉移（metastasis）

字母后0～4數字表示程度，1代表小，4代表大，0為無。胃癌國際抗癌聯盟(UICC)TNM分期(1997年第5版)：

T（原發腫瘤浸潤深度）：

T0：無原發腫瘤

Tis：原位癌，上皮內腫瘤

Tl：腫瘤侵及粘膜和(或)粘膜下層(SM)

T2：腫瘤侵及肌層(MP)或漿膜層(SS)

T3：腫瘤穿透漿膜(SE)，未侵及鄰近組織及器官

T4：腫瘤侵及臨近組織和器官原發腫瘤浸潤深度胃癌N（區域淋巴結）：

N0：無淋巴結轉移。

N1：轉移的淋巴結數為1～6個。

N2：轉移的淋巴結數為7～15個。

N3：轉移的淋巴結數為16個以上。

M（遠處轉移）：

M0：無遠處轉移

M1：有遠處轉移胃癌胃癌淋巴結轉移示意圖胃癌

UICC胃癌TNM分期法（1997）M0N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅣM1日本胃癌研究會（JRC）胃癌分期（1998）：

T（原發腫瘤浸潤深度）：分期同UICC法。

N（區域淋巴結）：基于原發腫瘤的部位，區域淋巴結分為三站，即Nl、N2、N3。

H（肝轉移）：H0無肝轉移，H1

有肝轉移。

P（腹膜轉移）：P0

無腹膜轉移，P1

有腹膜轉移。

CY（腹腔脫落細胞）：CY0

未見癌細胞，CY1找到癌細胞。

M（遠處轉移）：M0

無遠處轉移，M1

除H1、P1、CY1外的遠處轉移。胃癌日本胃癌臨床病理分期（1998年）

表中Ⅳ期胃癌包括如下幾種情況：①N3淋巴結有轉移；②肝有轉移(H1)；③腹膜有轉移(P1)；④腹腔脫落細胞檢查陽性(CYl)；⑤其他遠隔轉移(M1)，包括胃周以外的淋巴結、肺、胸膜、骨髓、骨、腦、腦脊膜、皮膚等。N0N1N2N3T1IAIBIIT2IBIIIIIAT3II

IIIAIIIBT4IIIAIIIBH1P1CY1M1

IV

胃癌胃癌三、臨床表現癥狀：

早期：上腹部不適、隱痛、噯氣、食欲減退、輕度貧血等消化性潰瘍病或慢性胃炎的非特異性癥狀。

發展：癥狀加重，營養不良、貧血明顯、體重減輕。

晚期：胃竇癌幽門梗阻→嘔吐宿食；賁門區癌→進食梗阻；癌腫潰破→上消化道出血、穿孔；黃疸、消瘦、惡病質等。上腹部不適胃竇癌幽門梗阻上腹部不適惡病質胃癌體征：

早期：多無明顯體征、上腹部深壓痛可能是唯一值得注意的體征。

晚期：

上腹部腫塊；左鎖骨上淋巴結腫大；直腸指診在直腸前凹觸到腫塊；腹水。上腹部腫塊左鎖骨上淋巴結腫大腹水胃癌良性潰瘍（潰瘍病）惡性潰瘍（潰瘍型胃癌）外形圓形或橢圓形不整形、皿狀或火山口狀大小潰瘍直徑一般＜2cm潰瘍直徑常＞2cm深度較深較淺邊緣整齊、不隆起不整齊、隆起底部較平坦凹凸不平，有壞死出血周圍粘膜皺襞向潰瘍集中皺襞中斷，呈結節狀肥厚良、惡性潰瘍的肉眼形態鑒別胃癌四、診斷

診斷方法：病史+體檢+針對性檢查(X線鋇餐、纖維胃鏡）

主要診斷手段：胃鏡、X線鋇餐檢查。纖維胃鏡檢查：

優點：圖像直觀，可作病理組織學檢查,觀察范圍較大（從食管到十二指腸)。早期胃癌（胃鏡下）Ⅱa型（淺表型）Ⅱc型（淺表型）Ⅲ型（凹陷型）胃癌進展期胃癌（胃鏡下）胃癌（隆起型）胃癌（潰瘍型）進展期胃癌（胃鏡下）胃癌X線鋇餐檢查：

優點：對胃的形態、粘膜變化、蠕動情況及排空時間的觀察確立診斷，痛苦較小。

不足：不能取活檢，不如胃鏡直觀，對早期胃癌診斷較為困難。進展期胃癌X線鋇餐：

腫塊型潰瘍型彌漫浸潤型胃癌Ⅰ型（隆起型）早期胃癌（X線鋇餐）胃癌早期胃癌（X線鋇餐）Ⅱ型（淺表型）Ⅲ型（凹陷型）進展期胃癌（X線鋇餐）局限浸潤型潰瘍型胃癌進展期胃癌（X線鋇餐）潰瘍型彌漫浸潤型胃癌CT檢查：了解進展期胃癌胃壁增厚和周圍臟器受侵情況，淋巴結有無腫大。免疫診斷：目前無特異性強的標志物。CEA、CA19-9、CA72-4可有不同程度增高。胃癌胃癌（CT）胃癌胃癌（CT）胃竇癌