深靜脈血栓形成診療和治療指南中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組深靜脈血栓形成診療和治療指南(第二版)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組深靜脈血栓形成診療和治療指南(第三版)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第1頁VTE(venousthromboembolism)靜脈血栓栓塞癥DVT(deepveinthrombosis)：血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等一系列臨床癥狀。PE(pulmonaryembolism)：血栓一旦脫落，隨血流進(jìn)入肺動脈，阻塞血管后引起呼吸困難、胸憋、氣緊等癥狀，嚴(yán)重會出現(xiàn)肺梗死而危及生命。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第2頁DVT主要原因靜脈壁損傷血流緩慢高凝狀態(tài)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第3頁深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第4頁深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第5頁DVT分期急性期：發(fā)病14天以內(nèi)；亞急性期：發(fā)病15～30天；慢性期：發(fā)病30天以后；早期深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第6頁主要臨床表現(xiàn)急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第7頁主要臨床表現(xiàn)Homans征:患肢伸直，足被動背屈時，引發(fā)小腿后側(cè)肌群疼痛，為陽性。

Neuhof征:壓迫小腿后側(cè)肌群，引發(fā)局部疼痛，為陽性。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第8頁主要臨床表現(xiàn)嚴(yán)重下肢DVT，可出現(xiàn)股青腫，是下肢DVT中最嚴(yán)重情況。股青腫由于髂股靜脈及其屬支血栓阻塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，造成下肢動脈受壓和痙攣，肢體缺血。臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強烈，體溫升高。如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈件壞疽。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第9頁主要臨床表現(xiàn)慢性期可發(fā)生PTS(post-thromboticsyndrome)血栓后綜合征。PTS是指下肢DVT6個月后出現(xiàn)慢性下肢靜脈功效不全臨床表現(xiàn)，包含患肢沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素從容、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈潰瘍。發(fā)病率20%～55%深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第10頁主要臨床表現(xiàn)肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)：靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂移、堵塞肺動脈主干或分支，依據(jù)肺循環(huán)障礙不一樣程度引發(fā)對應(yīng)PE臨床表現(xiàn)。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第11頁診療患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動、長久臥床、腫瘤等病史。有下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛。但當(dāng)患者無顯著血栓發(fā)生誘因、僅表現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不經(jīng)典時，易出現(xiàn)漏診、誤診。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第12頁診療血漿D-二聚體測定彩色多普勒超聲檢查螺旋CT靜脈成像MRV靜脈造影深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第13頁臨床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若雙側(cè)下肢都有癥狀，以癥狀嚴(yán)重一側(cè)為準(zhǔn)。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第14頁深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第15頁常規(guī)抗血栓藥抗凝藥溶栓藥抗血小板藥降纖維蛋白藥深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第16頁DVT早期治療—抗凝普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑直接IIa因子抑制劑Xa因子抑制劑深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第17頁普通肝素劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能。起始劑量為80～100U/kg。之后以10～20U/kg.h泵維。每4～6小時根據(jù)(APTT)再做調(diào)整，使其延長至正常對照值1.5～2.5倍。注意肝素并發(fā)癥深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第18頁ⅫⅫaⅪⅪaCa2+PLⅩaⅤaⅩⅨⅨaⅡa（凝血酶）XIIIaⅡ（凝血酶原）XIII纖維蛋白多聚體Ⅰa（單體）Ⅰ(纖維蛋白原)ⅧaCa2+Ca2+

+HMWKPKTF（組織因子）Ca2+TFPIⅦa膠原—Ⅶ肝素ATIII深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第19頁低分子肝素出血不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射。腎功效不全者慎用。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第20頁ⅫⅫaⅪⅪaCa2+PLⅩaⅤaⅩⅨⅨaⅡa（凝血酶）XIIIaⅡ（凝血酶原）XIII纖維蛋白多聚體Ⅰa（單體）Ⅰ(纖維蛋白原)ⅧaCa2+Ca2+

+HMWKPKTF（組織因子）Ca2+TFPIⅦa膠原—Ⅶ低分子肝素ATIII深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第21頁華法林長期抗凝治療主要口服藥物，治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受各種食物和藥品影響。效果評定需監(jiān)測凝血功效國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用。建議劑量為2.5～6.0mg/天，2～3天后開始測定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0、并連續(xù)24h后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第22頁ⅫⅫaⅪⅪaCa2+PLⅩaⅤaⅩⅨⅨaⅡa（凝血酶）XIIIaⅡ（凝血酶原）XIII纖維蛋白多聚體Ⅰa（單體）Ⅰ(纖維蛋白原)ⅧaCa2+Ca2+

+HMWKPKTF（組織因子）Ca2+TFPIⅦa膠原—Ⅶ華法令TM—PC、PSⅤ、Ⅷ深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第23頁利伐沙班直接Xa因子抑制劑：在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被同意用于DVT預(yù)防和治療，該藥33%經(jīng)過腎臟代謝，輕、屮度腎功效不全患者能夠正常使用。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林適用）療效相當(dāng)。推薦使用方法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第24頁ⅫⅫaⅪⅪaCa2+PLⅩaⅤaⅩⅨⅨaⅡa（凝血酶）XIIIaⅡ（凝血酶原）XIII纖維蛋白多聚體Ⅰa（單體）Ⅰ(纖維蛋白原)ⅧaCa2+Ca2+

+HMWKPKTF（組織因子）Ca2+TFPIⅦa膠原—Ⅶ利伐沙班深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第25頁阿加曲班直接IIa因子抑制劑：阿加曲班:靜脈用藥，分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶抑制能力強于肝素，主要適合用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險患者。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第26頁ⅫⅫaⅪⅪaCa2+PLⅩaⅤaⅩⅨⅨaⅡa（凝血酶）XIIIaⅡ（凝血酶原）XIII纖維蛋白多聚體Ⅰa（單體）Ⅰ(纖維蛋白原)ⅧaCa2+Ca2+

+HMWKPKTF（組織因子）Ca2+TFPIⅦa膠原—Ⅶ阿加曲班深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第27頁推薦一：早期DVT非腫瘤患者，提議直接使用新型口服抗凝藥品（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑。推薦二：早期DVT腫瘤患者，提議首選低分子肝素抗凝，也能夠使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥品。高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等候檢驗結(jié)果期間，可先抗凝治療，然后依據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功效不全患者提議使用普通肝素、直接Xa因子抑制劑。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第28頁DVT早期治療—溶栓尿激酶：普通首劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，繼以60～120萬U/d，維持72～96h，必要時延長至5～7d。重組鏈激酶：溶栓效果很好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑：溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。新型溶栓藥品包含瑞替普酶（RTPA)、替奈普酶(TNK-IPA)等，溶栓效果好、單次給藥有效，使用方便，不需調(diào)整劑量，且半衰期長。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第29頁Ⅱa（凝血酶）XIIIaXIII纖維蛋白多聚體Ⅰa（單體）Ⅰ(纖維蛋白原)PlgⅡa、PK、Ⅻa….D-dimerPlmFDPa2PIPIC纖溶系統(tǒng)尿激酶深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第30頁DVT早期治療—降纖維蛋白原蛇毒制劑：中南美洲響尾蛇、尖吻蝮蛇、蛇島蝮蛇（五步蛇）、白眉蝮蛇等。常用巴曲酶，是單一組份降纖制劑，經(jīng)過降低血中纖維蛋內(nèi)原水平、抑制血栓形成，治療DVT安全性高。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第31頁Ⅱa（凝血酶）XIIIaXIII纖維蛋白多聚體Ⅰa（單體）Ⅰ(纖維蛋白原)PlgⅡa、PK、Ⅻa….D-dimerPlmFDPa2PIPIC纖溶系統(tǒng)巴曲酶深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第32頁溶栓治療禁忌證①溶栓藥品過敏；②近期（2～4周內(nèi)）有活動性出血，包含嚴(yán)重顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期接收過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實施壓迫穿刺；④近期有嚴(yán)重外傷；⑤嚴(yán)重難以控制高血壓（血壓>160/110mmHg)；⑥嚴(yán)重肝腎功效不全；⑦細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者；⑩年紀(jì)>75歲和妊娠者慎用。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第33頁溶栓方法導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)：將溶檢導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi),溶栓藥品直接作用于血栓。系統(tǒng)溶栓：經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥品。CDT優(yōu)勢顯著，能顯著提升血栓溶解率，降低PTS發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少，為臨床首選溶栓方法。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第34頁溶栓治療并發(fā)癥及處理出血：嚴(yán)重出血（顱內(nèi)、腹膜后、胃腸或泌尿系統(tǒng)）時停頓溶栓藥品，必要時需輸血或外科干預(yù)治療。肺動脈栓塞：在插入溶栓導(dǎo)管前預(yù)先置入腔靜脈濾器。過敏反應(yīng)（溶栓藥品相關(guān)）：仔細(xì)觀察，如皮膚蕁麻疹、結(jié)膜及口腔黏膜水腫、呼吸、心率及血壓改變等，及早發(fā)覺過敏反應(yīng)，主動應(yīng)用皮質(zhì)類激素治療，防止休克等嚴(yán)重情況發(fā)生。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第35頁溶栓治療中主要監(jiān)測指標(biāo)①血漿纖維蛋白原（Fg)含量：低于1.5g/L時應(yīng)降低藥品劑量，低于1.0g/L時，停頓溶栓治療；②血小板計數(shù)：低于80x109L或較基礎(chǔ)值降低超出20%，應(yīng)注意出血風(fēng)險增加；低于50x109L時，應(yīng)停用溶栓及抗凝藥，并依據(jù)有沒有出血決定深入治療辦法。③D-二聚體：經(jīng)常能夠靈敏地反應(yīng)溶栓治療是否有效，假如D-二聚體值由治療中高點降低并逐步趨于正常、或維持較低水平而不再升高，提醒溶栓藥品不再對殘余血拴起效，此時可考慮停用溶栓藥品，防止因延長無效治療而增加出血風(fēng)險。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第36頁DVT早期治療—外科、介入手術(shù)取栓:慣用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓去除股腘靜脈血栓。經(jīng)皮機械血栓去除術(shù)(PMT)：主要是采取旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動力原理打壞或抽吸血栓。髂靜脈狹窄或閉塞處理：擴(kuò)張或支架。下腔靜脈濾器:首選可回收或暫時濾器，以預(yù)防和降低PE發(fā)生。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南解讀專家講座第37頁DVT慢性期治療抗凝治療強度及藥品選擇維生素K拮抗劑（如華法林）、Xa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑等對預(yù)防DVT復(fù)發(fā)有效。華法林低強度（INR1.5～1.9)治療效果有限，而且未能降低出血發(fā)生率。高強度（INR3.1～4.0)治療并不能提供更加好抗血栓治療效果，相反出血風(fēng)險增加。中等強度（INK2.