脛骨平臺骨折

分型及治療當前1頁，總共39頁。脛骨平臺應用解剖特點：

脛骨平臺亦稱脛骨髁，內側較外側大，關節面為凹形，外側較內側高且較小，形似馬鞍，呈凸形。從前向后有大約10°的傾斜。平臺正中的髁間隆突，為交叉韌帶附著點。成人脛骨近端主要為松質骨。脛骨平臺的關節軟骨下皮質骨較股骨髁薄弱，外側骨皮質較內側薄弱。當前2頁，總共39頁。致傷原因1、外翻應力外髁骨折2、垂直壓力T型或Y型骨折3、內翻應力內髁骨折輕微創傷老年人高能量創傷中青年當前3頁，總共39頁。后果1、單側髁骨折下陷，致膝關節向該側傾斜，為外翻或內翻畸形2、髁骨折劈裂下陷，使脛骨平臺關節不平滑，繼而可發生創傷性關節炎3、伴有側副韌帶或交叉韌帶損傷，以及髁下陷后，該側副韌帶亦相對松弛，造成膝關節不穩定4、關節內出血，出血與髕上囊粘連，使膝關節屈伸功能發生障礙當前4頁，總共39頁。脛骨平臺骨折分類：以骨折的x線表現為分型依據：脛骨平臺骨折的分類多種多樣，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的為Schatzker分型。當前5頁，總共39頁。Schatzker分型Ⅰ型（單純劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位Ⅱ型（劈裂合并壓縮骨折）:側方的楔形骨折移位，并有關節面的向下移位Ⅲ型（單純中央壓縮骨折）：皮質完整，關節面壓縮Ⅳ型（內髁骨折）：可以是單純楔形骨折，也可以是粉碎或壓縮骨折Ⅴ型（雙髁骨折）：干骺端和骨干連續性良好Ⅵ型（伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折）：干骺端和骨干分離當前6頁，總共39頁。當前7頁，總共39頁。關節鏡下分型

Schatzker分型適合作為術前診斷,明確骨折基本情況,制訂治療方案關節鏡下分型適合作為術中和術后的最終診斷,對術前診斷起補充和糾正作用,尤其對一些X平片上無法發現的損傷,有很好的診斷作用,便于手術醫師更有針對性地進行骨折的復位和固定,提高術后康復的效果。當前8頁，總共39頁。

(一)裂紋型平臺軟骨或軟骨下骨出現細線狀裂縫,探針很難插入縫隙內。有時縫隙表面由少量血性纖維素滲出物覆蓋,觀察較困難。因骨折無移位,不需復位,直接將骨折塊采用1～2枚帶墊圈的松質骨拉力螺釘固定。當前9頁，總共39頁。

(二)邊緣型骨折線處于平臺邊緣,常被半月板覆蓋,需用探針牽開觀察。骨折無明顯移位,X片上往往難以發現。由于平臺邊緣的骨折處于非負重區,骨折塊較小,可不作內固定,不影響術后的不負重功能訓練。當前10頁，總共39頁。

(三)裂隙型多見于X線分型的劈裂型骨折,骨折線較寬,深達皮質下松質骨。手術時與關節面平行鉆入導針固定骨塊,沿導針用空心自攻拉力螺釘固定,螺釘應位于關節面下5mm。當前11頁，總共39頁。

(四)塌陷型累及平臺負重區域,有部分軟骨塊隨整個骨塊下沉,猶如陷阱,探針有時無法觸及其底部。撬撥復位恢復關節面平整,使塌陷骨塊與周圍高度差不超過2mm，植骨或骨水泥充填缺損，螺釘或支撐鋼板固定當前12頁，總共39頁。

(五)劈裂塌陷型塌陷型及裂隙型的骨折形態同時存在。處理時先通過牽引、撬撥或導引器推頂復位。使用支撐鋼板以堅強固定,或使用外固定支架固定。當前13頁，總共39頁。

(六)粉碎型整個平臺關節面被分為若干碎骨塊,松質骨暴露,多數伴有半月板或其它結構損傷。處理時只能將主要負重面的骨塊撬撥復位,再在脛骨上端作有限切開,采用支持鋼板和松質骨拉力螺釘作堅強內固定,或用外固定支架固定。關節面下的脛骨缺損用自體松質骨或同種異體骨植骨填充。當前14頁，總共39頁。

(七)脛骨棘骨折關節鏡下可見前交叉韌帶(ACL)充血,探針探查可見ACL松弛,其脛骨棘附著處骨塊呈不同程度翻轉,撕脫骨塊大小、方向不一,骨折處有鮮血溢出治療時可自脛骨前下方偏內側骨皮質,向脛骨棘方向鉆通隧道,在鏡下以鋼絲或不可吸收縫線穿過ACL及骨片接合部或橫穿骨片,再穿過隧道,至脛骨前下方骨孔處打結固定當前15頁，總共39頁。

(八)合并骨折型少數病例可在鏡下發現股骨或髕骨骨軟骨骨折,損傷部位在骨折的脛骨平臺對應的股骨髁或髕骨側方,較表淺,在一般X片上不易發現。如發生在髕骨或股骨髁面,損傷較小,僅作刨削處理。若骨折較大,有明顯裂隙,不處理將影響關節面的整合性,則可選用可吸收螺釘或同種異體骨螺釘,在關節鏡下作有限切開內固定當前16頁，總共39頁。1、詢問病史2、查體3、x光檢查4、MRI、螺旋CT及三維重建5、動脈造影診斷當前17頁，總共39頁。查體判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：應重點注意軟組織的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷——深部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。圖評價肢體神經功能狀態，判斷血管損傷和側副韌帶損傷，檢查足背動脈、判斷小腿任何一個間隔的腫脹、肌肉的被動牽拉痛。

踝肱動脈指數小于0.9，提示動脈損傷（正常大于1.1）當前18頁，總共39頁。診斷當前19頁，總共39頁。脛骨平臺骨折的治療目標：

1、獲得平整的關節面2、正常的力線3、穩定的關節、充分的軟組織愈合4、功能范圍的活動5、最終避免繼發退行性骨關節炎當前20頁，總共39頁。非手術治療：1、骨牽引少用2、手法復位石膏、支具固定手術治療：1、切開精確復位螺釘或螺釘、鋼板內固定2、外固定架治療3、關節鏡輔助下脛骨平臺骨折復位內固定治療方法當前21頁，總共39頁。關節鏡輔助下復位內固定術

優點：1、手術創傷小,能直接觀察到關節內結構的損傷2、監視關節軟骨與骨的復位,提高復位的準確性,避免或減輕創傷性關節炎的發生;3、確保內固定可靠合理,允許早期不負重的功能訓練,防止關節僵直,有助于關節功能的恢復當前22頁，總共39頁。手術指征目前爭論較多，無統一標準任何導致關節失穩的脛骨平臺骨折均需要切開復位內固定

Hokonen提出：關節面塌陷〉2mm，或平臺增寬〉5mm

還需考慮：患者年齡、既往生活質量、生活能力、合并內科疾病及患者期望值，醫生經驗、器械條件。當前23頁，總共39頁。手術時機

急診手術：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血管損傷。

一般來說，低能量損傷可以一期手術治療，而對于ⅣⅤⅥ三型骨折，均為高能量損傷，手術時機必須進行調整，比較復雜的骨折尤其是粉碎很嚴重的骨折最好將手術適當推遲。

如果手術推遲時間較長，患肢不要用長腿石膏托或者其他類型的支具進行固定，因為它們可導致骨折發生縮短或者移位。此時，應對骨折進行牽引，最好應用外固定架進行跨關節固定，直到手術為止。當前24頁，總共39頁。術前準備術前注意了解肢體神經和血管是否受損，排除身體其它部位骨折術前常規攝患膝前后位與側位X線片三維CT重建有助于手術入路、復位和內固定方案的確定膝關節MRI檢查，有助于了解關節內組織結構的損傷患肢妥善固定，并適當抬高，閉合性骨折宜腫脹減輕后手術當前25頁，總共39頁。手術方法

神經阻滯麻醉下行膝關節鏡的前方內外側標準切口進行關節腔探查、全面了解膝關節腔內情況詳細探查骨折塊形態、移位方向和程度、軟骨缺損程度，以及是否存在半月板和前后交叉韌帶損傷根據鏡下觀察進行相應的關節腔內處理，如半月板部分切除，骨或軟骨碎片、血凝塊的取出等當前26頁，總共39頁。手術方法

對移位骨折，牽引下，推擠骨折塊和關節屈曲磨合，初步復位骨折塊，若關節面仍欠平整時，可進行撬撥復位復位滿意后，轉入克氏針數枚暫時固定骨折塊，“C”臂正側位透視確認，順著克氏針旋入空心螺釘，亦可鋼板固定，缺損區植骨或骨水泥填充鏡下監視螺釘不能侵及關節面，更不可進入關節腔，螺釘加壓要恰當，既要達到關節面平整，又不致發生骨折塊碎裂，若骨骺未閉合時螺釘還不能通過骨骺當前27頁，總共39頁。手術方法對交叉韌帶撕脫性骨折、內側副韌帶完全斷裂一期修復對合并半月板損傷，可一期行半月板切除或縫合術對合并交叉韌帶的處理，對交叉韌帶挫傷而非完全斷裂時，可不予處理，若交叉韌帶完全斷裂，則骨折愈合后進行二期韌帶重建術畢常規留置關節腔負壓引流裝置，再次“C”臂機透視證實骨折復位位置正確，固定良好當前28頁，總共39頁。撬撥復位的原理撬撥復位法即利用杠桿原理，使局部塌陷移位的骨折塊，以皮質骨為支點，骨圓針尖端為應力點，手部用力，進行頂、撬、抬、撥，使其復位。復位時要注意進針點和進針方向，塌陷移位較大如超過10mm，可用雙針，撬撥時離軟骨面1-2cm,不要反復撬撥；當前29頁，總共39頁。當前30頁，總共39頁。病例1術前當前31頁，總共39頁。病例1術后當前32頁，總共39頁。病例2術前當前33頁，總共39頁。病例2術后當前34頁，總共39頁。術后處理彈力繃帶適度加壓，并結合患膝冰敷48h關節腔負壓引流裝置于術后24～48h拔出抬高患肢，并根據術中情況決定是否加用外固定以及應用時間堅持“早鍛煉、晚負重”的原則其它，包括術后常規靜脈抗炎、止血治療和及時復查X線平片等當前35頁，總共39頁。并發癥

早期：軟組織壞死、感染、下肢深靜脈血栓形成

晚期：內固定物性疼痛、固定失效、創傷后關節炎、畸形愈合、不愈合、關節纖維化、強直等當前36頁，總共39頁。脛骨平臺骨折手術療效不佳的分析一、手術適應證及時機選擇不當二、術前檢查不完善三、內固定選擇不當四、未充分植骨五、術中復位不佳六、合并