膝關節置換術護理查房主講人：徐娜

2014-12-12當前1頁，總共30頁。出院指導功能鍛煉護理措施護理診斷相關治療專科檢查病史匯報主要內容當前2頁，總共30頁。病史匯報患者張賢道男67歲,系"雙膝部疼痛2年余右膝疼痛加重半年余”于12月1日10:00入院，患者兩年前無明顯外傷史情況下出現雙側膝關節疼痛，疼痛于勞作后出現，休息可緩解，患者未予重視自服藥物（具體不詳），一年前患者于外院就診，外院攝片提示雙膝關節炎，建議手術治療，患者要求繼續保守治療。繼續予局部封閉和口服藥物治療（具體不詳）。半年前患者自覺癥狀加重，步行疼痛加重，疼痛至不能上下樓梯。，口服藥物難以緩解，遂入我院，我院擬“雙膝骨性關節炎”收治。病程中睡眠飲食可，二便通暢。查體T:37.0℃P:99次/分R：20次/分BP：129/87mmHg,神清，精神可。當前3頁，總共30頁。專科檢查脊柱未見明顯異常，各棘突無明顯壓痛和叩擊痛，左上肢活動可，肌力Ⅴ級，肌張力不高，左手各遠指關節腫脹外翻畸形，感覺及末梢血運可；左下肢活動可，左膝關節活動度伸5°和屈120°，過伸過屈位無疼痛，麥氏試驗（-）內外翻試驗（-）抽屜試驗（-）肌力Ⅴ級，肌張力不高，感覺既末梢血運可，右下肢活動可，右膝關節活動度伸5°和屈110°，過伸位無疼痛，過屈位疼痛，麥氏試驗（-）內外翻試驗（-）抽屜試驗（-）肌力Ⅴ級，肌張力不高，感覺既末梢血運可。當前4頁，總共30頁。輔助檢查雙下肢正側位片提示：雙下肢力線尚可，雙側膝關節間隙狹窄，軟骨下骨密度增高，邊緣骨贅增生，平臺向外滑移。12月2號化驗結果顯示：ESR：33mm/h，D-二聚體：1.99ug/ml，FDP：5.3ug/ml，WBC：14.95，NEUT%：84.94，HGB:106g/L，HCT：34.4%，遵醫囑于抗生素應用，12-6復查結果顯示：WBC：10.50，NEUT%：60.54。當前5頁，總共30頁。相關治療患者入院后，積極完善術前相關檢查，于2014-12-09在全麻下行“右人工膝關節置換術”，手術順利，安返病房，切口無滲血，負壓引流管暫夾閉，保留導尿通暢。患肢給予T字鞋制動，抬高，末梢血運正常。予心電監護，鼻導管低流量吸氧。遵醫囑輸“B”型去白紅4U，輸血漿400ml，并與地塞米松5mg輸血前靜推，全程觀察未見輸血反應，并與補液抗炎營養等治療。術后禁食禁水去枕平臥位6h改低鹽低脂飲食，并積極指導術后功能鍛煉，2014-12-11拔出切口引流管，無明顯滲血。2014-12-12拔出尿管，小便可以自解。當前6頁，總共30頁。相關治療每日負壓引流管量日期2014-12-092014-12-102014-12-11引流量（ml）305010(拔出)當前7頁，總共30頁。膝關節置換現狀隨著人口老齡化的加劇，關節炎，膝關節骨質增生等疾病的發生率越來越多，進行膝關節置換的患者也越來越多，在美國每年有超過40萬人行TKA，成功率達80%-90%。隨著我國人口老齡化加劇，需要行TKA的患者越來越多。當前8頁，總共30頁。護理診斷1.疼痛：與膝關節本身損傷、手術致組織損傷有關2.焦慮與恐懼：與缺乏術前準備及相關手術知識有關3.有體液不足的可能：與術中、術后失血失液有關4.有切口引流失效的可能：與引流放置不妥有關5.排便、排尿方式的改變：與留置尿管，麻醉手術及長期臥床有關6.有皮膚完整性受損的危險：與術前、術后長期臥床有關7.感染的危險：與手術創傷及保留導尿有關8.知識缺乏：缺乏本病的治療與康復的知識9.有墜床/跌倒的可能：與高齡、肢體活動受限有關10.潛在病發癥：脂肪栓塞、出血、血腫、假體脫位、切口感染當前9頁，總共30頁。護理措施P1.疼痛：與膝關節本身組織損傷、手術致組織損傷有關I（1）指導患者深呼吸，聽音樂分散其注意力，減輕疼痛（2）護理治療過程中動作要輕柔，保持病房的安靜（3）正確評估疼痛的程度，正確填寫疼痛評估表，給予相應的護理，治療（4）遵醫囑給予鎮痛藥（曲馬多緩釋片，塞來昔布膠囊），并觀察鎮痛的效果O患者主訴疼痛減輕當前10頁，總共30頁。P2.焦慮與恐懼：與缺乏術前準備及相關手術知識有關

I（1）主動熱情接待病人給予關懷，態度誠懇。（2）向患者介紹疾病的相關的知識，堅持治療及康復鍛煉的思想準備（3）解釋手術的目的，及相關手術的成功的病例，增強其治療的信心，消除焦慮的心理O患者焦慮心理減輕當前11頁，總共30頁。P3.有體液不足的可能：與術中、術后失血失液有關I（1）詳細了解術中、術后失血失液及輸血、補液等情況（2）觀察切口有無滲血及時記錄出血量，發現異常及時的通知醫生進行處理。

O患者無低血容量、休克的發生當前12頁，總共30頁。Ｐ4.有切口引流失效的可能：與引流放置不妥有關Ｉ（1）妥善固定引流管、標識清楚，做好防管脫的健康教育加強巡視（2）檢查引流管有無扭曲、打折、堵塞，發現異常及時的處理（3）密切觀察引流液的顏色、性質，量，術后2h內出血量應在200～

400ml內，如術后10～12h持續出血超過1000ml，需引起重視，關閉引流管，通知醫生及時處理。

O引流有效，2014-08-03拔出引流管當前13頁，總共30頁。P5.排便、排尿方式的改變：與留置尿管，麻醉手術及長期臥床有關I（1）術前訓練患者床上大小便（2）鼓勵患者多飲水，多食富含纖維的食物（3）妥善固定尿管，標識清楚，防扭曲，受壓，加強巡視，定時夾閉尿管訓練膀胱排尿的功能（4）必要時給予通便的藥物，如開塞露等。O未發生排便排尿方式的改變當前14頁，總共30頁。P6.有皮膚完整性受損的危險：與術前、術后長期臥床有關I（1）保持床單位的整潔，干燥無碎屑（2）加強皮膚的護理，嚴格執行交接班制度（3）患肢給予海綿墊抬高，減輕浮腫（4）給正確的飲食指導，加強營養，提高抵抗力O皮膚無破損發生當前15頁，總共30頁。P7.感染的危險：與手術創傷及保留導尿有關I（1）保持切口敷料清潔干燥，換藥時嚴格無菌操作，保持引流管的通暢（2）嚴密觀察體溫及血象的變化，發現異常及時的通知醫生（3）遵醫囑合理的應用抗生素預防感染（4）鼓勵患者有效咳嗽，咳痰，預防肺部感染（5）保持導尿通暢，尿道口每日早晚兩次消毒，預防感染O切口愈合良好，2014-08-04尿管拔出當前16頁，總共30頁。P8.知識缺乏：缺乏本病的治療與康復的知識I術前（1）向患者解釋手術的目的、效果、功能鍛煉，有利于術后的配合（2）協助做關節及胸部X線、心電圖、配血、血常規、肝腎功能等檢查（3）嚴格備皮，如有皮膚損傷，破損需治愈后方能手術（4）長期臥床者囑多飲水，以免發生泌尿系感染、結石及便秘（5）患肢給予抬高，注意皮膚的顏色、溫度、感覺及末梢血運情況（6）藥物過敏試驗（7）術前晚12點禁食禁水

術后（1）術6h去枕平臥位、禁食水，患肢抬高（2）術6h給予半流質飲食或遵醫囑執行（3）連接各種引流管，保持通暢、并觀察其引流的量、顏色及性狀（4）病情觀察（5）病情允許的情況下給予指導功能鍛煉。

O對相關知識有所了解當前17頁，總共30頁。P9.有墜床/跌倒的可能：與高齡、肢體活動受限有關

I（1）做好宣教，床尾懸掛防墜床/跌倒警示標識。（2）按時巡視病房，床邊加護欄保護（3）協助做好生活護理（4）告知留陪護一人并交代相關注意事項

O未發生墜床/跌倒的事件

當前18頁，總共30頁。P10.潛在病發癥：脂肪栓塞、出血、血腫、假體脫位、切口感染I（1）注意病人神智、呼吸、尿液的變化，如果出現神智模糊，胸悶氣急或尿液查到脂肪滴就可以確診。（2）術后嚴密監測血壓并密切觀察切口敷料情況，保持負壓引流通暢，并記錄引流液的量，顏色性狀。（3）術后因搬到、患肢放置不當、鍛煉方法不妥等原因可導致假體脫位，術畢患肢給予T型鞋制動，保持外展中立，輕度屈曲，避免下肢內收和外旋，關節脫位。（4）術前給予皮膚準備，術前用抗菌素，術中嚴格無菌操作，避免血腫形成，術后加強生活護理以及更換切口敷料，同時預防褥瘡、肺部、尿路感染的發生。O無并發癥發生

當前19頁，總共30頁。功能鍛煉人工全膝關節置換術是一種療效十分確切的手術，但只把手術成功寄托在手術技術上而不進行有效的康復訓練，則不能達到手術應有的效果。對于全膝關節置換術來說，功能鍛煉與手術具有同等重要的作用，它關系到今后膝關節的功能和活動度。在醫生的指導下，功能鍛煉開始得越早越好，且應以主動活動為主，被動活動為輔。膝關節的伸直鍛煉與屈曲一樣重要，甚至更加重要。早期活動時感到疼痛是正常的，不能因怕疼而不敢活動，失去最佳的練習活動期（術后一周之內），而影響膝關節術后的功能康復。全膝關節置換術后康復（鍛煉）指導包括：肌力訓練、步態矯正、心理適應性及全身訓練等。

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（1）早期鍛煉（術后0-7天）膝關節呈略屈曲功能位，冰袋外敷24小時，口服鎮痛藥物，術后6小時開始行肌肉功能鍛煉具體如下：①股四頭肌靜力收縮訓練：患者平躺，下肢伸直，患肢做股四頭肌靜力收縮維持5秒再放松，一日十組；②伸膝抬高練習：下肢伸直，如同作股四頭肌練習，將腿抬離床面十幾厘米，維持5～10秒鐘，慢慢放下，重復此動作，直到大腿感到疲勞為止，一日3次；③踝關節伸屈練習：患者平躺在床上，肌肉放松，保持膝關節伸直，踝關節以勻速做1個跖屈和背屈為1組，保持8-10組每分鐘，每次做3-5分鐘，每天三次；④術后第2—7天開始做持續被動運動（CPM）鍛煉，起始角度為0度，終止角度為20度，慢速一分鐘內一個屈伸，一天兩次，每次30分鐘。角度逐漸增加，速度也逐漸增加，第七天時角度為90-120度之間，每次鍛煉完冰袋外敷1小時；⑤術后第2-3天拔引流管，第三天拄雙拐部分負重下地行走。

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（2）中期鍛煉（術后8-14天）

逐漸增加患膝的負重，但仍應拄拐部分負重，增加坐位屈曲練習：坐在椅子上，將毛巾放在新關節下，將腿盡量伸直，維持動作，堅持5秒，然后盡量屈曲膝關節，維持動作，再堅持5秒，不斷重復。

（3）晚期鍛煉（術后15-21天）重點是逐漸恢復患肢負重能力，開始行走和步態訓練，并加強患者平衡能力的訓練。進一步加強股四頭肌和腘繩肌的肌力增強訓練，采用等張、等長和等速肌力訓練方法。進行上下樓梯的訓練，早期主要依靠拐杖和健側下肢支撐上下樓梯。患肢逐漸從不負重過渡到部分負重。訓練時健側先上，患側先下；待患者適應后逐漸減少拐杖的依賴，最終能脫離拐杖，獨立行走。當前23頁，總共30頁。

（4）家庭鍛煉注意事項①回家后，仍繼續做膝關節彎曲、伸張及肌肉復健運動；②保持傷口清潔干燥，術后四周可淋浴，術后切口外側會有麻木感，這是正常的；③拔牙、感冒或其他疾病時，須告訴醫師曾換人工膝關節，以便給抗生素,預防感染；④一般手術后，六星期內患肢勿完全負重，三個月后不必用拐杖；⑤六個月后可游泳、打高爾夫及其他溫和性運動，但避免跳躍、蹲下、賽跑、網球、籃球等劇烈運動；⑥請依照醫師指示定期回診，若有以下情形請速回門診檢查，如傷口有紅腫熱痛，有異常膿性分泌物。當前24頁，總共30頁。

（5）步行練習注意事項

正確的步行是幫助膝關節恢復的最好方法，開始時需要借助步行器或拐杖行走。首先在直立時應感到舒適并能保持平衡，然后先把步行器或拐杖向前移動少許距離，術側膝關節伸直向前移動，先使足跟著地，身體前移，再將足部放平，最后由足趾離地。行走頻率、步伐距離及速度要均勻。當肌力和耐力都增加以后，可以逐步延長步行時間。

（6）上下樓梯注意事項

上下樓梯需要力量和協調能力，是增強肢體力量和耐力的最好鍛煉,開始需要有人幫助，直到重新獲得足夠的力量和平衡協調性為止。當前25頁，總共30頁。

（7）康復（鍛煉）的一般要求

由于病人的體質、病情、心理素質、主觀要求、手術過程等不盡相同，全膝關節置換術后康復應因人而異。另外，由于接受全膝關節置換的病人均有膝關節長期疼痛、畸形和功能障礙的病史，因此功能鍛煉應掌握循序漸進的原則，切忌操之過急，避免發生不應有的損傷。當前26頁，總共30頁。出院指