健康管理評(píng)價(jià)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院健康管理師培訓(xùn)中心蔣紅衛(wèi)2健康管理評(píng)價(jià)方案評(píng)價(jià)是全面檢測(cè)、控制、保證方案方案設(shè)計(jì)先進(jìn)、實(shí)施成功，并取得應(yīng)有效果的關(guān)鍵性措施，貫穿于整個(gè)方案實(shí)施的始終。是否執(zhí)行嚴(yán)密的方案評(píng)價(jià)已成為一項(xiàng)方案是否成功，是否科學(xué)的重要標(biāo)志。評(píng)價(jià)(Evaluation)就是指，通過(guò)評(píng)價(jià)者(Evaluators)對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的各個(gè)方面，根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化和非量化的測(cè)量過(guò)程，最終得出一個(gè)可靠的并且邏輯的結(jié)論。評(píng)價(jià)是客觀實(shí)際與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行的比較。評(píng)價(jià)的過(guò)程是一個(gè)對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的判斷過(guò)程；評(píng)價(jià)的過(guò)程是一個(gè)綜合計(jì)算、觀察和咨詢等方法的一個(gè)復(fù)合分析過(guò)程。評(píng)價(jià)是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程。它本質(zhì)上是一個(gè)判斷的處理過(guò)程。評(píng)價(jià)作為人類思考和認(rèn)知過(guò)程的等級(jí)結(jié)構(gòu)模型中最根本的因素。在人類認(rèn)知處理過(guò)程的模型中，評(píng)價(jià)和思考是最為復(fù)雜的兩項(xiàng)認(rèn)知活動(dòng)。“評(píng)價(jià)就是對(duì)一定的想法(ideas)、方法(methods)和材料(material)等做出的價(jià)值判斷的過(guò)程。它是一個(gè)運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)(criteria)對(duì)事物的準(zhǔn)確性、實(shí)效性、經(jīng)濟(jì)性以及滿意度等方面進(jìn)行評(píng)估的過(guò)程。〞評(píng)價(jià)的性質(zhì)3評(píng)價(jià)的框架評(píng)價(jià)的目的評(píng)價(jià)的內(nèi)容評(píng)價(jià)的方法評(píng)價(jià)的指標(biāo)4評(píng)價(jià)的分類形成評(píng)價(jià)〔formativeevaluation〕過(guò)程評(píng)價(jià)〔processevaluation〕效應(yīng)評(píng)價(jià)〔effectivenessevaluation〕結(jié)局評(píng)價(jià)〔outcomeevaluation〕總結(jié)評(píng)價(jià)〔summativeevaluation〕5形成評(píng)價(jià)

內(nèi)容目標(biāo)人群基本特征及其對(duì)各種干預(yù)措施的看法；資料發(fā)放系統(tǒng)；針對(duì)計(jì)劃實(shí)施早期出現(xiàn)的問(wèn)題，酌情適當(dāng)調(diào)整。

方法

文獻(xiàn)、檔案、資料的回顧專家咨詢專題小組討論等

概念為健康干預(yù)計(jì)劃設(shè)計(jì)和發(fā)展提供信息的過(guò)程，包括為指定干預(yù)計(jì)劃所做的需求評(píng)估及為計(jì)劃設(shè)計(jì)和執(zhí)行提供所需的基礎(chǔ)材料。指標(biāo)

計(jì)劃的科學(xué)性政策的支持性技術(shù)的適宜性目標(biāo)人群的可接受性6過(guò)程評(píng)價(jià)方法

直接觀察目標(biāo)人群調(diào)查項(xiàng)目工作者會(huì)議追蹤了解情況作用指標(biāo)干預(yù)活動(dòng)評(píng)價(jià)參與情況評(píng)價(jià)有效指數(shù)運(yùn)作情況干預(yù)可接受性干預(yù)執(zhí)行質(zhì)量教育覆蓋面人群參與意愿教育服務(wù)利用情況信息反饋體系重大環(huán)境變化影響修正計(jì)劃失敗干預(yù)調(diào)整工作者培訓(xùn)因環(huán)境變化而變更7效應(yīng)評(píng)價(jià)〔近期和中期效果評(píng)價(jià)〕

內(nèi)容目標(biāo)人群健康相關(guān)行為及其影響因素的變化：傾向因素促成因素強(qiáng)化因素

方法

隨機(jī)對(duì)照法

指標(biāo)

衛(wèi)生知識(shí)均分；衛(wèi)生知識(shí)合格率；衛(wèi)生知識(shí)知曉率（正確率）；信念流行率；行為流行率；行為改變率。8結(jié)局評(píng)價(jià)〔遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)〕

健康狀況生理和心理健康指標(biāo)：如身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、血壓、血色素等生理指標(biāo)在干預(yù)后的變化；心理健康指標(biāo)如人格、抑郁等方面的變化。2）疾病與死亡指標(biāo)：如疾病發(fā)病率、患病率、死亡率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、平均期望壽命、減壽人年數(shù)（PYLL）等。

生活質(zhì)量

生活質(zhì)量指數(shù)，即PQLI指數(shù)；2）美國(guó)社會(huì)健康協(xié)會(huì)指數(shù)，即ASHA指數(shù)；3）日常活動(dòng)量表，即ADL量表；4）生活滿意度指數(shù)量表，即LSI量表。9總結(jié)評(píng)價(jià)為今后計(jì)劃和決策提供依據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)成功與不足形成評(píng)價(jià)

過(guò)程評(píng)價(jià)效應(yīng)評(píng)價(jià)

結(jié)局評(píng)價(jià)

10健康管理評(píng)價(jià)的種類與內(nèi)容

方案設(shè)計(jì)方案實(shí)施階段階段中間目的行為改變健康狀況生活質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容方案設(shè)方案實(shí)健康相關(guān)行為的影健康相關(guān)健康狀況生活質(zhì)量計(jì)的合施情況響因素〔傾向因素、行為理性促成因素、強(qiáng)化因素〕評(píng)價(jià)指標(biāo)科學(xué)性干預(yù)活動(dòng)次數(shù)知識(shí)知曉率行為流行率生理指標(biāo)PQLI適宜性參加人數(shù)信念流行率行為轉(zhuǎn)變率疾病指標(biāo)生活滿意度可接受性干預(yù)活動(dòng)暴露率資源分配死亡指標(biāo)有效指標(biāo)社會(huì)支持評(píng)價(jià)種類形成評(píng)價(jià)過(guò)程評(píng)價(jià)效應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)局評(píng)價(jià)總結(jié)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)階段11過(guò)程評(píng)價(jià)與效應(yīng)評(píng)價(jià)分組練習(xí)具體目標(biāo)3個(gè)月內(nèi)武漢某社區(qū)80%的家庭主婦知道“垃圾食品”與健康關(guān)系的知識(shí)較干預(yù)前提高30%策略步驟1收集基線數(shù)據(jù)步驟2實(shí)施策略/過(guò)程評(píng)價(jià)步驟3效應(yīng)評(píng)價(jià)12評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)方案不設(shè)對(duì)照組的前后測(cè)試簡(jiǎn)單時(shí)間系列設(shè)計(jì)非等同比較組設(shè)計(jì)復(fù)合時(shí)間系列設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)研究R：隨機(jī)化E：干預(yù)組C：對(duì)照組O：觀察或資料收集X：干預(yù)措施13不設(shè)對(duì)照組的前后測(cè)試概念：這是評(píng)價(jià)方案中最簡(jiǎn)單的一種，通過(guò)比較目標(biāo)人群在工程實(shí)施前后有關(guān)指標(biāo)的情況反映工程效應(yīng)與結(jié)局。根本過(guò)程：EOXO優(yōu)點(diǎn)：方案設(shè)計(jì)與實(shí)際操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能節(jié)省人力、物力資源。缺乏：無(wú)法控制干預(yù)措施以外其他因素的影響。用途：周期比較短或資源有限的健康教育與健康促進(jìn)方案的設(shè)計(jì)14簡(jiǎn)單時(shí)間系列設(shè)計(jì)概念：簡(jiǎn)單時(shí)間系列設(shè)計(jì)同樣不設(shè)對(duì)照組，特點(diǎn)是在對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行屢次觀察后，再實(shí)施干預(yù)，并且在干預(yù)過(guò)程后再進(jìn)行屢次觀察。根本過(guò)程：EOOO…XOOO…優(yōu)點(diǎn)：是可以確定干預(yù)的效果的變化趨勢(shì)，有助于推斷因果關(guān)系。缺乏：由于觀察時(shí)間點(diǎn)多，增加了實(shí)施難度，實(shí)施周期長(zhǎng)，消耗的資源也相應(yīng)增加。15非等同比較組設(shè)計(jì)概念：是類實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的一種，設(shè)計(jì)思想是設(shè)立與接受干預(yù)的目標(biāo)人群〔干預(yù)組〕相匹配的對(duì)照組，通過(guò)對(duì)干預(yù)組、對(duì)照組在工程事實(shí)前后變化的比較，來(lái)評(píng)價(jià)健康教育與健康促進(jìn)工程的效應(yīng)和結(jié)局。根本過(guò)程：EOXOCOO優(yōu)點(diǎn)：通過(guò)干預(yù)組與對(duì)照組的比較，能有效地消除或克服多種混雜因素對(duì)評(píng)價(jià)效果正確性的影響。本卷須知：選擇主要特征十分接近干預(yù)組的人群作為對(duì)照組，以保證可比性，防止選擇偏倚。此外，要保證對(duì)照組與干預(yù)組的觀察時(shí)間一致，并應(yīng)用與觀察干預(yù)組完全相同的方法、內(nèi)容觀察對(duì)照組。16復(fù)合時(shí)間系列設(shè)計(jì)1、概念：融合了簡(jiǎn)單時(shí)間系列設(shè)計(jì)和非等同比較組設(shè)計(jì)，既設(shè)立了對(duì)照組，又進(jìn)行多點(diǎn)觀察。根本過(guò)程：EOO…XOO…COO…OO…優(yōu)點(diǎn)：在控制混雜因素對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響及觀察變化趨勢(shì)方面。缺乏：由于觀察點(diǎn)多，特別是對(duì)對(duì)照組進(jìn)行多點(diǎn)觀察，增加了資源的消耗，也增加對(duì)照組失訪的可能性，操作復(fù)雜，難度較大，在實(shí)際中應(yīng)用不多。17實(shí)驗(yàn)研究1、概念：實(shí)驗(yàn)研究的根本特點(diǎn)是將研究對(duì)象隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，比較工程實(shí)施前后的變化，來(lái)評(píng)價(jià)健康教育與健康促進(jìn)工程的結(jié)局。根本過(guò)程：REOXORCOO優(yōu)點(diǎn)：由于干預(yù)組和對(duì)照組是隨機(jī)得來(lái)的，保證兩組間齊同，防止選擇偏倚。由于設(shè)置對(duì)照組，還可克服歷史因素、回歸因素、測(cè)量與觀察因素等的影響。因此，在理論上是比較完美的評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)方案。缺乏：干預(yù)實(shí)施中容易出現(xiàn)對(duì)照組的“信息污染〞，不易操作。18因素時(shí)間

測(cè)試或觀察

回歸

失訪

因素選擇

影響評(píng)價(jià)的因素在健康教育與健康促進(jìn)方案執(zhí)行或評(píng)價(jià)期間發(fā)生的重大的、可能對(duì)目標(biāo)人群健康相關(guān)行為及其影響因素產(chǎn)生影響的因素，如新的衛(wèi)生政策的公布、食物供給的變化、自然災(zāi)害等。測(cè)量者因素測(cè)量工具因素測(cè)量對(duì)象因素由于偶然因素，個(gè)別被測(cè)試對(duì)象的某些特征水平過(guò)高或過(guò)低，在以后又回復(fù)到實(shí)際水平的現(xiàn)象。對(duì)照組的主要特征指標(biāo)與干預(yù)組的特征不一致，那么不能有效發(fā)揮對(duì)照組的作用目標(biāo)人群由于各種原因不能被干預(yù)或評(píng)價(jià)。當(dāng)目標(biāo)人群失訪比例高〔超過(guò)10%〕或是非隨機(jī)失訪，影響評(píng)價(jià)效果。19測(cè)試或觀察因素測(cè)量者

暗示效應(yīng)成熟性評(píng)定錯(cuò)誤測(cè)量工具

有效性準(zhǔn)確性問(wèn)卷、儀器、試劑等測(cè)量對(duì)象成熟性霍桑效應(yīng)

20評(píng)價(jià)的程序確定評(píng)價(jià)問(wèn)題確定評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)方案資料收集數(shù)據(jù)分析和結(jié)果報(bào)告21健康管理程序與評(píng)價(jià)目標(biāo)人群：健康者、高危人群、疾病患者個(gè)體、群體社區(qū)、企業(yè)、學(xué)校、保險(xiǎn)健康體檢健康危險(xiǎn)因素評(píng)估健康干預(yù)形成評(píng)價(jià)過(guò)程評(píng)價(jià)效應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)局評(píng)價(jià)總結(jié)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)的目的評(píng)價(jià)的指標(biāo)評(píng)價(jià)的內(nèi)容評(píng)價(jià)的方法時(shí)間因素測(cè)試或觀察因素變異選擇因素失訪22評(píng)估方案框架評(píng)估目的評(píng)估者評(píng)估對(duì)象：參與工程活動(dòng)實(shí)施的人員、機(jī)構(gòu)，目標(biāo)人群評(píng)估內(nèi)容：多提“為什么〞、“怎么樣〞等問(wèn)題評(píng)估方法：訪談、觀察、專題小組討論、問(wèn)卷等時(shí)間表經(jīng)費(fèi)預(yù)算23工程群/工程的運(yùn)行周期方案做

實(shí)施

看評(píng)估工程群周期工程周期2425健康管理工程根本結(jié)構(gòu)收集健康根本信息〔根本情況、體檢情況〕開(kāi)展健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔現(xiàn)有健康行為，體檢指標(biāo)的評(píng)價(jià)，未來(lái)某些疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，如疾病本身的評(píng)估、疾病危害性評(píng)估、篩查等〕健康干預(yù)〔飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、不良嗜好，就醫(yī)行為，健康教育等〕健康管理評(píng)價(jià)〔健康知識(shí)、健康行為、體檢指標(biāo)、疾病風(fēng)險(xiǎn)等〕運(yùn)行周期和監(jiān)測(cè)與評(píng)估的類型及功能監(jiān)測(cè)實(shí)施總結(jié)后評(píng)估前評(píng)估中期評(píng)估終止評(píng)估計(jì)劃反饋后續(xù)行動(dòng)決定進(jìn)行實(shí)施實(shí)施過(guò)程過(guò)程評(píng)估26健康管理評(píng)價(jià)實(shí)例某社區(qū)糖尿病健康管理評(píng)價(jià)27糖尿病流行病學(xué)糖尿病是一種綜合癥，是由于胰島素絕對(duì)缺乏或胰島素的生物效應(yīng)降低引起體內(nèi)代謝失調(diào)及高血糖。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來(lái)糖尿病發(fā)病率逐年上升，其中最快的是開(kāi)展中國(guó)家。全球糖尿病人已超過(guò)2億,糖尿病最多的國(guó)家是印度,其次是中國(guó)，第三是美國(guó)。糖尿病受易感基因和環(huán)境因素的共同影響。環(huán)境因素：肥胖，飲食，體力活動(dòng)減少，應(yīng)激狀態(tài)282型糖尿病的開(kāi)展2型糖尿病IGT糖代謝受損正常血糖代謝胰島素敏感性胰島素分泌大血管疾病30%50-100%50%

50%70-150%40%

70%150%10%

100%100%29糖尿病的自然病程胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素糖耐量減低

4—7年“診斷糖尿病”顯性糖尿病微血管大血管30中國(guó)人群糖尿病流行趨勢(shì)調(diào)查年度樣本數(shù)糖尿病患病率（%）增加率（%）19825000000.6－19964000003.2433.320029000006.190.620097000009.759.0313233糖尿病與生活方式密切相關(guān)，單純的靠醫(yī)院、醫(yī)生藥物治療不能真正到達(dá)控制好糖尿病的發(fā)生和開(kāi)展。現(xiàn)代公認(rèn)的糖尿病綜合治療的“五套馬車〞治療模式包括：健康教育、合理飲食、運(yùn)動(dòng)療法、規(guī)律服藥及自我血糖監(jiān)測(cè)。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注對(duì)糖尿病患者實(shí)施綜合性干預(yù)。有限的醫(yī)療資源遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代糖尿病患者的增長(zhǎng)速度，糖尿病的綜合治療只能求助患者良好的自我管理。現(xiàn)在糖尿病教育已引起廣闊專家學(xué)者的重視，也被廣泛應(yīng)用，健康教育的宗旨就在于能使患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行有效的自我管理。糖尿病健康管理34糖尿病人群的認(rèn)知及傾向時(shí)間糖尿病人數(shù)知曉率（%）治療率（%）控制率（%）200897323924干預(yù)前11434492435主要管理指標(biāo)確實(shí)立主要分為根底管理指標(biāo)和效果指標(biāo)兩類。根底管理指標(biāo)主要反映糖尿病社區(qū)控制工作效率(如>35歲首診測(cè)血糖率、登記建檔率、治療率、隨訪率和周期性體檢率)，效果指標(biāo)主要評(píng)價(jià)各項(xiàng)控制工作成果，直接反映糖尿病社區(qū)控制工作的好壞(如檢出率、糖尿病知曉率、知識(shí)知曉率、控制率和轉(zhuǎn)診率)。3637糖尿病治療和分組管理評(píng)價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)的基本含義和測(cè)算公式預(yù)期目標(biāo)糖尿病發(fā)現(xiàn)糖尿病檢出率＝糖尿病檢出數(shù)/社區(qū)受檢人數(shù)*100%9%檔案管理糖尿病建檔率糖尿病健康檔案合格率＝糖尿病建檔數(shù)/已知糖尿病人*100%＝糖尿病建檔合格數(shù)/糖尿病建檔數(shù)*100%90%95%規(guī)則治療糖尿病治療率糖尿病規(guī)則治療率＝糖尿病治療數(shù)/已知糖尿病人*100%＝糖尿病規(guī)則治療數(shù)/已知糖尿病治療數(shù)*100%80%90%隨訪管理糖尿病患者隨訪率糖尿病控制率＝糖尿病隨訪人數(shù)/已知糖尿病人*100%＝血糖控制良好的被管理者/被管理的總患者數(shù)*100%95%80%結(jié)局糖尿病發(fā)病率糖尿病腎病發(fā)病率38糖尿病防治健康管理工作評(píng)價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)基本含義和測(cè)算公式預(yù)期目標(biāo)糖尿病健教網(wǎng)絡(luò)是否完整基本完整糖尿病健康教育糖尿病知識(shí)知曉率＝實(shí)際知曉人數(shù)/調(diào)查人數(shù)*100%85%糖類攝入量糖類攝入量占總熱量的百分比＝膳食糖類攝入量/攝入總熱量*100%65%體育鍛煉參加體育鍛煉比例＝體育鍛煉居民/居民總數(shù)*100%85%35歲以上人群每年測(cè)一次血糖率35歲以上人群每年測(cè)一次血糖比例＝35歲以上人群每年測(cè)一次血糖人數(shù)/35歲以上人數(shù)*100%90%糖尿病人授受健教情況接受率＝接受健教病人數(shù)/糖尿病人數(shù)*100%90%糖尿病人規(guī)律用藥情況規(guī)律用藥率＝規(guī)律用藥病人數(shù)/治療病人數(shù)*100%85%相關(guān)指標(biāo)肥胖、超重率15%糖尿病健康管理評(píng)價(jià)方案目的：對(duì)糖尿病患者實(shí)施健康管理，從客觀指標(biāo)的改變，醫(yī)療費(fèi)用的下降，認(rèn)知、行為的改變等多方面對(duì)管理效果進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。方法：隨機(jī)選取某市某社區(qū)糖尿病患者100名。分為干預(yù)組50人與對(duì)照組50人。39采用非等同比較組設(shè)計(jì)逐一填寫調(diào)查問(wèn)卷、并測(cè)定身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白等客觀指標(biāo)。對(duì)干預(yù)組實(shí)施為期12個(gè)月的健康管理，包括每周兩次的糖尿病系列健康講座，講座后小組座談?dòng)懻摚⒔Y(jié)合咨詢答疑、個(gè)別心理輔導(dǎo)，對(duì)干預(yù)組每個(gè)患者建立健康檔案、制定個(gè)性化的健康干預(yù)措施等方式。干預(yù)結(jié)束后，兩組患者再次填寫問(wèn)卷，并再次測(cè)定一系列相關(guān)的的客觀指標(biāo)。評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)方案40糖尿病患者客觀指標(biāo)設(shè)定〔1〕BMI的測(cè)定：干預(yù)前后分別用GRZ-120型人體體重秤測(cè)量患者身高、體重，通過(guò)計(jì)算公式BMI＝體重/身高2分別計(jì)算出每位被調(diào)查患者的體重指數(shù)。身高精確到0.1cm，體重精確到0.1Kg。41糖尿病患者客觀指標(biāo)設(shè)定〔2〕腰臀圍比WHR的測(cè)定：根據(jù)WHO推薦的測(cè)量腰圍和臀圍的方法，干預(yù)前后分別測(cè)定患者腰圍和臀圍。腰圍測(cè)定方法為：被測(cè)者雙腳分開(kāi)25—30cm，體重均勻分布在雙腿上。測(cè)量位置在水平髂前上嵴和第一肋下緣連線的中點(diǎn)。測(cè)量者坐在被測(cè)者一旁，將皮尺緊貼身體，但不能壓迫軟組織。周徑測(cè)量精度近0.1cm。臀圍測(cè)定方法：通過(guò)環(huán)繞臀部的骨盆最突出點(diǎn)測(cè)定周徑而獲得。腰臀圍比〔WHR〕＝腰圍/臀圍42血液客觀指標(biāo)的測(cè)定：空腹血糖、糖化血紅蛋白及餐后兩小時(shí)血糖血壓測(cè)定糖尿病患者客觀指標(biāo)設(shè)定〔3〕43在干預(yù)前分別填寫調(diào)查問(wèn)卷，測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍、血壓值，抽取空腹靜脈血測(cè)定空腹血糖與糖化血紅蛋白，進(jìn)餐后兩小時(shí)取指尖血現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定餐后兩小時(shí)血糖。同期50名進(jìn)入對(duì)照組，也同樣填寫調(diào)查問(wèn)卷，測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍、血壓值，抽靜脈血測(cè)定空腹血糖及糖化血紅蛋白，取指尖血現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定餐后兩小時(shí)血糖。兩組患者一共分成10批，每批11－12名到指定地點(diǎn)填寫問(wèn)卷，測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍、血壓值、餐后兩小時(shí)血糖等相關(guān)指標(biāo)，采集空腹血標(biāo)本送檢。隨即進(jìn)入健康管理干預(yù)期，進(jìn)行為期12個(gè)月干預(yù)。干預(yù)結(jié)束后分別對(duì)干預(yù)組患者與對(duì)照組患者再次填寫問(wèn)卷，并同時(shí)測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍、血壓值，空腹血糖、糖化血紅蛋白及餐后兩小時(shí)血糖。評(píng)價(jià)實(shí)施方案44糖尿病健康管理的模式包括三個(gè)局部：個(gè)人健康信息管理：以軟件及互聯(lián)網(wǎng)的形式收集和管理將用于健康及疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)、跟蹤、健康行為指導(dǎo)的個(gè)人健康信息。平安的網(wǎng)絡(luò)化信息管理；標(biāo)準(zhǔn)的信息管理格式；友好、互動(dòng)的客戶端管理界面；永久的個(gè)人電子病歷及健康管理帳戶。個(gè)人健康與慢性病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)。當(dāng)完成個(gè)人健康信息收集后，通過(guò)疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)模型分析計(jì)算，得出按病種的疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)報(bào)告。健康管理者及個(gè)人能夠清楚地了解個(gè)人患慢性病的危險(xiǎn)性。個(gè)人健康方案及改善的指導(dǎo)：一旦明確了個(gè)人患慢性病的危險(xiǎn)性及疾病危險(xiǎn)因素分布，健康管理效勞即可通過(guò)個(gè)人健康改善的行動(dòng)方案及指南對(duì)不同危險(xiǎn)因素實(shí)施個(gè)人化的健康指導(dǎo)。由于每個(gè)人具有不同危險(xiǎn)因素組合，因此會(huì)針對(duì)個(gè)人自身危險(xiǎn)因素篩選出個(gè)人健康管理處方，使每個(gè)人都能更有效地針對(duì)自己的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施。糖尿病健康管理方案45“糖尿病綜合問(wèn)卷〞，問(wèn)卷由八個(gè)局部組成。人口學(xué)資料:包括姓名、性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等。檢測(cè)指標(biāo)：包括身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖。根本情況：包括病程、糖尿病型別、并發(fā)癥情況、治療方法和醫(yī)療費(fèi)用。認(rèn)知情況：參考文獻(xiàn)資料及其收集糖尿病專科醫(yī)生意見(jiàn)自行設(shè)計(jì)問(wèn)題，包括根本認(rèn)知及關(guān)于胰島素認(rèn)知。行為狀況：參考文獻(xiàn)資料及其收集糖尿病專科醫(yī)生意見(jiàn)自行設(shè)計(jì)問(wèn)題。健康需求：包括知識(shí)需求情況、愿意接受的方式、健康管理效勞需求。糖尿病患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表。焦慮評(píng)價(jià)：焦慮自評(píng)量表〔SAS〕糖尿病綜合問(wèn)卷46健康管理方式〔1〕主要采取小班健康講座的形式，加以實(shí)踐操作和示范午餐。參加講座每班18－20人，每周集體上課2次，持續(xù)12周。集中講解有關(guān)糖尿病的根本知識(shí)，內(nèi)容包括糖尿病的根本認(rèn)識(shí)、如何自測(cè)血糖、糖尿病口服藥的分類及其作用與副作用、糖尿病的飲食原那么、有關(guān)胰島素的認(rèn)識(shí)等。實(shí)踐操作是讓患者親自動(dòng)手學(xué)會(huì)如何用血糖儀測(cè)定指血糖，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)的頻率。47學(xué)會(huì)根據(jù)個(gè)人情況計(jì)算自己每日每餐應(yīng)攝入的熱量，并制定出食譜和食量。用胰島素注射器灌入2ml生理鹽水，體會(huì)用胰島素注射器注射的感覺(jué)，消除對(duì)胰島素注射的恐懼心理。示范糖尿病飲食是醫(yī)護(hù)人員事先根據(jù)糖尿病飲食原那么和到場(chǎng)的患者人數(shù)制定食譜，專門為干預(yù)組患者定做糖尿病午餐。在講授如何正確選擇食物和如何計(jì)算食物的交換方法后，每人發(fā)放一份通過(guò)計(jì)算搭配好的食物，醫(yī)護(hù)人員和研究者與患者共進(jìn)午餐。健康管理方式〔2〕48小組座談：每次集體講座結(jié)束后，患者按自愿分組原那么，3至5人一組。討論內(nèi)容包括對(duì)集體授課內(nèi)容的感受、日常生活中遇到的情況、自我管理中的經(jīng)驗(yàn)、遇到的問(wèn)題等方面。專業(yè)醫(yī)護(hù)人員分別參加到討論組中，共同參與討論，及時(shí)了解患者的需求和遇到的問(wèn)題，當(dāng)場(chǎng)解答疑問(wèn)，有針對(duì)性給患者提出建議。健康管理方式〔3〕49咨詢、隨訪：給每個(gè)受教育患者建立聯(lián)系卡片，便于患者在平時(shí)生活中遇到疑問(wèn)隨時(shí)可以咨詢并得到解答。研究人員定期通過(guò)對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行隨訪，了解其服藥的情況、血糖控制情況、以及飲食、運(yùn)動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)提醒和糾正，監(jiān)督他們的生活行為狀況，主動(dòng)尋求時(shí)機(jī)解答他們生活中遇到的問(wèn)題。健康管理方式〔4〕50建立健康檔案：通過(guò)了解患者病情情況，詢問(wèn)生活方式等，初步掌握每位被管理患者的根本個(gè)人情況。分別總結(jié)每個(gè)患者存在的主要問(wèn)題，面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)改進(jìn)的方面，及應(yīng)注意的事項(xiàng)。健康管理方式〔5〕51個(gè)別心理輔導(dǎo)：對(duì)干預(yù)組中的新患者，心理負(fù)擔(dān)沉重需要幫助的患者，研究人員和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)別心理輔導(dǎo)。幫助他們建立控制病情的信心，保持樂(lè)觀積極的生活態(tài)度，給予正確的建議幫助他們遵循良好的生活方式。健康管理方式〔6〕52制定個(gè)性化的健康干預(yù)措施：根據(jù)每位患者實(shí)際情況，結(jié)合他們的生活習(xí)慣和工作情況，與患者本人一起討論，幫助他們制定個(gè)性化的飲食原那么，運(yùn)動(dòng)方案和作息時(shí)間等，并監(jiān)督實(shí)施。健康管理方式〔7〕5354糖尿病健康管理安排評(píng)價(jià)內(nèi)容對(duì)象數(shù)（人）時(shí)間（周）測(cè)量血糖1001登記建檔1002健康教育10012治療隨訪10040轉(zhuǎn)診211周期性健康體檢1001干預(yù)組經(jīng)干預(yù)后，其認(rèn)知、行為評(píng)分均值均增加，改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P<0.05〕，而對(duì)照組認(rèn)知評(píng)分均值較12個(gè)月前有所增加，行為評(píng)分均值略有下降。但干預(yù)組與對(duì)照組之間比較，認(rèn)知改變值、行為改變值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P<0.05〕。影響認(rèn)知評(píng)分的主要因素為受教育程度、患病時(shí)間、