考核方法和獎懲制度(一)質控科定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。（二）每個科室定分100分（外科系統130分（三）、≥8585≥7575≥6565（外科系統按比例計算）（四)科室考核分值與科室績效工資掛鉤.（五）和對責任人進行行政處罰等處理。八、醫療質量管理與持續改進（一）臨床醫療質量管理與持續改進：1、核心制度管理：認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度,如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等.加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到48（非急診、術后必須各有一次高級職稱醫師查房；病人722、病歷質量管理：（1）貫徹落實《醫療事故處理條例（2)醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。好三個環節質量控制。加強病歷書寫的質量教育,每年新職工上崗前進行病歷書寫規范3、單病種質量管理和臨床路徑管理：重點以衛生行政部門規定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。（3）外科系統還應：①嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。②嚴格執行大中型手術術前討論制度,重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。③圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等.嚴格執行手術安全核查和手術風險評估制度；術中：意外處理措施果斷、合理,術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密,早期發現并發癥并妥善處理.4、醫療技術管理：并組織實施。②具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案.當技術力量、設備和設施發生改變,可能影響到醫療技術的安全和質量時,應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。③對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。④建立新開展的醫療技術檔案,以備查。⑥不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。（二）急診質量管理與持續改進：1、急診專業設置合理,人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。2、執行急診各項規章制度.重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。3、急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。5、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。6、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯.7、應診能力：醫院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統保證暢通，急診接診5分鐘內到位。8、各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好.9、進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。（三)門診質量管理與持續改進：1、依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量.2、臨床專科門診有主治醫師以上人員把關，各科有主治以上醫師出診。3、醫療文書書寫規范.加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量,并與獎金掛鉤。4、三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。5、提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度≥90%。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫療服務質量考核，與獎金掛鉤。（四）病理質量管理與持續改進：1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴格執行各項病理管理制度.3、建立并嚴格執行標本驗收、核對、登記、歸檔制度.4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規定。6、室內質控：①嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。②每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。③病理報告及時、準確、規范,有審核制度.④定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄.有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫院較高水平。8、努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。（五）醫學影像質量管理與持續改進：1、專業設置及其設備、設施滿足臨床需要,能提供２４小時急診檢查服務.2、執行技術操作規范,實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪,定期進行質量評價。如：常規X線、與手術病理診斷對照分析.3、醫學影像資料質量符合臨床工作要求。45、環境保護與個人防護達到標準。6、建立放射科統一管理體系，實行放射科主任對常規X線、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員實施相應固定。7、每天科主任直接主持常規X線診斷統一讀片。8、嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。10、積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。11、努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。（六）檢驗質量管理與持續改進：1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度.2、臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享.實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。3、臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。5、落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告.6、室內質控：開展項目均有室內質量保證措施,室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全,失控分析按月小結,有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7、室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄.9、試劑購進渠道正規，無三無產品(生產許可證、批準文號、營業執照）,無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。10、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存,報告單有專人審核。11（藥）12、檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄.13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統,并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。14、努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。(七）輸血質量管理與持續改進：1醫院嚴禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3、制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率.4、建立質量監測、考核和信息反饋制度。5、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范.6、落實臨床用血申請、登記制度,履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。7、掌握輸血適應癥,科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度.8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養.9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴格執行輸血會診制度(一次用血、備血1600毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度.11、根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作.保證最佳庫存量。12注冊證。13、努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。（八）藥事質量管理與持續改進：1、貫徹落實《藥品管理法指導原則》和《處方管理辦法（試行2、有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。3、藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制.4、藥劑部門布局合理，管理規范,能為患者提供安全、及時、人性化的服務。5、藥劑部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。6、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測,特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測.指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。7、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品（8、嚴格執行由正規渠道進藥，從藥品招標中標企業按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產許可證、生產合格證、營業執照）;藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期.9、藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。10、每月發布一期臨床用藥信息，指導合理用藥.提供用藥咨詢,設立用藥知識宣傳櫥窗,每年至少更換宣傳內容四期。11、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況.12、努力提高患者與醫師、護理人員對藥劑部門服務滿意度。（九)其他輔助科室質量管理與持續改進：1B措施。內鏡使用后嚴格按常規清潔消毒。2八、質量管理與持續改進控制辦法：1、醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確,協作機制健全。2、院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作.將定期或不定期檢查的情況由經管