小兒機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)黃宇戈學(xué)習(xí)內(nèi)容

了解通氣模式

熟悉兒科機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定掌握血?dú)夥治霎惓５恼{(diào)節(jié)第一局部通氣模式通氣模式定義與特點(diǎn)機(jī)械通氣模式分為四類(lèi):控制(指令)輔助支持自主通氣模式定義與特點(diǎn)通氣模式定義與特點(diǎn)常用通氣模式控制通氣(ControlledVentilation)CVCV主要用于輔助通氣(AssistedVentilation)輔助通氣〔assistedventilationAV)由患者用力吸氣來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后通氣機(jī)就以預(yù)設(shè)條件提供通氣輔助，壓力切換型通氣機(jī)提供壓力輔助，容量切換型通氣機(jī)提供容量輔助。預(yù)設(shè)適當(dāng)?shù)撵`敏度與潮氣量輔助-控制通氣(A-CV)輔助-控制通氣(A-CV)壓力控制與容量控制波形比較間歇指令通氣(Intermittentmandatoryventilation,IMV)間歇指令通氣(Intermittentmandatoryventilation,IMV)同步間歇指令通氣

(Synchronizedintermittentmandatoryventilation-SIMV)SIMV的主要優(yōu)點(diǎn)壓力支持通氣(pressuresupportventilation-PSV)壓力支持通氣缺點(diǎn)第二局部機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定主要機(jī)械通氣參數(shù)

吸入氧分?jǐn)?shù)(Inspiratoryoxygenfraction,FiO2)機(jī)械通氣頻率(RR)吸氣時(shí)間(Inspiratorytime,IT)呼氣時(shí)間(Expiratorytime,ET)吸/呼時(shí)間比(I/Eratio)氣道壓力(Airwaypressure,Paw)流量〔FR〕潮氣量(Tidalvolume,TV)同步觸發(fā)靈敏度(Triggersensitivity)聲光報(bào)警閾值及平安設(shè)置吸入氧分?jǐn)?shù)設(shè)定連續(xù)應(yīng)用FiO2不宜超過(guò)24h不宜超過(guò)12h不宜超過(guò)4~6h以最低的FiO2維持PaO2～9.3KPa(50.2-69.75)毒性隨FiO2、用氧時(shí)間而增加應(yīng)監(jiān)測(cè)FiO2和PaO2如FiO2＞仍無(wú)效，調(diào)節(jié)其他變數(shù)機(jī)械通氣頻率原那么：應(yīng)接近正常呼吸頻率一般：新生兒30～40次/分嬰兒及小兒20～30次/分年長(zhǎng)兒16～20次/分>75次/分時(shí)分鐘通氣量將降低吸氣時(shí)間〔IT〕一般：新生兒～秒嬰幼兒～秒年長(zhǎng)兒～秒>40次時(shí)要縮短吸氣時(shí)間防止呼氣缺乏和氣體陷閉吸氣時(shí)間的正確設(shè)定IT太短IT正常IT太長(zhǎng)呼氣時(shí)間〔ET〕一般應(yīng)長(zhǎng)于吸氣時(shí)間時(shí)間常數(shù)〔timeconstant,TC〕1TC使63%肺泡充氣，2TC達(dá)85%，3TC達(dá)95%，4TC達(dá)98%，5TC達(dá)99%肺充氣，壓力達(dá)平橫吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)肺不再擴(kuò)張吸呼時(shí)間比通常：1：～1：2改變比例，VCV時(shí)影響PIP、MAP

PCV時(shí)影響平臺(tái)持續(xù)時(shí)間及氣體分布進(jìn)而影響氧合和PO2除非TE過(guò)短，一般不影響PCO2吸呼時(shí)間比壓力控制反比通氣〔PCIRV〕

采用逆轉(zhuǎn)的I:E比例

設(shè)定值2～3:1

防治肺不張，HMD、ARDS等

高頻率時(shí)，注意TE過(guò)短的副作用

應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥吸氣峰壓〔PIP〕PCV模式PCV方式專(zhuān)用，間接調(diào)節(jié)實(shí)際VT

PIP↑：VT↑、VE↑、PCO2↓、pH↑

MAP↑、PaO2↑、SPO2↑隨PIP增高：療效↑、氣壓傷可能性↑一般不＞30cmH2O為宜，防止出現(xiàn)“鳥(niǎo)咀〞現(xiàn)象。作用：防止肺泡萎陷，MAP↑，PO2↑

副作用：VT↓，VE↓，PCO2↑，pH↓

高〔7～10cmH2O〕：少用

中〔4～6cmH2O〕：常用

低〔2～3cmH2O〕：用于撤機(jī)過(guò)程

過(guò)高、過(guò)低均可致肺順應(yīng)性↓，VT↓呼氣末正壓(PEEP)/CPAP作用平均氣道壓(MAP)MAP=(PIP*Ti+PEEP*Te)／Ti+Te定義：呼吸周期中肺所經(jīng)受的平均壓力，呼吸周期中氣道壓力曲線(xiàn)下的面積決定氧合的因素之一增加PIP和PEEP將增加MAP增加PaO2，其效果比增加I：E比明顯平均氣道壓一般應(yīng)保持在<15cmH2O>15cmH2O時(shí)可致肺泡過(guò)度膨脹導(dǎo)致肺內(nèi)右-左分流，肺順應(yīng)性降低，肺損傷和心臟壓迫降低C.O.，雖然氧合不受影響，但氧輸送降低如需更高M(jìn)AP應(yīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管行心輸出量監(jiān)測(cè)

VCV時(shí)：VT=FR×TI

VT↑：VE↑，CO2排出↑，PCO2↓，PH↑

MAP↑，PaO2↑VT設(shè)定，提高FR縮短TI和降低FR延長(zhǎng)TI的波形不同，效應(yīng)不同現(xiàn)代呼吸機(jī)可直接調(diào)定VT，其流量自動(dòng)調(diào)節(jié)。流量〔FR〕PCV時(shí)：VT由PIP決定為到達(dá)一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇R一般：5～6L/min高壓通氣：8～10L/minFR過(guò)低，達(dá)不到PIP的設(shè)定值并影響壓力波形潮氣量(Tidalvolume,TV)現(xiàn)代呼吸機(jī)可直接調(diào)節(jié)VT可在顯示屏上顯示實(shí)際VT而不必調(diào)節(jié)流量新生兒正常的VT約6－8ml/KgVT↑：VE↑，CO2排出↑，PCO2↓，pH↑MAP↑，PO2↑分鐘通氣量設(shè)定分鐘通氣量(MV)=VT×RR保證氣體內(nèi)的CO2去除以維持動(dòng)脈血壓正常PH值保證所設(shè)容量和產(chǎn)生的肺泡壓力不會(huì)引起肺損傷完全呼吸支持：總分鐘通氣量決定病人PaCO2水平，對(duì)VE做任何改動(dòng)都會(huì)影響PaCO2局部呼吸支持：總分鐘通氣量VE是呼吸機(jī)設(shè)置的加病人自主呼吸產(chǎn)生的VE●觸發(fā)靈敏度〔Strigger〕：一般調(diào)至－1cmH2O過(guò)高：患兒呼吸費(fèi)力，作功增加過(guò)低：易致誤觸發(fā)●壓力支持〔PSV〕：補(bǔ)充自主吸氣壓的缺乏,一般調(diào)至較PIP低2～4cmH2O即可●容量支持〔VSV〕：補(bǔ)充自主呼吸潮氣量的缺乏,一般調(diào)至5～6ml/kg即可SPONT(Auto)和SIMV時(shí)的其他變數(shù)氣道濕化加溫正常人吸入氣體到達(dá)氣管隆突時(shí)，溫度達(dá)37。C，濕度100%，水分含量達(dá)44mg/L吸入氣體濕度50～70%時(shí)氣道粘膜纖毛的功能受損必須將人工氣道和機(jī)械通氣病人的吸入氣體加熱到32～37。C，濕度80～100%〔34～44mg/L〕

因人、因病而異

初調(diào)設(shè)定值只是一個(gè)預(yù)試

上機(jī)后再根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)節(jié)

一般推薦的初調(diào)設(shè)定值如下上機(jī)時(shí)各參數(shù)的初調(diào)值第三局部血?dú)夥治霎惓Ｈ绾握{(diào)節(jié)?

怎樣進(jìn)行調(diào)節(jié)?

血?dú)夥治鍪强陀^依據(jù)

定時(shí)：Q4h,好轉(zhuǎn)后由

Q6h→Q8h→Q12h→Qd

臨時(shí)：上機(jī)前后，調(diào)節(jié)后，惡化時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果分3類(lèi)情況：

〔1〕上機(jī)后PO2、PCO2、PH恢復(fù)正常

示各項(xiàng)設(shè)定值適當(dāng)，無(wú)需調(diào)動(dòng)

等待下次定時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果

如繼續(xù)好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定

嘗試緩慢“降級(jí)〞→撤機(jī)〔2〕上機(jī)后PO2、PCO2、PH仍未正常

示機(jī)械通氣缺乏，逐漸“升級(jí)〞

PO2低：選升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEP

I:E(PCV)、FR(VCV)

PCO2高PH低：選升PIP(VT)、RR

或選降I:E、PEEP(3)上機(jī)后PO2過(guò)高、PCO2低于正常

示通氣過(guò)度：逐漸“降級(jí)〞

升或降：考慮各變數(shù)的平安性，設(shè)定值

升：首選平安度大，處于低設(shè)定值的

降：首選易出并發(fā)癥，處于高設(shè)定值的

一般每次調(diào)1項(xiàng)，必要時(shí)2～3項(xiàng)

輕癥低氧：選升I:E〔PCV〕、PEEP

重癥低氧：選升FiO2、PIP、RR

輕癥高碳酸：選降I:E、PEEP

重癥高碳酸：選升RR、PIP

低氧+高碳酸：選升RR、PIP、FiO2〔5〕降RR，5b/次，直至30b/min

〔6〕改SIMV，可加PSV或PAV

〔7〕降RR，5b/次，直至5～10b/min

〔8〕間斷置患兒于SPONT，可加PSV、VSV或PAV

〔9〕漸降、撤除PSV、VSV或PAV

〔10〕撤除CPAP〔撤機(jī)〕，改氧療每次“降級(jí)〞后10分鐘：血?dú)夥治?/p>