第三十三章胰腺疾病病人的護理演示文稿當前1頁，總共72頁。優選第三十三章胰腺疾病病人的護理當前2頁，總共72頁。當前3頁，總共72頁。當前4頁，總共72頁。第一節解剖生理概要當前5頁，總共72頁。當前6頁，總共72頁。當前7頁，總共72頁。當前8頁，總共72頁。胰腺的生理功能（physiologicfunction）

外分泌功能：胰腺組織產生胰液

主要成分：

水、碳酸氫鹽、消化酶內分泌功能：胰島細胞產生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質等。

當前9頁，總共72頁。第二節胰腺炎

一、急性胰腺炎

（acutepancreatitis）急性胰腺炎一般認為該病是由胰腺分泌的胰酶在胰腺內被激活后，對胰腺組織產生“自我消化”作用而引起的急性化學性炎癥反應。是常見的急腹癥之一，多見于青壯年，女性多于男性（約2：1）當前10頁，總共72頁。根據發病原因分類膽石性急性胰腺炎酒精性急性胰腺炎手術后急性胰腺炎藥物性急性胰腺炎特發性急性胰腺炎當前11頁，總共72頁。急性胰腺炎病人的護理一、病因1、膽道疾病2、酗酒和暴飲暴食3、十二指腸液反流4、外傷及手術、檢查5、高脂血癥6、其他

少數病人無明確發病原因，稱特發性急性胰腺炎。當前12頁，總共72頁。

1．膽道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

最常見，占我國AP病因的50%±

膽總管下端結石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導管及腺泡破裂胰液進入胰腺實質胰腺“自身消化”當前13頁，總共72頁。2．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達60±％

胰腺腺泡細胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內蛋白質沉淀胰管阻塞

Oddi擴約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進食胰腺高分泌狀態

酒精

胃泌素分泌

胃壁細胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內壓

當前14頁，總共72頁。當前15頁，總共72頁。3、十二指腸液反流：當十二指腸內壓力增高，十二指腸液可向胰管內逆流，其中的腸激酶等物質可激活胰液中各種酶，從而導致急性胰腺炎。4、腹部手術與創傷：

胰腺創傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應不足，導致發生急性重型胰腺炎。腹部手術引起胰腺炎有兩種情況：一種是在做胃切除時發生，特別是在胃竇沖淡或十二指腸后壁潰瘍，穿透至胰腺，當行胃切除時，對胰腺上的潰瘍面進行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對胰腺進行自我消化。另一種情況是手術并未波及胰腺，而發生手術后胰腺炎，這多因在胰腺鄰近器官手術招引的，可能是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，激活胰酶，引起急性胰腺炎。當前16頁，總共72頁。5、內分泌與代謝疾病：（1）高鈣血癥：高鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關：鈣鹽沉積形成胰管內鈣化，阻塞胰管使胰液進入間質而發生胰腺炎；促進胰液分泌；胰蛋白酶原轉變為胰蛋白酶。（2）高脂血癥：發生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥。可能是因為胰腺的小血管被凝聚的血清脂質顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當血中甘油三酯達到5～12mmol/L時，則可出現胰腺炎。

當前17頁，總共72頁。

酶原激活自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循環障礙+胰酶抑制減弱胰細胞損傷胰酶溢入間質胰蛋白酶腸激酶膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血

脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴張通透性,出血細胞死亡血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹多電解質紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發病機理示意圖

當前18頁，總共72頁。

病理根據病理組織學和臨床表現，分為：輕癥急性胰腺炎:占急性胰腺炎的90%，以胰腺水腫為主，臨床多見，病呈自限性，預后良好。重癥急性胰腺炎：少數重者胰腺出血、壞死、常繼發感染、腹膜炎及休克等多種并發癥，死亡率高。當前19頁，總共72頁。臨床表現---癥狀（1）腹痛：為本病主要表現和首發癥狀。性質：劇烈，呈持續性，刀割樣痛、鉆痛或絞痛。部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射。緩解因素：病人常取彎腰抱膝位以減輕疼痛，進食可加重。誘發因素：常在暴飲暴食、酗酒后突然發生。持續時間：水腫型腹痛一般經3～5天即可緩解，出血壞死型者病情發展較快，劇痛持續時間較長，并發腹膜炎時可出現全腹痛。當前20頁，總共72頁。臨床表現---癥狀

（2）惡心、嘔吐及腹脹：起病后出現頻繁劇烈的惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，吐后腹痛不能緩解，且伴腹脹，出血壞死型者常有明顯腹脹、甚至出現麻痹性腸梗阻。（3）其他：多數病人有中度發熱，一般持續3～5天。出現高熱或持續不退者主要見于重癥急性胰腺炎繼發腹膜炎，胰腺膿腫或合并膽道系統感染史。當前21頁，總共72頁。臨床表現---體征

（1）腹膜炎輕型急性胰腺炎：病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。重癥急性胰腺炎：病人常有急性病容，上腹部壓痛明顯，，出現全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。

伴麻痹性腸梗阻時可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失。可出現腹水征。當前22頁，總共72頁。臨床表現---體征（2）其他：

1）少數病情嚴重者，在左腰部皮膚上可出現青紫色斑，稱Grey–Turner征。在臍周圍部出現青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現黃疸。2）水、電解質、酸堿平衡及代謝紊亂：胰腺炎病人大多有不同程度的脫水，嘔吐頻繁劇烈者可有代謝性堿中毒，出血壞死型者多有明顯的脫水和代謝性酸中毒，常伴血鉀、血鎂、血鈣降低、血糖升高。部分病人因嚴重低血鈣而有手足抽搐，提示預后不良。3）低血壓和休克：僅見于出血壞死型胰腺炎的病人。常在起病后數小時突然發生，偶可導致猝死。發生機制主要是由于胰腺壞死后釋放心肌抑制因子，使心肌收縮功能減退、心排出量減少；緩激肽擴張外周血管導致有效循環血容量不足4）黃疸：膽道結石或胰頭腫大壓迫膽總管可引起黃疸。當前23頁，總共72頁。Grey-Turner征當前24頁，總共72頁。Cullen征當前25頁，總共72頁。（一）實驗室檢查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發病后3h內升高，

24h達高峰，維持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：發病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L（Somogyi法）

有診斷價值。

輔助檢查當前26頁，總共72頁。●對血、尿淀粉酶的測定和動態觀察,需遵循此特點●淀粉酶高低并不能反映AP

的嚴重程度

當前27頁，總共72頁。

電解質：Ca↓（反映病情嚴重度和預后）

血糖↑

血常規：WBC↑

血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝腎功能：白蛋白↓、BUN↑

、Cr↑等

輔助檢查當前28頁，總共72頁。卵磷脂酶血管活性物質分解肺泡表面活性物質氧自由基氣體交換下降、肺泡塌陷腹脹、膈肌升高、胸腔積液肺循環障礙肺間質水腫、出血

ARDS肺部改變當前29頁，總共72頁。血容量減少蛋白分解產物增加腎缺血胰酶損傷腎小管嚴重感染腎毒性血液高凝腎功能衰竭腎臟改變當前30頁，總共72頁。

（二）影像學：

B-US、X-ray、CT、MRI

（三）腹腔穿刺

抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴重

輔助檢查當前31頁，總共72頁。

(一)非手術治療

適應癥：初期、水腫性、無繼發感染者

目的：減少胰腺外分泌防止感染和MODS的發生。

措施：

1．禁食、胃腸減壓

一般2～3W.

目的：減少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息，減輕惡心嘔吐和腹脹

2.糾正體液失衡和微循環障礙：

—

補充晶、膠體液，恢復有效循環血量，

糾正酸堿失衡

—

補充低右等，↓血液粘稠度、改善微循環

處理原則當前32頁，總共72頁。胰酶激活纖維蛋白酶激肽增加肥大細胞釋放組胺血管通透性增加血漿外滲、血容量減少血管擴張休克血容量改變當前33頁，總共72頁。3．營養支持：盡早TPN,逐步過渡到EN4.鎮痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡）5．抑制胰液分泌或胰酶活性：奧曲肽、施他寧、西咪替丁；加貝脂；生長抑素（翰康、和寧）等6．防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌7.中藥治療：中藥柴芩承氣湯、大黃等恢復胃腸道功能8.腹腔灌洗：通過在腹腔和盆腔內置管、灌洗和引流，可將含有大量胰酶和多種有害物質的腹腔滲出液稀釋并排出體外。處理原則當前34頁，總共72頁。（二）手術治療

適應癥：胰腺壞死繼發感染、膽源性胰腺炎、經內科治

療臨床癥狀繼續惡化者、MODS不能得到糾正

者、病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫、不能

排除其他外科急腹癥。

目的：清除胰腺和胰周壞死組織或規則性胰腺切除，腹

腔灌洗引流。若為膽源性胰腺炎，則應同時解除

膽道梗阻，暢通引流。術后胃造瘺可引流胃酸，

減少胰腺分泌，空腸造瘺可留待腸道功能恢復時

提供腸內營養。

當前35頁，總共72頁。（一）術前評估1.健康史（誘發因素）2.身體狀況（局部、全身、輔助檢查）3.心理和社會支持狀況（二）術后評估1.身體狀況（腹部癥狀、體征，傷口、引流，營養，輔助檢查，繼發感染、出血，MODS，胰瘺、腸瘺等并發癥。）2.心理社會狀況護理評估當前36頁，總共72頁。常見護理診斷／問題疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關有體液不足的危險：與滲出、出血、嘔吐、禁食等有關營養失調：低于機體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關PC:MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺知識缺乏：缺乏疾病防治及康復相關知識當前37頁，總共72頁。護理措施（一）疼痛護理

1）禁食、胃腸減壓：講解目的、重要性；告知過早進食的危害性

2）抗胰酶藥、解痙藥或止痛藥

3）協助病人變換體位

4）按摩背部當前38頁，總共72頁。（二）補液護理１.密切監測生命體征、意識狀態、皮膚粘膜溫度和色澤２.記錄每小時尿量、24h出入量；

3.建立2條靜脈通路，監測CVP；

4.調節輸液速度；

5.注意有無休克發生護理措施當前39頁，總共72頁。CVP與BP對應關系的意義及處理CVPBP

意義處理要點↓↓血容量不足快速補液↓▁血容量相對不足適當補液↑▁心功能不全或血容量相對過多強心利尿↑↑外周血管阻力高或循環負荷重擴血管利尿當前40頁，總共72頁。

（三）維持營養素供給

TPNPN+ENEN+經口飲食護理措施當前41頁，總共72頁。（四）并發癥的觀察和護理

1、多器官功能障礙

2、感染

3、出血

4、胰瘺、膽瘺或腸瘺（五）心健康教育理護理

護理措施當前42頁，總共72頁。

1、急性呼吸窘迫綜合征

1）觀察呼吸型態，監測血氣分析

2）協助病人取半臥位

3）鼻導管吸氧3L/min4）保持呼吸道通暢

5）霧化吸入

6）必要時氣管插管或氣管切開2、急性腎衰竭：記錄24h出入水量、每h尿量，遵醫囑滴注碳酸氫鈉，應用利尿劑或作血透。多器官功能障礙當前43頁，總共72頁。

1、加強觀察和基礎護理

2、維持有效引流胃、腸造瘺管及腹腔雙套管灌洗引流護理：

1）通暢，固定；

2）沖洗液為NS+抗菌藥，現配現用，20-30滴/分；

3）觀察、記錄引流液的色、質、量；

4）保護皮膚；

5）經空腸造瘺給予的營養液要現配現用；

3、合理應用抗菌藥感染當前44頁，總共72頁。

1、定時監測血壓、脈搏

2、觀察病人的排泄物、嘔吐物和引流液色澤

3、遵醫囑給與止血藥和抗菌藥，并做好急診手術的準備。出血當前45頁，總共72頁。

1、觀察引流液的色澤和性質，動態監測引流液的胰酶值

2、保持負壓引流通暢和引流管周圍皮膚干燥胰瘺、膽瘺或腸瘺當前46頁，總共72頁。當前47頁，總共72頁。健康教育正確認識胰腺炎，預防復發消除、避免誘發因素飲食指導，避免暴飲暴食和嗜酒因胰腺內分泌功能不足而表現糖尿病者遵醫囑服用降糖藥物加強自我觀察，定期隨訪當前48頁，總共72頁。預防急性胰腺炎小知識

預防急性胰腺炎最好的辦法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌飽餐。盡量少喝酒，因為酒精中毒在急性胰腺炎的發病中占重要地位。膽石癥是急性胰腺炎發病的主要原因之一。在我國，一半以上的急性胰腺炎病人的誘因是膽石癥。因此，有膽道疾病的病人要積極治療。當前49頁，總共72頁。二、慢性胰腺炎

（chronicpancreatitis）慢性胰腺炎是各種原因所致的胰實質和胰管的不可逆性慢性炎癥，特點為反復發作的腹部疼痛伴不同程度的胰腺內、外分泌功能減退或喪失，故又稱慢性復發性胰腺炎。【病因】長期酗酒、膽道疾病、高脂血癥、營養不良、新陳代謝紊亂、胰管狹窄等。【病理生理】病變不可逆改變，胰腺細胞破壞并為纖維組織替代。當前50頁，總共72頁。臨床表現四聯癥：腹痛、體重下降、糖尿病、脂肪瀉1、腹痛：最常見癥狀，位于上腹劍突下或稍偏左，并可向背部放射。疼痛持續時間長，反復發作。2、消化不良：病人可有食欲不振、飽脹、噯氣、脂肪瀉及體重下降；排便次數增多，惡臭，不成形，可有油脂。3、糖尿病：因胰島功能受影響，約1/3病人可發生糖尿病。4、黃疸：胰頭部纖維化壓迫膽總管可引起進行性黃疸、肝大和膽囊腫大。5、其他：少數病人可出現上腹部腫塊、腹水等。慢性胰腺炎急性發作時，臨床表現與急性胰腺炎相似。慢性胰腺炎病程長者多伴有營養不良。當前51頁，總共72頁。輔助檢查1、實驗室檢查：少數患者急性發作時血、尿淀粉酶可增高，糞便在顯微鏡下有多量脂肪滴和未消化的肌纖維等。部分病例尿糖和糖耐量試驗陽性。2、影像學檢查（1）B超：胰腺體積、局限性結節、胰管擴張、胰腫大或纖維化、胰腺囊腫、膽總管結石等。（2）ERCP：可見胰管狹窄、擴張、胰石、囊腫、膽石和膽總管改變等。（3）X線腹部平片：可顯示胰腺的鈣化或胰石影。（4）CT：具有診斷價值，可見胰實質鈣化、結節狀、假性囊腫形成或胰管擴張等。當前52頁，總共72頁。處理原則

治療原發病，減輕疼痛，治療胰腺內、外分泌功能不足及由于消化、吸收不良所導致的營養障礙。1、非手術治療（1）治療膽道疾病（2）少食多餐，低脂飲食，補充脂溶性維生素。對伴糖尿病病人，進行飲食和藥物控制；戒酒。（3）補充胰酶制劑以助消化。（4）鎮痛（5）營養支持。2、手術治療目的在于減輕疼痛、解除胰管梗阻、延緩疾病進展。當前53頁，總共72頁。【常見護理診斷/問題】1、焦慮：與病程遷延，反復疼痛、腹瀉等有關。2、營養失調：低于機體需要量，與惡心、嘔吐、食欲減退和消耗等有關。3、疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻和狹窄等有關。當前54頁，總共72頁。【護理措施】1、心理護理2、飲食指導：指導患者進食低脂膳食，保證熱量。嚴格戒酒、戒煙，限茶，咖啡、辛辣及過量進食。指導伴糖尿病病人按糖尿病飲食進餐。3、疼痛護理：疼痛劇烈者，可遵醫囑給予鎮痛藥物。但注意禁用嗎啡和可卡因，以免引起Oddi括約肌收縮。當前55頁，總共72頁。當前56頁，總共72頁。當前57頁，總共72頁。第三節胰腺腫瘤和壺腹部癌

一、胰腺癌當