發熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識第1頁/共31頁主要內容感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維第2頁/共31頁區分感染性或非感染性肺部病變區分感染性或非感染性肺部病變病史采集、體格檢查降鈣素原（PCT）外周血白細胞（WBC）C-反應蛋白（CRP）感染相關指標和標志物發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.不典型第3頁/共31頁感染相關指標和標志物-外周血白細胞在常規顯微鏡下檢測嗜中性粒細胞桿狀核和（或）幼稚細胞的比例，對鑒別感染或非感染疾病，特別是觀察抗感染治療效果仍有重要意義，但白血病等惡性腫瘤除外。

共識認為病毒、支原體、衣原體、結核和真菌感染時，WBC可正常、輕度升高或降低WBC≥10×109/L多為細菌感染但嚴重感染時WBC可明顯降低發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.第4頁/共31頁感染相關指標和標志物-C反應蛋白CRP可作為鑒別依據CRP可作為肺炎的診斷參考肺炎時CRP水平比非感染性肺部疾病者明顯升高，可作為肺炎的診斷參考

CRP闕值有所差別不同研究建議的診斷肺炎的CRP閾值有所差別，一般認為CRP升高超過正常值上限的3倍可作為肺炎的診斷標準之一

注意鑒別CRP在某些非感染性病變也可升高，如風濕性疾病、心血管疾病、腫瘤性疾病及腹腔手術后等，應注意鑒別發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.第5頁/共31頁感染相關指標和標志物——降鈣素原PCT水平＜0.1μg/L時認為沒有細菌感染的可能PCT在0.25-0.5μg/L時存在細菌感染的可能PCT水平＞0.5μg/L時細菌感染的可能性增大

動態監測PCT水平變化，還可以作為評估抗感染治療效果及確定抗感染治療療程的參考指標之一。感染狀態下，PCT2-4小時開始升高，8-24H可達高峰。感染控制每天可下降一半以PCT水平指導抗菌藥物在感染性疾病中的使用，可縮短療程，降低抗菌藥物的暴露率PCT水平在革蘭陰性菌感染患者比革蘭陽性菌感染患者更高。自身免疫、過敏和病毒感染PCT不升高。PCT發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.第6頁/共31頁主要內容感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維第7頁/共31頁肺外感染引起的肺炎原發的肺炎及累及其他部位Content01對于肺炎患者，尤其是重癥患者，應通過詳細的了解熱型、癥狀、體檢、影像學、血培養(重視)等檢查確定有否并發其他部位的感染：—胸腔積液—菌血癥或膿毒癥—腦膜炎因肺外感染累及肺——血行播散性肺炎、肺膿腫——肺部鄰近器官或部位的感染也可波及肺部還需注意隱匿部位感染，如骨關節、鼻竇、中耳、腸道憩室等導致肺炎的可能。發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.一.發熱伴肺部感染性疾病的臨床診斷思路

第8頁/共31頁二、肺炎嚴重程度的評價指南建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標準中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.評分系統特點CURB-65評分簡潔、敏感性高、易于臨床操作CRB-65評分適用于不方便進行生化檢測的醫療機構PSI評分判斷患者是否需要住院的敏感指標，且特異性高評分復雜CURXO評分用于預測急診重癥CAP的簡單評分方法SMART-COP評分大于3分提示患者需要呼吸監護或循環支持治療的可能性第9頁/共31頁C-意識障礙U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率≥30/minB-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲評分=0-1評分=2評分=3-5門診治療門診治療或住院治療住院治療應用CURB-65評分系統：

評估CAP病情嚴重程度，選擇治療場所但任何評分系統都應結合患者年齡、基礎疾病、社會經濟狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷確診的CAP患者中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.低危中危高危第10頁/共31頁三、評估可能的病原體

依據流行病學資料特定的病原感染危險因素影像學特征臨床特點1.2.3.4.推測可能的病原體發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.第11頁/共31頁1.根據流行病學資料疾病病原體CAP肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌HAP鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌肺膿腫厭氧菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、軍團菌、奴卡菌、結核分枝桿菌、衛氏并殖吸蟲、曲霉、隱球菌病毒肺炎呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠狀病毒、鼻病毒、流感病毒發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.肺部感染常見的病原體注：CAP：社區獲得性肺炎；HAP：醫院獲得性肺炎第12頁/共31頁發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.2.特定的病原感染危險因素危險因素易感病原體酗酒肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、結核分枝桿菌慢阻肺和（或）吸煙流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體居住養老院肺炎鏈球菌、腸桿菌科、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體流感流行季節流感病毒、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌有吸入因素腸桿菌科、口腔厭氧菌結構性肺病銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌接觸鳥類、家禽鸚鵡熱衣原體、禽流感病毒、新生隱球菌2周內有旅館或游輪留宿史軍團菌毒品使用史金黃色葡萄球菌、厭氧菌、結核分枝桿菌、肺炎鏈球菌昏迷、頭部創傷、糖尿病、腎衰竭金黃色葡萄球菌入住ICU、先期應用抗生素、粒細胞缺乏癥、晚期艾滋病銅綠假單胞菌應用糖皮質激素銅綠假單胞菌、軍團菌、奴卡菌腹部手術厭氧菌、腸桿菌科細菌肺部感染危險因素與相應易感病原體第13頁/共31頁3.肺部感染影像學特征

僅憑影像學表現很難明確區分是哪種特定的病原體，但可以縮小鑒別范圍，而且個別病原體可出現相對特殊的影像學改變:1

.雙肺多發或彌漫性滲出或彌漫網狀病灶，磨玻璃影，邊緣模糊，多見于病毒感染2.吸入性細菌性肺炎病灶多見于雙肺下葉和近后背肺野3.病變累及上肺葉且為雙側時，以肺結核分枝桿菌相對多見4.同時出現肺空洞及胸腔積液的CAP則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎和軍團菌肺炎發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.第14頁/共31頁

右上葉大葉性肺炎右上肺大葉性肺炎右下肺癌巨細胞病毒肺炎肺炎支原體肺炎第15頁/共31頁4病原體檢測歐美及我國社區獲得性肺炎指南建議：在門診治療的輕、中度患者不必強制性進行病原學檢查，只有當初始經驗治療無效時才考慮。住院患者則需要常規進行呼吸道標本的病原學檢查和血培養，如果合并有胸腔積液，應留取胸腔積液標本做病原學等檢查。有創性病原診斷技術僅選擇性地適用于以下患者：

1.經驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經更換抗菌藥物1次以上仍無效時；2.懷疑特殊病原體感染，而采用常規方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；3.免疫抑制宿主罹患肺炎經抗菌藥物治療無效時；4.需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.第16頁/共31頁血清學檢查目前常用的方法血清學檢查方法血清肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌抗體急性期和恢復期IgG有4倍或以上變化可以診斷。單份血清IgM增高可供參考，但陽性率低血清病毒抗體原發感染的依據為：①雙份血清比較，特異性IgG由陰性轉為陽性；②病毒特異性IgM抗體的出現③急性期與恢復期雙份血清中特異性IgG抗體呈4倍以上變化

γ-干擾素釋放試驗T-SPOT我國臨床常用的是結核感染T細胞斑點技術檢測，結果不受卡介苗接種及免疫抑制狀態影響，對病因鑒別有幫助不足之處在于無法區分活動性和潛伏性MTB感染，因此其陰性結果對排除MTB感染意義更大1,3-β-D-葡聚糖（G試驗）對診斷侵襲性真菌感染有參考價值陽性結果可早于影像學異常的出現，對侵襲性真菌感染的早期診斷有幫助，血漿G試驗水平可隨病情而動態變化，對判斷病情和療效有一定意義可發生假陽性的情況，如血液透析、輸注白蛋白及丙種球蛋白等血制品、使用β內酰胺類抗菌藥物及檢驗標本處理欠佳等。接合菌和隱球菌感染G試驗陰性半乳甘露聚糖（GM）主要用于曲霉感染（曲霉菌細胞壁成分半乳糖殘基）的輔助診斷，用支氣管肺泡灌洗液（BALF）行GM檢測，與血清相比敏感度可從38%提高到92%，提示對肺曲霉病患者BALF可作為GM檢測的首選標本發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.第17頁/共31頁抗原檢測抗原檢測方法尿肺炎鏈球菌抗原陽性率77%～88%，有助于肺炎病原學診斷，但假陽性率也較高尿軍團菌抗原目前臨床測定的是嗜肺軍團菌血清1型尿抗原建議中重度肺炎患者均應檢測尿軍團菌抗原，其敏感度和特異度分別為74%和99%隱球菌莢膜多糖抗原肺隱球菌病患者血清抗原檢測陽性率<40%，但假陽性率低，特異度高，BALF和胸腔積液陽性率較血清高病毒抗原住院肺炎患者20%～40%病毒抗原陽性，需結合臨床表現、影像學和實驗室檢查結果綜合評價，約20%細菌性CAP同時感染病毒發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.第18頁/共31頁5.不同病原體導致肺部感染的臨床特點疾病臨床特點細菌性肺炎起病急驟，可有膿毒性休克表現，較少有上呼吸道癥狀，或先有上呼吸道疾病繼而急性加重（提示病毒和細菌重疊感染）；血白細胞計數＞15×109/L或≤6×109/L，桿狀核升高；影像學有呈節段性高密度影或肺葉實變；血清PCT≥0.25μg/L支原體或衣原體肺炎年輕人多發，可有聚集性發病，持續干咳超過5天以上且沒有急性加重表現；血白細胞計數正常或稍高，血清PCT≤0.1μg/L；影像學病變可出現在上葉或雙側，間質改變較實質病變更常見軍團菌病臨床和影像表現與其他細菌性肺炎相似。前驅癥狀為頭痛、肌痛、乏力。可突發高熱、相對緩脈，畏寒。白細胞計數增多而淋巴細胞相對減少，肝腎功能損害，低鈉及磷血癥。血清PCT≥0.25μg/L尿軍團菌抗原陽性病毒性肺炎有相關流行病學史，上呼吸道癥狀明顯；胸部影像學表現為斑片狀密度增高影，密度較淡，雙側多見；血白細胞計數正常或稍升高，血清PCT≤0.1μg/L肺結核咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血、午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退和消瘦。無上述支持細菌性肺炎的臨床特點，胸部影像學多在肺尖后段、背段和后基底段呈多態性陰影。白細胞正常或輕度升高，ESR增快，血清PCT不高發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.第19頁/共31頁主要內容感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維第20頁/共31頁肺部非感染性疾病的臨床診斷思路建議進行胸部CT檢查胸部X線平片能提供的鑒別診斷信息有限結合實驗室檢查結果明確診斷發熱伴肺部陰影常見的非感染性疾病包括血管炎、過敏性肺炎、放射性肺炎、繼發結締組織疾病肺間質病變、肺栓塞、肺癌、血液系統疾病、等發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.先根據胸部CT（HRCT）影像學特點進行分類鑒別第21頁/共31頁發熱伴非感染性肺部陰影的分類以肺實質（或氣腔）病變為主的疾病隱源性機化性肺炎其他以血管病變為主的疾病肺栓塞肺梗死其他以間質病變為主的疾病結締組織病相關間質性肺炎其他根據肺組織病變解剖部位發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.第22頁/共31頁以氣腔（或肺實質）病變為主的疾病

——隱源性機化性肺炎（COP）胸部CT典型表現是單側或雙側胸膜下的實變影，以雙下肺為主，常有支氣管充氣征還可表現為磨玻璃影及“反暈征”（RversedHalosign）CT動態觀察可發現病灶呈游走性患者常有數周以上的中、高熱，伴干咳氣促病變部位的組織病理活檢是最終確診的“金標準”抗炎治療無效，糖皮質激素治療有效發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.第23頁/共31頁其他以氣腔/肺實質病變為主的疾病臨床特征和影像學表現疾病主要臨床特征影像學（CT）表現急性嗜酸性粒細胞性肺炎*呼吸困難，發熱，嚴重時可發生急性呼吸衰竭；BALF中嗜酸性粒細胞水平升高磨玻璃影（GGO）最常見，以支氣管血管束為中心分布，常見小葉間隔增厚，可有雙側少到中等量胸腔積液，約半數患者可見實變影慢性嗜酸性粒細胞性肺炎*呼吸困難，咳嗽，發熱，常伴哮喘；BALF中嗜酸性粒細胞水平升高非節段性實變影和磨玻璃影，以實變影為主，雙側性更常見，外周分布為主，上肺比下肺常見；病變吸收后可殘留胸膜下條狀及帶狀影肺腺癌咳嗽、咯血、呼吸困難或喘鳴，血癌胚抗原增高斑片狀實變或腺泡結節、局限磨玻璃影、部分實性磨玻璃結節，大葉實變影呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病（RB-ILD）重度吸煙者；輕度呼吸困難；咳嗽上肺為主，小葉中央磨玻璃結節和磨玻璃影；伴有小葉中心型肺氣腫、支氣管壁增厚及雙下肺胸膜下網格狀影發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.注：*常伴有發熱癥狀第24頁/共31頁

以血管病變為主的疾病——肺栓塞肺栓塞診斷思路血清D-二聚體檢測、深靜脈血管超聲是否發現深靜脈血栓形成及核素肺通氣灌注顯像對肺栓塞的診斷有輔助作用患者可有呼吸困難、胸痛和咯血“三聯征”，也可有發熱(52,5%)，嚴重者有暈厥、休克等CTPA可見肺動脈內充盈缺損、遠端血管不顯影等直接征象及胸膜下楔形高密度影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等CTPA是確診肺栓塞的重要手段典型病理生理改變為三高三低（低血壓、低氧血癥、低碳酸血癥，肺動脈壓高、肺泡-動脈血氧分壓差高、PH值高）發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.第25頁/共31頁其他以血管病變為主的疾病臨床特征和影像學表現疾病主要臨床特征影像學（CT）表現多發性大動脈炎*多見于年輕婦女；主動脈及分支動脈炎；視網膜病；頸動脈、腎動脈、鎖骨下動脈狹窄；肺血管炎急性期表現為CT平掃縱膈大血管壁增厚、密度增高，增強掃描管壁強化，后期表現為大血管狹窄、閉塞或動脈瘤形成肉芽腫性多血管炎（GPA）*抗中性粒細胞胞漿抗體（c-ANCA）相關，鼻竇炎，腎小球腎炎，肺血管炎多發結節或腫塊影，空洞常見于大結節，磨玻璃影提示為出血、可出現暈影或反暈征，累積氣道時可出現聲門下氣管狹窄，胸腔積液和縱膈淋巴結腫大少見嗜酸性肉芽腫性多血管炎*P-ANCA陽性，肺嗜酸細胞增多癥，哮喘，多發性神經病變，肺血管炎，肺泡出血磨玻璃影和實變影，以外周分布為主，呈一過性或游走性，結節或腫塊影少見，支氣管壁增厚，心影可增大顯微鏡下多血管炎抗中性粒細胞胞漿抗體相關，快速進展，腎小球腎炎，肺血管炎，肺泡出血雙側磨玻璃影，肺門外周分布為主，常伴實變影；血管支氣管束增粗，小葉間隔增厚，胸腔積液少見貝赫切特病Behcetdis青年多見，口腔和生殖器潰瘍，葡萄膜炎，靜脈血栓，肺血管炎針刺反應陽性紡錘狀或囊狀肺動脈假性動脈瘤，磨玻璃影提示肺出血，實變影與機化性肺炎有關，胸膜下梗死灶和馬賽克灌注征，胸腔積液，潰瘍型氣管狹窄，縱隔淋巴結腫大發熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.注：*常伴有發熱癥狀第26頁/共31頁以間質病變為主的疾病——結締組織疾病相關間質性肺病CT