動眼滑車和外展神經(jīng)第1頁/共80頁2主要內(nèi)容:眼球運動核上性支配的解剖生理基礎(chǔ)及其障礙的定位診斷眼球運動核下性支配的解剖生理基礎(chǔ)及其障礙的定位診斷瞳孔及其障礙的定位診斷第2頁/共80頁3一、眼球運動核上性支配的解剖生理基礎(chǔ)及其障礙的定位診斷(一)眼球運動核上性支配的解剖生理基礎(chǔ)1．側(cè)視運動的核上性支配2．垂直運動的核上性支配3．集合中樞4．內(nèi)側(cè)縱束(二)核上性眼球同向運動障礙的定位診斷第3頁/共80頁4(一)眼球運動核上性支配的解剖生理基礎(chǔ)

側(cè)方同向運動

垂直同向運動集合運動分開運動眼球運動同向運動異向運動第4頁/共80頁51．側(cè)視運動的核上性支配（1）皮質(zhì)的側(cè)視中樞

位于額中回后部左右各一。

Brodmann氏大腦皮質(zhì)的第8區(qū)該區(qū)受刺激時頭與兩眼轉(zhuǎn)向病灶的對側(cè)。該區(qū)破壞時頭和兩眼則轉(zhuǎn)向病灶側(cè)。頭的轉(zhuǎn)動中樞則位于第6區(qū)，往往一起發(fā)生破壞癥狀或刺激癥狀。第5頁/共80頁6圖：第6頁/共80頁7（2）皮質(zhì)下的側(cè)視中樞又稱副外展神經(jīng)核。在橋腦緊靠近中線處在橋腦外展神經(jīng)核之上端。受對側(cè)大腦半球支配發(fā)出神經(jīng)纖維至同側(cè)的外展神經(jīng)核借內(nèi)側(cè)縱束傳至對側(cè)的動眼神經(jīng)核之內(nèi)直肌核。第7頁/共80頁82．垂直運動的核上性支配(1)皮質(zhì)的垂直運動中樞

與側(cè)視運動的皮質(zhì)中樞位置相同。上部代表向下運動和側(cè)視運動；下部代表向上運動。垂直同向運動纖維經(jīng)過上臂而至上丘；眼球向上運動機理第8頁/共80頁9(2)皮質(zhì)下垂直運動中樞位于四疊體上丘及其附近。上丘之上半司眼球向上動，并由其發(fā)出纖維至雙側(cè)動眼神經(jīng)核；上丘之下半司眼球向下運動，由其發(fā)出纖維至動眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核。眼球向下運動機理第9頁/共80頁103．集合中樞由雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配;中樞---額中回后部。皮質(zhì)下中樞可能位于上丘或動眼神經(jīng)正中核。第10頁/共80頁114．內(nèi)側(cè)縱束靠近中線為聯(lián)系于各眼外肌的神經(jīng)核之間的纖維束并與其他神經(jīng)核相聯(lián)系屬于核上性支配上行支向上和眼肌神經(jīng)核聯(lián)系下行支入脊髓第11頁/共80頁12(二)核上性眼球同向運動障礙的定位診斷每一側(cè)的大腦皮層的“動眼中樞”發(fā)出纖維支配兩眼的同向運動。一側(cè)核上性的病變也影響到兩眼。不引起復(fù)視（與核下性病變不同）。第12頁/共80頁131．側(cè)視運動癱瘓(1)皮層病變

額中回后部刺激性病變：向病灶對側(cè)凝視破壞性病變：向病灶側(cè)凝視枕葉“動眼中樞”病變所引起的共同偏視非常少見。第13頁/共80頁14(2)皮層下白質(zhì)病變

多出現(xiàn)破壞性癥狀；兩眼共同向病灶側(cè)偏視，頭亦向病灶轉(zhuǎn)。伴有對側(cè)面及上肢為主的偏癱；皮層下白質(zhì)病變常見的高血壓性腦出血、腦血管畸形引起的腦出血、腦膿腫、腦卒中和腦炎等。第14頁/共80頁15(3)皮層下側(cè)視中樞(橋腦)病變刺激性病變:兩眼向同側(cè)轉(zhuǎn)動。（時間甚為暫短，少見）第15頁/共80頁16破壞性病變:1.兩眼向病灶對側(cè)轉(zhuǎn)，即注視癱瘓側(cè)的肢體。此種側(cè)視癱瘓，較大腦為持久。多持續(xù)1～2周以上，但偏視的程度較輕。橋腦有許多神經(jīng)核及錐體束通過，因腦病變而累及皮層下側(cè)視中樞時，常伴有第五、第七或第八對顱神經(jīng)的損傷，也可損傷錐體束。2.病灶常可侵及雙側(cè)副外展神經(jīng)核，則出現(xiàn)兩眼向雙側(cè)的側(cè)視癱瘓。因副外展神經(jīng)核靠近中線，雙側(cè)副外展神經(jīng)核距離較近。第16頁/共80頁17（4）內(nèi)側(cè)縱束的病變內(nèi)側(cè)縱束綜合癥核間性眼肌癱瘓。是腦干內(nèi)病變的特征性表現(xiàn)；主要表現(xiàn)單(或雙)眼的外直肌或內(nèi)直肌的分離性癱瘓；多伴有分離性眼球震顫。見于腦干炎、腦干腫瘤、腦干血管病及多發(fā)性硬化癥等。第17頁/共80頁18①前核間眼肌癱瘓部位：副外展神經(jīng)核到動眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束病變。表現(xiàn)患者直視沒有斜視或眼球輕度外斜多無復(fù)視向病灶側(cè)側(cè)視時，病灶對側(cè)眼內(nèi)直肌癱瘓，并出現(xiàn)復(fù)視；同時出現(xiàn)分離性眼震，即外展的健眼比“內(nèi)收”的病眼震顫得更明顯。集合運動時，兩內(nèi)直肌正常。第18頁/共80頁19②后核間眼肌癱瘓部位：副外展神經(jīng)核到外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束損害所致。表現(xiàn)病灶側(cè)的外直肌不能做側(cè)視運動；兩眼內(nèi)直肌在側(cè)視運動或集合運動對皆正常。直視時無明顯斜視，亦無復(fù)視；只有向病灶側(cè)側(cè)視時才出現(xiàn)復(fù)視、外展癱瘓及分離性眼球震顫。第19頁/共80頁20前、后型眼肌癱瘓示意圖第20頁/共80頁212．垂直運動癱瘓(1)皮質(zhì)病變注：主要表現(xiàn)為側(cè)視運動障礙，極少表現(xiàn)為垂直運動障礙。腦干的病變引起垂直運動障礙比側(cè)視運動障礙多見。第21頁/共80頁22(2)皮層下垂直運動中樞病變上丘是眼球垂直運動的皮質(zhì)下中樞；上丘的上半司眼球的向上運動；上丘的下半司眼球的向下運動。A.刺激性損害：垂直性的動眼危象。該危象為發(fā)作性的，持續(xù)時間較短，眼球多轉(zhuǎn)向上方，多發(fā)于流行性腦炎以后。第22頁/共80頁23破壞性損害眼球垂直同向運動癱瘓。帕里諾德(Parinaud)氏征候群又稱中腦頂蓋綜合征有三種表現(xiàn)。眼球向上運動癱瘓，是最常見的一種表現(xiàn)形式。眼球向上下運動皆癱瘓。眼球向下運動癱瘓，最少見。第23頁/共80頁24垂直同向運動癱瘓的原因最多見者為松果體腫瘤、四疊體膠質(zhì)瘤，可見于腦炎、神經(jīng)膠質(zhì)瘤及血管性病變等。上丘病變時病變?nèi)粝蚋箓?cè)擴展，常合并瞳孔的障礙，瞳孔擴大，對光反射消失；若病變再向腹側(cè)擴展，可影響到動眼神經(jīng)核，引起核性眼外肌麻痹。如向外側(cè)擴展影響到外側(cè)膝狀體時，則出現(xiàn)雙眼對側(cè)同向性偏盲。第24頁/共80頁253.集合運動癱瘓主要見于正中核損傷兩眼不能集合復(fù)視側(cè)向運動時內(nèi)直肌功能正常第25頁/共80頁26二、眼球運動神經(jīng)

核下性支配的解剖生理及障礙的定位診斷第26頁/共80頁27(一)眼球運動神經(jīng)核下性支配解剖生理1．司眼球運動的神經(jīng)核

動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核外展神經(jīng)核第27頁/共80頁28(1)動眼神經(jīng)核中腦上丘的水平；大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹側(cè)部；為一長形的細胞團塊，長約5～6毫米。下端與滑車神經(jīng)核相連。由三個主要細胞群組成。第28頁/共80頁29動眼神經(jīng)主核自上端至下端依次分為：提上瞼肌核上直肌核內(nèi)直肌核下斜肌核下直肌核提上瞼肌：司眼瞼上提。

上直?。核狙矍蛳蛏虾蜕韵騼?nèi)轉(zhuǎn)。

內(nèi)直?。核狙矍騼?nèi)轉(zhuǎn)。

下斜肌：司眼球向上和稍向外轉(zhuǎn)。

下直肌：司眼球向下和稍向內(nèi)轉(zhuǎn)第29頁/共80頁30支配提上瞼肌和上直肌的纖維完全不交叉；支配內(nèi)直肌的纖維大部分不交叉；支配下斜肌的纖維大部分交叉；支配下直肌的纖維則完全交叉。第30頁/共80頁31縮瞳核(E-w)位于動眼神經(jīng)的背側(cè)，左右各一；由小型的細胞構(gòu)成(副交感神經(jīng)核)；并發(fā)出纖維走向眼內(nèi)平滑??；司瞳孔縮小及調(diào)節(jié)機能。第31頁/共80頁32正中核：Perlia氏核位于動眼神經(jīng)核中部之內(nèi)側(cè)部；由小型細胞構(gòu)成司眼球的集合機能。第32頁/共80頁33(2)滑車神經(jīng)核位于中腦中央灰質(zhì)的腹側(cè)部平下丘的水平；位于動眼神經(jīng)核的下方。支配上斜肌，使眼球向外下方運動。特點：自神經(jīng)核發(fā)出纖維后再交叉到對側(cè)，而終止于上斜肌。第33頁/共80頁34(3)外展神經(jīng)核位于橋腦第四腦室底部面丘的里面支配外直肌，使眼球向外側(cè)轉(zhuǎn)動。外展神經(jīng)自核發(fā)出后斜向腹外側(cè)進行，于錐體束的外側(cè)出橋腦。第34頁/共80頁35第35頁/共80頁362.眼球運動諸神經(jīng)的行徑及分布（1）動眼神經(jīng)視頻動眼神經(jīng)副核（內(nèi)臟運動纖維）動眼神經(jīng)核（軀體運動纖維）動眼神經(jīng)腳間窩海綿竇外側(cè)壁眶上裂（內(nèi)臟運動纖維）睫狀神經(jīng)節(jié)睫狀肌，瞳孔括約肌上、下、內(nèi)直肌，下斜肌，上瞼提肌第36頁/共80頁37上支→上直肌、上瞼提肌下支→下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌動眼神經(jīng)第37頁/共80頁38注意動眼神經(jīng)中之副交感神經(jīng)纖維，從腦干至海綿竇段，乃位于該神經(jīng)之上部，故天幕疝時，首先損及動眼神經(jīng)之副交感神經(jīng)纖維，出現(xiàn)瞳孔改變.提上瞼肌的神經(jīng)纖維，位于動眼神經(jīng)之表層，故在腦底炎癥性病變時，上瞼下垂是常常發(fā)生和最早發(fā)生之癥狀。第38頁/共80頁39（2）滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)核（一般軀體運動纖維）下丘下方繞大腦腳前行海綿竇外側(cè)壁眶上裂上斜肌視頻：滑車神經(jīng)第39頁/共80頁40（3）外展神經(jīng)展神經(jīng)核軀體運動纖維展神經(jīng)延髓腦橋溝中部出腦經(jīng)海綿竇、眶上裂外直肌視頻：外展神經(jīng)第40頁/共80頁41trochlearn.動眼神經(jīng)滑車神經(jīng)上斜肌動眼N副核腳間窩(中腦)動眼N

核眶上裂上支

上直肌上瞼提肌內(nèi)、下直肌，下斜肌下支瞳孔括約肌睫狀肌展神經(jīng)外直肌

海綿竇睫狀N節(jié)前髓帆(下丘下方)滑車N核Abducentn.展N核橋延溝(內(nèi))ⅢⅣⅥOculomotorn.第41頁/共80頁42（二）眼球運動諸神經(jīng)核及核下性障礙的定位診斷第42頁/共80頁43（1）動眼神經(jīng)核性病變特點：多為雙側(cè)性不完全性的眼肌麻痹多合并有集合機能癱瘓及瞳孔障礙。1.動眼神經(jīng)病變的定位診斷第43頁/共80頁44（2）動眼神經(jīng)核以下的神經(jīng)纖維病變A.一側(cè)動眼神經(jīng)完全損傷眼外肌麻痹（內(nèi)直肌、上斜肌除外）上瞼下垂；瞳孔斜向外下方;不能向上、內(nèi)、下轉(zhuǎn)動；眼內(nèi)肌麻痹瞳孔散大。瞳孔直接與間接對光反射消失；第44頁/共80頁-45-第45頁/共80頁46提示：不完全性損害，僅有眼內(nèi)肌或眼外肌的部分癥狀。完全性眼肌癱瘓多為外周性損害；單一的眼肌癱瘓多為核性損害，常伴有腦干的交叉性麻痹體征。第46頁/共80頁47B.髓內(nèi)纖維多為不完全性損傷。合并附近組織的損傷，各種交叉綜合征；如Benedikt氏綜合征或Weber氏綜合征。第47頁/共80頁48第48頁/共80頁49C.腳間窩病變影響雙側(cè)動眼神經(jīng)第49頁/共80頁50D.海綿竇動眼神經(jīng)通過外側(cè)壁海綿竇血栓靜脈炎第50頁/共80頁51第51頁/共80頁52E.眶內(nèi)病變分為上下兩支眼肌不完全癱瘓第52頁/共80頁532.滑車神經(jīng)病變的定位診斷（1）滑車神經(jīng)核性病變對側(cè)上斜肌癱瘓核性病變少見，多累及動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)--動眼神經(jīng)交叉癱病變同側(cè)動眼神經(jīng)癱病變對側(cè)上斜肌癱第53頁/共80頁54（2）滑車神經(jīng)核以下的神經(jīng)纖維病變A.一側(cè)滑車神經(jīng)損傷上斜肌麻痹病人向前注視時，患眼軸位高于健側(cè)眼；當(dāng)向外下方注視時,眼球旋轉(zhuǎn)，復(fù)視明顯。第54頁/共80頁55B.前髓帆病變雙側(cè)滑車神經(jīng)交叉處雙側(cè)滑車神經(jīng)癱瘓雙側(cè)上斜肌癱（眼球向上、并略向內(nèi)偏斜）第55頁/共80頁563.外展神經(jīng)病變的定位診斷（1）外展神經(jīng)核性病變多合并面神經(jīng)損害表現(xiàn)為：外直肌癱+周圍性面癱第56頁/共80頁57（2）外展神經(jīng)核以下的神經(jīng)纖維病變在顱底行程長，受累機會多。表現(xiàn)為：外直肌癱瘓病人直視前方時，患眼內(nèi)收，不能向外方轉(zhuǎn)動。復(fù)視第57頁/共80頁58三瞳孔及其障礙的定位診斷（一）瞳孔的解剖生理虹膜的游離緣，角膜的后方由兩種平滑肌構(gòu)成--瞳孔括約肌、瞳孔擴大肌兩種神經(jīng)支配副交感神經(jīng)--瞳孔括約肌，使瞳孔縮小；交感神經(jīng)--瞳孔擴大肌，使瞳孔擴大。約為2～5毫米，平均約4毫米。第58頁/共80頁591.瞳孔括約肌的神經(jīng)支配中腦縮瞳核發(fā)出的神經(jīng)纖維，這種纖維包括在動眼神經(jīng)中，直到眶內(nèi)進入睫狀神經(jīng)節(jié)。并在其中交換神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維，形成睫狀短神經(jīng)，支配瞳孔括約肌。功能：使瞳孔縮小。第59頁/共80頁602.瞳孔擴大肌的神經(jīng)支配交感神經(jīng)支配三級神經(jīng)元Ⅰ自丘腦下部至睫狀體脊髓中樞Ⅱ自睫狀體脊髓中樞至交感神經(jīng)頸上節(jié)Ⅲ交感神經(jīng)頸上節(jié)至虹膜第60頁/共80頁613.對光反射光照一側(cè)，雙側(cè)收縮視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉兩側(cè)視束上丘臂頂蓋前區(qū)兩側(cè)動眼神經(jīng)副核動眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約肌第61頁/共80頁62距狀溝二岸皮質(zhì)光頂蓋前區(qū)動眼神經(jīng)副交感核睫狀N節(jié)視覺傳導(dǎo)路對光反射外側(cè)膝狀體（17區(qū)）何國棟瞳孔括約肌感光細胞雙極細胞節(jié)細胞視網(wǎng)膜ⅠⅡⅢⅢ視束視交叉視神經(jīng)雙側(cè)內(nèi)囊后肢視輻射第62頁/共80頁634.集合反射集合反射通路：由視神經(jīng)傳到枕葉皮質(zhì)，再由枕葉皮質(zhì)傳至額葉皮質(zhì)，再由額葉皮質(zhì)發(fā)出纖維至正中核，使兩側(cè)內(nèi)直肌收縮。第63頁/共80頁645.調(diào)節(jié)反射興奮自視網(wǎng)膜開始，經(jīng)視神經(jīng)至枕葉17區(qū)，在17區(qū)交換神經(jīng)元后至19區(qū)，交換神經(jīng)元后乃經(jīng)皮質(zhì)中腦束至正中核，自正中核發(fā)出纖維至雙側(cè)縮瞳(E-W)核，再經(jīng)動眼神經(jīng)至瞳孔括約肌及睫狀肌瞳孔縮小晶狀體變厚第64頁/共80頁65（二）瞳孔運動障礙的定位診斷1.瞳孔收縮機能副交感神經(jīng)病變時主要表現(xiàn)為破壞性病變，即瞳孔散大對光反射減弱或消失。臨床上比較多見。第65頁/共80頁66定位診斷視神經(jīng)同側(cè)直接對光反射于對側(cè)間接對光反射消失。第66頁/共80頁67視交叉視交叉正中視交叉外側(cè)第67頁/共80頁68視束同側(cè)眼鼻側(cè)與對側(cè)眼顳側(cè)瞳孔對光反射減弱或消失特點：同側(cè)偏盲伴有半側(cè)瞳孔反應(yīng)。第68頁/共80頁69中腦后聯(lián)合

（頂蓋前核）雙