加強醫院管理第1頁/共59頁一、心理學方面醫患關系和諧關鍵理解患者！因為某一天，我們自己也可能成為患者。調查表明：大部分投訴與醫療技術無關。第2頁/共59頁患者的心理狀態（1）依賴性增加,被動性加重,要求別人關心自己主觀感覺異常,對臟器活動的信息特別關注,常有不適的敏感感覺,主訴較多第3頁/共59頁患者的心理狀態（2）易激惹,情緒易波動,有時會毫無道理的發泄焦慮、恐怖反應及抑郁情緒多見,甚者有自殺行為。第4頁/共59頁患者的心理狀態（3）猜疑心加重;對醫生或家屬察言觀色,推斷是否有嚴重疾病被隱瞞;對治療、檢查、用藥都作猜疑反應自卑感加重,特別是慢性病者。作為患者的家屬對親人患病也會產生緊張、焦慮與不安,對親人所患疾病抱有過高的治愈期望發生的事實，總認為“生病”是不光彩的事。

第5頁/共59頁醫務人員的心理狀態（1）職業所致的高風險,高緊張狀態使醫務人員缺乏職業安全感;當醫務人員為醫療事業勤勤懇懇、兢兢業業而得不到承認、理解或反遭辱罵和毆打時所產生的委屈、沮喪和壓抑感;強烈需要社會及患方的尊重、理解和認可。第6頁/共59頁醫務人員的心理狀態（2）另一方面,以醫患直接交流為前提的傳統的診療模式正在“物化”。其負面效應是:人文關懷日趨缺失,醫患雙方情感交流日趨減少,醫務人員在醫療過程中表現出正式性的,缺乏感情色彩的工作方式第7頁/共59頁二、法律方面

醫療衛生體制有待完善：目前公眾對醫療服務表示強烈不滿與醫療衛生事業改革的利益失衡和錯誤導向有關國家財政投入不足：由于宏觀政策的導向性，使得國家對醫療衛生系統財政投入比例未能及時地跟進，加上醫院的市場化導致患者承擔的醫療費用上漲，明顯加重了普通人群的經濟負擔，激發醫患沖突。第8頁/共59頁法律不完善

我國現行的法律法規大多只涉及醫療事故通過調查我們不難發現，我國現行的法律和法規大多只是對醫療事故的處理做了較全面和系統的規定，但是在實際的操作中，真正由醫療技術引起的醫療糾紛只是占了很少的一部分，大多數醫療糾紛都是屬于非醫療事故。第9頁/共59頁法律不完善

自2002年《醫療事故處理條例》頒布以來，醫療糾紛數量激增，暴戾程度加劇第10頁/共59頁三、醫療技術方面各種漏診誤診，對醫療設備依賴性大，治療方案選擇不當，手術指征掌握不全，錯誤用藥，操作失誤，術中出現各種醫源性的并發癥；有些疾病的早期癥狀不明顯、不典型、醫生在診斷時疏忽了;或者對某些罕見的疾病缺乏認識，尚不知其診斷方法以致于誤診;或對某些疾病的嚴重性認識不足，而未預見到病情會突然變化與死亡，因此未事先向家屬作說明，家屬缺乏思想上的準備，在這種情況下，病人突然死亡會引起醫療糾紛，應判為技術原因

第11頁/共59頁醫院管理方面醫院各項管理制度執行不到位（主要是核心醫療制度和技術操作規程），科內和科室之間配合不力，相互推諉等惡劣現象第12頁/共59頁醫患溝通存在的問題據北京大學醫學部研究生對三家綜合醫院醫療投訴分析表明：80％醫療糾紛與醫患溝通不到位有關，只有不到20％的案例與醫療技術有關。打斷患者說話：72%的醫生平均23秒后就打斷患者說話，患者不間斷陳述的時間只有6秒鐘；忽視患者心理：醫生只注意身體疾病，而不重視患者的心理感受；研究表明：缺乏與患者溝通的醫生更容易成被告。第13頁/共59頁醫患溝通的藝術--大夫，我的病情嚴重嗎？--很難說。--啊！第14頁/共59頁醫療糾紛的原因醫務人員方面的因素:約占全部醫療糾紛的8成以上,而醫務人員的態度問題或醫療質量的問題又是重中之重;患者方面的因素;社會方面的因素。第15頁/共59頁措施第16頁/共59頁醫患溝通的技巧---傾聽傾聽最重要也最基本的技巧。醫生必須盡可能耐心、充滿同情地傾聽病人的訴述，并有所反應。飽受各種痛苦折磨的病人，往往擔心醫生并沒專心聽他們的訴說。疑慮和抱怨多、說話傾向于重復的病人，尤其需要醫生有耐心。醫生不要干擾病人對身體癥狀和內心痛苦的訴說，尤其不可唐突地打斷病人的談話。可以說，傾聽是發展醫患間良好關系最重要的一步。診斷的錯誤，病人對醫囑的不依從等，常常是醫生傾聽不夠所致。第17頁/共59頁二、知情同意及其糾紛防范知情同意開始于患者就醫，貫穿整個醫療過程患者知情不是目的，而是其行使選擇權和自決權的前提，在充分知情的基礎上作出自我選擇和決策，以保護其人身權和財產權是其知情的最終目的；特別注意：簽字問題第18頁/共59頁知情同意書的簽署一般情況下，應當由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。第19頁/共59頁醫患溝通的技巧溝通是建立良好醫患關系的主要途徑，溝通有各種方式，交談是主要形式，交談是建立良好關系必備條件。病人對醫生是否滿意往往并不根據醫生所給予治療的優劣，而是取決于醫生富有同情心、關心的服務態度和高尚的醫德，良好的溝通可使病人感到受到重視、親切、有信任感第20頁/共59頁語言的溝通古代西方的醫圣希波克拉底說過：“醫生有兩種東西可以治病，一是藥物、二是語言”。語言與藥物一樣都是治病的工具，所以遣詞用句也應十分注意，應避免使用專業術語，盡量用簡單明了的字句使患者明確認知，并依患者的文化背景加以選擇。在交談中宜多用關懷的語句，在檢查時應詢問有無痛感，皆可使病人感到溫馨。

第21頁/共59頁語言的溝通首先說話的態度要誠懇，彬彬有禮，落落大方根據不同病情、不同層次的病人，具體情況具體對待事關診斷、治療、手術、愈合等醫療問題時，說話要留有余地，慎重再慎重，三思再三思。第22頁/共59頁

語言的溝通有些話病人可以說、其他人可以說，但我們醫務人員不能說。有些話要婉轉，要換個說法。如有的病人沒有好的治療辦法，也不能說：“你這病誰也治不了，沒有好辦法！”可以說：“你這病現在沒有好辦法，我們盡最大的努力第23頁/共59頁語言的溝通對醉酒、精神心理異常、煩躁不安的病人或對治療效果不滿意的病人，說話要把握一個穩字。以穩制躁，以靜制動。不說起激惹作用的話、貿然的話第24頁/共59頁語言的溝通對于醫療活動中的局限性、相對性和不可避免的瑕疵，要及時向病人解釋說明，尤其病人本身是醫務人員或其親屬中有醫務人員的，更要注意與其溝通說明，取得其理解與支持，避免出現“挑刺”現象。第25頁/共59頁語言的溝通對醫療活動中的不當或差錯，要及時向病人道歉對個別病人的過激、失態、非禮（理），言辭不要針鋒相對，不火上澆油。要冷靜理智，既義正嚴辭，又內剛外柔、內方外圓第26頁/共59頁語言的溝通盡可能向病人介紹所患疾病的知識，介紹本人的專業技術情況、醫院的水平，讓病人對自己的病情及診療、愈后有一個了解，有一個恰當的心理準備和期望值。

第27頁/共59頁行為的溝通是指通過姿勢、動作、表情、行為而達成的溝通。在醫生與病人的溝通中亦十分重要第28頁/共59頁醫療技術管理加強各級醫師，定期進行考核，提高醫療水平嚴格掌握手術適應證，切忌不顧醫院現有醫療水平，對患者許諾過高第29頁/共59頁建立有效的醫療糾紛預防管理體制改善服務模式，增強服務意識規范醫療行為，嚴格執行各項醫療規章制度；重視醫學理論學習，提高醫療技術水平合理收費，增加收費透明度；增強醫患溝通，醫務人員應加強心理學、社會學、人際交往學等其他社會學科的理論學習與實踐；加強醫療文書書寫管理；引入第三方調解機制，正確處理醫患糾紛，提高死亡糾紛尸檢率第30頁/共59頁醫療糾紛案例門診候診椅故障胎兒腦積水的B超診斷將要出院患者的突然死亡第31頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-116：00：孕婦因難產生命垂危被其丈夫送進醫院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術。院方立即準備好手術室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產手術生孩子，后果自負”。醫院當即上報其上級朝陽醫院、區衛生局、市衛生局。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識模糊。第32頁/共59頁第33頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-217：00：血氧繼續下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應遲鈍。醫生立即聯系手術室，準備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復蘇。17：47：上呼吸機。家屬仍然拒絕在手術同意書上簽字。18：00：醫生強烈要求給患者實施剖宮手術，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。第34頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-3《醫療機構管理條例》第33條醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。

第35頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-4《病歷書寫基本規范》第10條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

第36頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-5《執業醫師法》第24條第二十四條對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。引發思考病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權；家屬簽字的合理性：中國傳統觀念的影響；醫生是否有核實家屬身份的義務和能力？醫生的特別干預權：需要和諧的醫患關系。第37頁/共59頁變更醫療行為時知情同意書的簽署在手術過程中可能出現臨時變更手術內容或方式的情況。如剖腹探查術，預定的手術名稱與醫生在開腹后的情況不相符，需要追加或臨時變更手術內容和方式。在這種情況下，醫療機構及其醫務人員仍應征得患者本人的同意，在患者無法行使該項權利時，應及時征得患者家屬的同意。可采用預先授權方式。第38頁/共59頁應特別注意醫療風險的告知第39頁/共59頁應特別注意醫療風險的告知第40頁/共59頁二、知情同意及其糾紛防范知情同意（InformedConsent）是醫患雙方共同決策的過程；是主動交流的過程；是建立相互信任和尊重的過程。第41頁/共59頁手術同意書相關問題關于“霸王條款”的爭論手術同意書是協議書、合同嗎？手術同意書的法律性質：1、患者授權行為的體現；2、書面證據：醫生履行告知義務；3、不具有免除醫生過失責任的法律效力。關于手術同意書的公證問題。第42頁/共59頁關于“兜底性條款”兜底性條款的法律意義：不可能窮盡列舉所有可能出現的情況。參考格式：

“其他可能出現的意外情況”。第43頁/共59頁三、臨床并發癥的免責條件第44頁/共59頁三、臨床并發癥的免責條件1、風險預見義務：是否已經預見到患者可能出現的并發癥。2、風險告知義務：是否已將可能發生并發癥的情形告之患者。3、風險回避義務：是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發癥的發生。4、醫療救治義務：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。

第45頁/共59頁三、臨床并發癥的免責條件1、是否盡到風險預見義務：是否已經預見到患者可能出現的并發癥。從臨床實踐來看，絕大部分并發癥是可以預見的。缺乏預見的常見錯誤是“認識不足”、“缺乏足夠預見和認識”第46頁/共59頁三、臨床并發癥的免責條件2、是否盡到風險告知義務：是否已將可能發生并發癥的情形告之患者。侵害患者知情權的行為，實質上是侵害了患者的選擇權和自決權，從而直接或間接地侵害了患者的生命健康權。如果醫生告知了患者有關信息，則患者可能會拒絕接受醫生建議的醫療措施，重新作出選擇和決定，以避免其身體健康受到損害。第47頁/共59頁三、臨床并發癥的免責條件3、是否盡到風險回避義務：是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發癥的發生。并發癥的相對可避免性決定了在一定的條件下，只要醫務人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施，并發癥在一定程度上是可以避免的。第48頁/共59頁三、臨床并發癥的免責條件4、是否盡到醫療救治義務：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。第49頁/共59頁六、如何面對患方非理性維權真正令醫院管理者們頭痛的事情：患者既不打官司，也不申請鑒定，而是采取各種非理性方式向醫院要“說法”。從某種意義上講，打官司反而是對醫院管理者的解脫！第50頁/共59頁醫療糾紛案件的特點醫療糾紛案件的特點高度專業性，患方往往處于專業劣勢；持續時間長，審理周期多以“年”計算；審理難度大，法官無法獨立作出判斷；結果不確定，多個鑒定結論相互矛盾；經濟效益差，律師不愿辦理此類案件；社會影響大，處理不好影響社會穩定。第51頁/共59頁非理性維權行為產生的原因對正常解決方式缺乏信心醫療訴訟專業性強，很難勝訴；時間、精力和財力難以承受；認為醫學會鑒定袒護醫療機構；認為醫院勢力強大，法院不公。司法機關執法不力，政府要求“穩定”大鬧拿大錢、小鬧拿小錢、不鬧沒有錢；使用暴力能夠得到正常途徑無法得到的好處；各級政府要求“穩定”，被非理智者不當利用。重要原因：缺乏有效的糾紛解決機制第52頁/共59頁六、如何面對患方非理性維權制定醫療糾紛處理預案一般預案、特別預案；預案應當注重實用性、可操作性；加強與警務部門的溝