骨折概論骨折的并發癥：早期并發癥1)休克：嚴重損傷，骨折引起大出血或重要器官損傷所致。(2)脂肪栓塞綜合征：發生于成人，是由于骨折處骸腔內血腫張力過大破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內，可引起肺、腦脂肪栓塞。(3)重要內臟器官損傷：①肝、脾破裂。②肺損傷。③膀骯和尿道損傷。④直腸損傷。(4)重要周圍組織損傷：①重要血管損傷；常見的如伸直型肱骨踝上骨折，近側骨折端易造成肱動脈損傷，脛骨上段骨折的脛前或脛后動脈損傷，股骨踝上骨折，遠側骨折端可致腘動脈損傷。②周圍神經損傷：特別是在神經與其骨緊密相鄰的部位，如肋骨中、下1/3交界處骨折極易損傷緊貼膚骨行走的撓神經，腓骨頸骨折易致腓總神經損傷。③脊髓損傷;為脊柱骨折和脫位的嚴重并發癥，多見于脊柱頸段和胸腰段，可出現截癱。5)骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期癥候群。最多見于前臂掌側和小腿，常由損傷骨折的血腫和組織水腫使其室內內容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導致骨筋膜室內壓力增高所致。當壓力達到一定程度（前臂65mmHg，小腿55mmHg）可使供應肌肉的小動脈關閉，形成缺血—水腫—缺血的惡性循環，根據缺血的不同程度導致：①瀕臨缺血性肌痙攣。②缺血性肌痙攣。③壞疽。晚期并發癥(l)墜積性肺炎：多發生于因骨折長期臥床不起的患者，特別是年老體弱和伴有慢性病的思者，有時可因此而危及患者生命，應鼓勵思者及早下床活動。(2)褥瘡：嚴重骨折后患者長期臥床不起，身體骨突起處受壓，局部血液循環障礙易形成褥瘡。3)下肢深靜脈血栓形成：多見于骨盆骨折或下肢骨折，下肢長時間制動，靜脈血回流緩慢，加之損傷所致血液高凝狀態，易發生血栓形成。(4)感染：開放性骨折特別是污染較重或伴有較嚴重的軟組織損傷者，若清創不徹底，壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳，可能發生感染。處理不當可致化膿性骨髓炎。(5)損傷性骨化：又稱骨化性肌炎。由于關節扭傷、脫位或關節附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當使血腫擴大，機化并在關節附近軟組織內廣泛骨化，造成嚴重關節活動功能障礙。特別多見于肘關節。(6)損傷性關節炎：關節內骨折，關節面遭到破壞，又未能準確復位，骨愈合后使關節面不平整，長期磨損易引起損傷件關節炎，致使關節活動時出現疼痛。(7)關節僵硬：患肢長時間因定，靜脈和淋巴回流不暢，關節周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積.發生纖維粘連.并伴有關節變和周圍肌攣縮，致使關節活動障礙。這是骨折和關節損傷最為常見的并發癥。及時拆除固定和積極進行功能鍛煉是預防和治療關節僵硬的有效方法。(8)急性骨萎縮：即損傷所致關節附近的病性骨質疏松，亦稱反射性交感神經性骨營養不良。好發于手、足骨折后，典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。(9)缺血性骨壞死：骨折使某一骨折段的血液供應被破壞，而發生該骨折段缺血性壞死。常見的有腕舟狀骨骨折后近側骨折段缺血性壞死。(10)缺血性肌攣縮：多為骨筋膜室綜合征處理不當的嚴重后果，是骨折最嚴重的并發癥之一。它可由骨折和軟組織損傷所致，也常因骨折處理不當造成，特別是外固定過緊。一日發生則難以治療，常致嚴重殘疾。典型的畸形是爪形手和爪形足。肘關節解剖：由肱骨下端、尺骨鷹嘴窩、橈骨頭及關節囊、韌帶構成。肘關節脫位診斷：上肢外傷后，肘部疼痛、腫脹?；顒诱系K；檢查發現肘后突畸形；前臂處于半屈位，并有彈性固定；肘后出現空虛感，可捫及凹陷；肘后三角關系發生改變；應考慮肘關節后脫位的存在。肘部正、側位x線攝片可發現肘關節脫位的移位情況、有無合并骨折。側方脫位可合并神經損傷，應檢查手部感覺、運動功能。全身炎癥反應綜合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的自我持續放大和自我破壞的全身性炎癥反應。它是機體修復和生存而出現過度應激反應的一種臨床過程。（1）體溫＞38C或＜36C；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜4.3kPa；（4）WBC＞12×109或＜4×109或幼粒細胞＞10%.。骨折治療的三大原則：復位、固定、康復治療。功能復位：經復位后，兩骨折段雖未恢復至正常的解剖關系，但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復位。功能復位的標準是：1）骨折部位的旋轉移位、分離移位必須完全矯正。2）縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內，在生長發育過程中可自行矯正。3）成角移位：下肢骨折輕微地向前或向后成角，與關節活動方向一致，日后可在骨痂改造期內自行矯正。向側方成角移位，與關節活動方向垂直，日后不能矯正，必須完全復位。否則關節內、外側負重不平衡，易引起創傷性關節炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，對功能影響不大；前臂雙骨折則要求對位、對線均好，否則影響前臂旋轉功能。4）長骨干橫形骨折，骨折端對位至少達l/3左右，干骺端骨折至少應對位3/4左右。橈骨下端骨折：是指距橈骨下端關節面3cm以內的骨折。多為間接暴力所致。表現：傷后局部疼痛、腫脹、可出現典型畸形姿勢，即側面看呈“銀叉”畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形。骨折分類：（一）根據骨折處皮膚、粘膜的完整性分閉合性骨折、開放性骨折。（二）根據骨折的程度和形態分為不完全性骨折（裂縫骨折、青枝骨折）完全性骨折（橫形、斜形、螺旋形、粉碎性、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離）。（三）根據骨折端穩定程度分類為穩定與不穩定骨折。肱骨髁上骨折：多發生在10歲以下兒童，多為間接暴力所致。治療：手法復位外固定（在持續牽引情況下，術者雙手2~5指頂住骨折遠斷端，拇指在近折端用力推擠，同時緩慢使肘關節屈曲90°或100°，即可達到復位，不需多次復位。股骨脛骨骨折:分類（一）按骨折線部位分為股骨頭下骨折、經股骨脛骨折、股骨頸基底骨折。（二）按X線表現為內收與外展骨折。（三）按移位程度分1、不完全骨折，骨完整性僅有部分出現裂紋。2、完全骨折但不移位。3、完全骨折，部分移位。4、完全性移位的骨折。脛骨平臺骨折：治療原則1、重建關節的相對吻合關系。2、重新恢復脛骨對線。3、適當支撐，維持關節面的吻合和支持。4、修復損傷的半月板及韌帶。手術指針1、關節面臺階〉2mm。2、關節面塌陷〉5mm。3、軸位對線不良〉5°.4、合并韌帶損傷膝關節不穩。治療目的是矯正成角、旋轉畸形，恢復脛骨上下關節面的平行關系，恢復肢體長度。胸腰椎的解剖結構和三個縱軸的穩定性：前柱——椎體的前2/3，纖維環的前半部分和前縱韌帶；中柱——椎體的后1/3，纖維環的后半部分和后縱韌帶；后柱——后關節囊，黃韌帶，骨性神經弓，棘上韌帶，棘間韌帶和關節突。急救搬運：采用擔架，木板甚至門板運送，先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側，三人用手將傷員平托至門板上，或二三人采用滾動法，使傷員保持平直狀態，成一整體滾動至木板上。腰腿痛解剖概要：1、脊柱腰段生理性前凸，而骶段則后凸。當直立時各種負荷力均集中在腰骶段，故容易發生急慢性及退行性變化。2、脊柱依靠椎間盤、關節突關節、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上、棘間韌帶、橫突間韌帶等將各脊柱連接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等協助增強其穩定性。腰腿痛性質：1、局部疼痛，是由于病變本身或繼發性肌痙攣所致，較局限，有明顯壓痛點。2、牽涉痛或感應痛，刺激傳遞到脊神經后根或脊髓丘腦束神經元，使同一節段的神經元興奮，在相應的皮膚支配區出現感覺異常。3、放射痛是神經根受到損害的特征性表現，有較典型的感覺、運動、反射損害的定位體征。腰腿痛壓痛點：病人俯臥位，放松肌肉后易找到壓痛點，如棘上、棘間韌帶勞損壓痛點在該棘突表面或相鄰兩棘突之間；第3腰椎橫突綜合征壓痛點在橫突尖端；腰肌勞損的壓痛點在腰段骶棘肌中外側緣。腰椎間盤突出癥：是因椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根，馬尾神經所表現的一種綜合征，是腰腿痛最常見的病因之一。椎間盤退行性變是基本因素。分為膨隆型、突出型、脫垂游離型、Schmorl結節及經骨突出癥。手術治療的目的是迅速緩解疼痛，減少并發癥。頸椎病：指頸椎間盤退行性變，及其繼發性椎間關節退行性變所致脊髓、神經、血管損害而表現的相應癥狀體征?；撔怨撬柩祝鹤畛Ｒ娭虏【墙瘘S色葡萄球菌。手術目的：引流膿液，減少毒血癥癥狀；阻止急性骨髓炎轉變為慢性骨髓炎。腎損傷：病理1、腎挫傷一般癥狀輕微，可以自愈。2、腎部分裂傷3、腎全層裂傷4、腎蒂損傷。臨床表現：休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發熱尿道損傷：損傷多見于男性，因其解剖結構長而細，有三個生理性狹窄，尿道球部損傷時因血液滲入使會陰、陰囊、陰筋腫脹。后尿道損傷最常見膜部，常并發尿道狹窄泌尿系統感染致病菌多為革蘭陰性桿菌。尿標本的采集，有三種方式:1.分段收集尿液，一般采用中段尿；2.導尿常用于女性病人；3.恥骨上膀胱穿刺。上尿路感染表現：發熱，腰痛，膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛、血尿）泌尿系統結核“腎自截”全腎廣泛鈣化時，其內混有干酪樣物質，腎功能完全喪失，輸尿管常完全閉塞，含有結核桿菌的尿液不能流入膀胱，膀胱繼發性結核病變好轉和愈合，膀胱刺激征也逐漸緩解甚至消失，尿液檢查趨于正常，這種情況就是腎自截?！皵伩s膀胱”結核結節可相互融合形成潰瘍、肉芽腫，有時深達肌層。病變愈合致使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，使膀胱壁失去伸張能力，膀胱容量顯著減少。腎結核典型癥狀：尿頻、尿急、尿痛。檢查選靜脈尿路造影IVU可以充分了解分側腎功能、病變范圍及程度，對腎結核治療方案的選擇必不可少。腎積水：尿液從腎盂排出受阻，蓄積后腎內壓力升高，腎盂腎盞擴張，腎實質萎縮，功能減退。發作時患側腰腹部劇烈絞痛，伴惡心嘔吐，尿量減少，患側腰部捫及包塊。尿石癥：容易復發。體外沖擊波碎石適用于腎、輸尿管上段結石。嬰幼兒中最常見的惡性實體腫瘤是腎母細胞瘤。腎盂腫瘤多數為移行上皮腫瘤。膀胱癌最常見最早出現的癥狀是血尿，間歇性無痛性血尿。胃癌胃潰瘍病史和診斷病程短，發展快，呈進行性，疼痛無規律，持續性加重，抗酸劑常不能有效，常有食欲減退，惡心嘔吐病程緩慢，反復發作，長期典型潰瘍發作史，用抗酸劑可緩解，一般無食欲減退。體征短期出現食欲減退、貧血、惡病質、消瘦，出現上腹包塊，晚期可出現左鎖骨上淋巴結腫大或直腸前凹腫塊。如無出血、幽門梗阻等并發癥則全身情況變化不大?；灪蜋z查胃液分析胃酸減低或缺乏，可能查到癌細胞，大便隱血常呈持續陽性。胃酸正常或減低，查不到癌細胞，合并出血時大便隱血陽性，治療后轉陰X線鋇餐檢查腫瘤處胃壁堅硬，蠕動波中斷或消失，潰瘍面大于2.5cm，龕影不規則，邊緣不整齊，突出胃腔內腫塊可有充盈缺損胃壁不堅硬，蠕動波可通過潰瘍面，潰瘍面小于2.5cm，為圓形或橢圓龕影，邊緣平滑，也無充盈缺損急性穿孔：是胃十二指腸潰瘍嚴重并發癥，為常見外科急腹癥。臨床表現多數病人有潰瘍病史，情緒波動，過度疲勞，刺激性飲食或服用皮質激素藥物常為誘發原因，驟起上腹部刀割樣疼痛，迅速波及全腹，疼痛難忍，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，反跳痛，腹肌“板樣”強直。胃大部切除術后胃腸道重建基本方式是胃十二指腸吻合或空腸吻合。（1）畢Ⅰ式胃大部切除術（2）畢Ⅱ式胃大部切除術：切除遠端胃后，縫合關閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端吻合。腸梗阻：腸容物不能正常運行、順利通過腸道。按照病因可分為三類：機械性腸梗阻最常見。是由于各種原因引起腸腔變狹小，使腸容物通過發生障礙。二、動力性腸梗阻是由于神經反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內容物不能正常運行，但無器質性的腸腔狹窄。三、血運性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發生腸麻痹而使腸內容物不能運行。按腸壁血供情況分為：1．單純性腸梗阻：僅有腸腔阻塞，而無腸壁血供障礙；2．絞窄性腸梗阻：在腸腔阻塞時，腔壁因血管被絞窄而壞死臨床表現：腸梗阻最主要的臨床癥狀是腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀。腹痛：機械性腸梗阻因腸蠕動增強，常有陣發性腹絞痛。疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在部位。腹痛發作時可聽到高亢腸鳴音，有時能見到腸型和腸蠕動波。2）嘔吐：在早期，嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液。一般梗阻部位越高，嘔吐出現越早、越頻繁。高位梗阻嘔吐頻繁，吐出物主要是胃及十二指腸內容物；低位梗阻嘔吐遲而少，吐出物可呈糞樣。3）腹脹：梗阻時因腸管擴張而引起腹脹。高位梗阻腹脹不明顯，但有時可見胃型；低位則腹脹明顯，遍及全腹。4）停止排氣排便：腸梗阻因為腸內容物運送受阻，不能排出體外，故肛門停止排氣排便。體格檢查腸梗阻病人體格檢查時可見患者呈脫水狀，腹部膨隆，也可有不對稱性隆起。腹部叩診呈鼓音，聽診有伴隨腸蠕動的氣過水聲或高亢金屬音。捫診可發現腹部包塊或腹膜炎體征。診斷：1）明確是否存在腸梗阻。可根據腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型或蠕動波，腸鳴音亢進等做出判斷。2）是機械性還是動力性梗阻。機械性有上述典型癥狀，早期腹脹不明顯。而麻痹性腸梗阻無陣發性絞痛等腸蠕動亢進的表現，相反腸蠕動減弱或消失，腹脹顯著。3）是單純性還是絞窄性梗阻。若是絞窄性則預后嚴重，需盡早手術治療。如何確定：腹痛發作急驟，起始即為持續性劇烈疼痛；病情發展迅速，早期出現休克，抗休克治療后改善不明顯；有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈搏增快、白細胞計數增高；腹脹不對稱；嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性；經積極非手術治療后無明顯好轉；x線檢查見孤立、突出長大腸袢。4）是高位還是低位梗阻（可根據嘔吐癥狀確定）。5）是完全性還是不完全性梗阻。完全性嘔吐頻繁，完全停止排氣排便。不完全性嘔吐與腹脹較輕或無嘔吐，結腸內仍有氣體存在。6）是什么原因引起的，最常見的是粘連性腸梗阻，其次是嵌頓性或絞窄性腹外疝?；紫x團所致梗阻多見于兒童，而老年人則以腫瘤及糞塊堵塞多見。治療原則是矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。腸套疊的典型癥狀：腹痛、血便和腹部腫塊。急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。轉移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現，多數病人白細胞和嗜中性白細胞計數增高。而右下腹闌尾區(麥氏點)壓痛，則是該病重要的一個體征。急性闌尾炎一般分四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。臨床診斷：一、癥狀1）腹痛典型的急性闌尾炎開始有中上腹或臍周疼痛，數小時后腹痛轉移并固定于右下腹。單純性闌尾炎常呈陣發性或持續性脹痛和鈍痛，持續性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續劇痛波及中下腹或兩側下腹，常為闌尾壞疽穿孔的征象。2）胃腸道癥狀早期可能有厭食，惡心、嘔吐也可發生，但程度較輕。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可因直腸周圍炎而排便次數增多。并發腹膜炎、腸麻痹則出現腹脹和持續性嘔吐。3）全身癥狀早期乏力。炎癥重時出現中毒癥狀，心率加快，發熱，穿孔時體溫會更高。如門靜脈炎時可出現寒戰、高熱和輕度黃疸。二、體征1）右下腹壓痛闌尾壓痛點通常位于麥氏點，即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。壓痛點不隨闌尾位置變異而改變，始終都在一個固定的點上。2)腹膜刺激征象反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等。3）右下腹包塊體檢時發現右下腹飽滿，可捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定。三、可作為輔助診斷的體征結腸充氣試驗（Rovsing征）：病人取仰臥位時，用右手壓迫左下腹，再用左手擠壓近側結腸，結腸內氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛為陽性。腰大肌試驗（Psoas征）：病人取左側臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。閉孔內肌試驗（obturator征）：病人取仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內旋轉，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內肌。鑒別診斷：1）胃和十二指腸潰瘍穿孔：潰瘍病發生穿孔后，部分胃內容物沿右結腸旁溝流入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急性闌尾炎，但本病多有慢性潰瘍病史，發病前多有暴飲暴食的誘因，發病突然且腹痛劇烈，查體時見腹壁呈板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯，腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。2）右側輸尿管結石：輸尿管結石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆，但輸尿管結石發作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部，大腿內側放散，腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯，腹部平片有時可發現泌尿系有陽性結石，而尿常規有大量紅細胞。3）急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，常繼發于上呼吸道感染之后，由于小腸系膜淋巴結廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎，但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結。4）婦產科疾病：1右側輸卵管妊娠：宮外孕常有停經及早孕史，而且發病前可有陰道出血，病人繼腹痛后有會陰和肛門部腫脹感，同時有內出血及出血性休克現象，婦科檢查可見陰道內有血液，子宮稍大伴觸痛，后穹窿穿刺有血等陽性體征。2卵巢囊腫扭轉：發病突然，為陣發性絞痛，可伴輕度休克癥狀，婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實右下腹有囊性包塊存在。3卵巢濾泡破裂：多發生于未婚女青年，常在月經后兩周發病，因腹腔內出血，引起右下腹痛，本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。4急性附件炎：輸卵管炎多發生于已婚婦女，有白帶過多史，發病多在月經來潮之前，雖有右下腹痛，但無典型的轉移性，而且腹部壓痛部位較低。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側觸痛明顯，右側附件有觸痛性腫物。結腸有三個解剖標志：結腸袋、腸脂垂和結腸帶。結腸腸壁分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層。結腸癌病理分型：腫塊型、浸潤型、潰瘍型。治療是手術治療為主的綜合治療。（右半結腸切除術適用于盲腸升結腸及結腸肝區的癌腫、橫結腸切除術適用于橫結腸癌、左斑結腸切除術適用于結腸脾區和降結腸癌，乙狀結腸根治切除術）肝的解剖：肝十二指腸韌帶包含門靜脈、肝動脈、淋巴管、淋巴結和神經，又稱肝蒂。門靜脈、肝動脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出左、右干進入肝實質內，為第一肝門。細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發于膽道感染或其他化膿性疾病繼發于阿米巴痢疾后癥狀病情急驟嚴重，全身中毒癥狀明顯，有寒戰高熱。起病緩慢，病程較長，可有高熱，不規則熱，盜汗血液化驗白細胞及中性粒升高，血液細菌培養陽性白細胞增加，血清學阿米