PAGEPAGE10危重孕產(chǎn)婦管理救治制度匯編第一、高危孕產(chǎn)婦管理制度 2第二、危重孕產(chǎn)婦管理細(xì)則 7第三、危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)急救流程 10第四、接受轉(zhuǎn)診和信息反饋制度 12第五、疑難危急重癥病例討論制度 15第六、危重孕產(chǎn)婦搶救報(bào)告制度 17第七、孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審制度 18第八、產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度 25第九、培訓(xùn)和急救演練制度 26第十、突發(fā)事件應(yīng)急處理管理制度 26第十一、搶救用血制度 27第十二、各級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制度 28第十三、急救藥品管理制度 30第十四、信息登記制度 31第十五、醫(yī)院感染管理制度 32第十六、產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理自我評(píng)估制度 33第十七、醫(yī)院安全管理制度 33第十八、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)評(píng)估和審核制度 34第十九、醫(yī)療不良事件防范措施與報(bào)告制度 37第二十、危重孕產(chǎn)婦醫(yī)患溝通與媒體溝通制度 38第一、高危孕產(chǎn)婦管理制度高危妊娠的分級(jí)管理是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦給世定高危妊娠管理制度。高危妊娠是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要因素，為了做好高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理，使具有不同危險(xiǎn)因素的孕婦能按一、高危妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性的孕婦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)照《孕產(chǎn)婦（附件，進(jìn)行首次妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。按照風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度分別以“綠（低風(fēng)險(xiǎn)、黃（一般風(fēng)險(xiǎn)（較高風(fēng)險(xiǎn)、紅（高風(fēng)險(xiǎn)、紫（傳染病5級(jí)標(biāo)識(shí)。發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥、并發(fā)癥。黃色標(biāo)識(shí)：妊娠風(fēng)險(xiǎn)一般。孕婦基本情況存在一穩(wěn)定。40BMI≥28，一定威脅。并癥、并發(fā)癥，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命。可同時(shí)伴有其他顏色的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。二、高危妊娠管理程序（一）篩查與評(píng)定首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)首次建冊(cè)的孕產(chǎn)婦和孕期未建冊(cè)的臨產(chǎn)住院分娩孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查（篩查表見(jiàn)附件21認(rèn)為篩查陽(yáng)性。篩查內(nèi)容。可根據(jù)轄區(qū)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整必選和建議檢查項(xiàng)目。必選項(xiàng)目：①確定孕周；②詢問(wèn)孕婦基本情況、進(jìn)行常規(guī)體檢及婦科檢查等；④注意孕婦需要關(guān)注的表現(xiàn)特征及病史。建議項(xiàng)目：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、血糖測(cè)定、篩查結(jié)果處置。手冊(cè)》上標(biāo)注綠色標(biāo)識(shí)，按照要求進(jìn)行管理。對(duì)于篩查結(jié)果陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)當(dāng)在其《母子健康手冊(cè)》上標(biāo)注篩查陽(yáng)性。篩查機(jī)構(gòu)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，（附件32（二）登記管理其進(jìn)行分類管理。要注意信息安全和孕產(chǎn)婦隱私保護(hù)。供孕產(chǎn)期保健服務(wù)。對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為“黃色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)建議其在應(yīng)當(dāng)盡快轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。集中救治，確保做到“發(fā)現(xiàn)一例、登記一例、報(bào)告一例、管的孕產(chǎn)婦，要及時(shí)向轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)信息，并盡快與上級(jí)危重孕產(chǎn)婦救治中心共同研究制訂個(gè)性化管理方案、診療方案和應(yīng)急預(yù)案。對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為“橙色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)建議有條件的原則上應(yīng)當(dāng)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩。對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為“紅色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)建議分娩。對(duì)于患有可能危及生命的疾病而不宜繼續(xù)妊娠的孕產(chǎn)知本人繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)，提出科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)建議。對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為“紫色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)按照乙肝母嬰傳播綜合干預(yù)措施。（三）監(jiān)護(hù)與處理1娩。產(chǎn)科門(mén)診配備專職人員進(jìn)行高危孕婦的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)工監(jiān)護(hù)工作，降低新生兒死亡率。統(tǒng)計(jì)與評(píng)審。產(chǎn)科要建立高危妊娠統(tǒng)計(jì)與評(píng)審制度，每月對(duì)本生數(shù)、轉(zhuǎn)診數(shù)、漏診數(shù)等情況報(bào)至轄區(qū)婦幼保健院。要在衛(wèi)生行政部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)高危妊娠管理的督查與指導(dǎo)，認(rèn)真組織做好孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡病例討論三、加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦管理（一）加強(qiáng)產(chǎn)科危重癥救治中心建設(shè)，承擔(dān)全旗產(chǎn)科諉病患。各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)與產(chǎn)科急救中心簽訂會(huì)診轉(zhuǎn)診合作協(xié)議，明確責(zé)任分工，并實(shí)行分級(jí)診療制。（二）強(qiáng)化高危妊娠分級(jí)管理、分級(jí)住院分娩和轉(zhuǎn)診制度。（三）加強(qiáng)產(chǎn)科危重癥救治能力建設(shè)產(chǎn)科危重癥救治中心成立由婦產(chǎn)科、內(nèi)科、外科、麻醉科或ICU組成的搶救小組，配備必須的搶救設(shè)備，負(fù)責(zé)院內(nèi)、外的高危孕產(chǎn)婦搶救。第二、危重孕產(chǎn)婦管理細(xì)則一、高危妊娠的定義：或?qū)е码y產(chǎn)者稱高危妊娠，高危妊娠的孕婦稱高危孕婦。二、高危因素及范圍為固定因素、環(huán)境與社會(huì)因素、妊娠合并癥和并發(fā)癥等。固定因素和環(huán)境、社會(huì)因素：孕婦的一般情況：年齡＜183580145胸廓、脊柱畸形；既往嚴(yán)重疾病史等。2先天異常兒史、陰道難產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史、不孕史等。子宮破裂史等。母子血型不合史和特殊血型。精神病；智力低下。2孕者、輔助生育懷孕者。致畸因素：孕婦本人及一級(jí)親屬有遺傳病史，接量射線。文盲、家庭中受歧視等。妊娠合并癥和并發(fā)癥 （1）妊娠合并癥：原發(fā)性高壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎病、肝炎、肺結(jié)核、哮喘、血液病（貧血、血小板減少、卵巢子宮腫瘤、惡性腫瘤等（2）妊娠并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病、肝內(nèi)膽膽汁淤積癥（IC、胎位異常（臀位、橫位、斜位、先兆早產(chǎn)、產(chǎn)前出血（前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等、延期或過(guò)期妊娠、羊水過(guò)多或過(guò)少、胎兒宮內(nèi)窘迫（胎心次/分或160次/分、胎動(dòng)＜20次/12小時(shí)或＜以往胎動(dòng)的50%、胎兒生長(zhǎng)受限、多胎妊娠（雙胎、三胎等、巨大兒（≥4000克（3）自身免疫性疾病、癲癇、嚴(yán)重感染、不明原因的發(fā)熱等。三、高危孕婦的篩選與評(píng)定方法作。5預(yù)警標(biāo)識(shí)，對(duì)每位孕婦在孕早、中、晚期產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的情況進(jìn)行相應(yīng)保健指導(dǎo)，并做好安全分娩的分類管理。例如綠色標(biāo)識(shí)者（正常孕婦，提供孕中、晚期和分娩前3訪；黃色標(biāo)識(shí)者（低風(fēng)險(xiǎn)孕婦內(nèi)容為追蹤重點(diǎn)孕婦轉(zhuǎn)診單或重點(diǎn)孕婦報(bào)告單確診結(jié)果、了解孕婦孕期動(dòng)態(tài)變化并督促其定期產(chǎn)檢及住院分娩等。綠色和黃色標(biāo)識(shí)孕婦孕期由轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)隨訪管理。而對(duì)橙色標(biāo)識(shí)的孕婦（為妊娠合并癥病情較重上應(yīng)在二級(jí)或三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，直至分娩；若為疾病嚴(yán)重、繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命的紅色標(biāo)識(shí)者，原則上應(yīng)在三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，病情危重者需及時(shí)轉(zhuǎn)診；紫色標(biāo)識(shí)者（為妊娠合并嚴(yán)重傳染病）則需轉(zhuǎn)診至第三、危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)急救流程一、做好危重孕產(chǎn)婦的早期識(shí)別、及時(shí)處理和轉(zhuǎn)診。二、危重孕產(chǎn)婦搶救設(shè)備設(shè)施保持功能狀態(tài)，小組成員建立與轉(zhuǎn)診單位的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，明確院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦救治工作信息和聯(lián)絡(luò)由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一負(fù)責(zé)。建立轉(zhuǎn)會(huì)診登記本并做好登記。公衛(wèi)科負(fù)責(zé)收集、核實(shí)本鎮(zhèn)信息，并上報(bào)縣保健院保健科。三、護(hù)送轉(zhuǎn)診料的交接。24的完好和藥品的齊全，做好血液（包括血制品）的儲(chǔ)備，時(shí)刻處于備戰(zhàn)狀態(tài)，做好危重孕產(chǎn)婦的急救準(zhǔn)備。對(duì)于村衛(wèi)生站轉(zhuǎn)診的危重孕產(chǎn)婦，不得拒診、推脫，要開(kāi)放綠色通道，積極指導(dǎo)、處理。不能處理的，向危重孕產(chǎn)婦管理領(lǐng)導(dǎo)小組11轉(zhuǎn)診。五、工作要求相關(guān)搶救組織成員，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科和組長(zhǎng)。、危重孕產(chǎn)婦搶救程序理由推諉、延誤救治或讓孕產(chǎn)婦自行轉(zhuǎn)診。在醫(yī)務(wù)科的組織協(xié)調(diào)下，負(fù)責(zé)疑難、危重、重癥孕諉。各科室包括財(cái)務(wù)、醫(yī)技、臨床、搶救工作實(shí)施中，由一名到場(chǎng)的最高職稱技術(shù)人員統(tǒng)一指揮，其他人員按各自職能和技術(shù)專長(zhǎng)，全力實(shí)施搶救中和搶救結(jié)束后由參加人員作好各項(xiàng)搶救記錄。搶救專家組及時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決定是否轉(zhuǎn)診。危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診程序PAGEPAGE19危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診至少由熟悉病情的醫(yī)生和護(hù)士各機(jī)構(gòu)辦理好相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)后方可離開(kāi)。120的實(shí)施危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診工作。第四、接受轉(zhuǎn)診和信息反饋制度一、建立區(qū)域性危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)各級(jí)危重孕產(chǎn)婦救治中心組成一個(gè)相互協(xié)作的轉(zhuǎn)運(yùn)系就近”為原則，在行政區(qū)劃的基礎(chǔ)上兼顧地方就醫(yī)的習(xí)慣和地理距離。危重孕產(chǎn)婦救治中心所服務(wù)區(qū)域的大小受其層級(jí)區(qū)域經(jīng)濟(jì)、服務(wù)能力和醫(yī)保支付等綜合考慮。采用救護(hù)車(chē)通過(guò)陸路轉(zhuǎn)運(yùn)，危重孕產(chǎn)婦救治中心轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)半徑一般以不超200超出此范圍應(yīng)選用其他更高速的交通工具。二、轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛、設(shè)備及人員要求（一）轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛每個(gè)危重孕產(chǎn)婦救治中心至少保證1輛值班救護(hù)車(chē)和1輛備用救護(hù)車(chē)。值班救護(hù)車(chē)要保證每天24小時(shí)運(yùn)行。（二）人員配置標(biāo)準(zhǔn)危重孕產(chǎn)婦救治中心轉(zhuǎn)運(yùn)人員按照四班二運(yùn)轉(zhuǎn)值班制架工各124（三）轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)危重孕產(chǎn)婦急救必須的設(shè)備、器械及器材至少應(yīng)配備產(chǎn)包、多功能除顫/監(jiān)護(hù)/起博器、心電圖機(jī)、心肺復(fù)蘇包（含喉鏡、氣管插管、口咽通氣管、面罩、人工氣囊、心臟泵、吸引器、醫(yī)用氧氣瓶、聽(tīng)診器、血壓表、快速血糖監(jiān)測(cè)儀、頭部固定器、沖氣夾板、筒形夾板、外傷包（包括三角巾、繃帶、止血帶。三、轉(zhuǎn)運(yùn)流程（一）轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)做好以下各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：保持與擬轉(zhuǎn)入救治中心電話聯(lián)系，通知接收孕產(chǎn)婦的危重孕產(chǎn)婦救治中心，并簡(jiǎn)要敘述病情,有妊娠合并內(nèi)外科疾病并需轉(zhuǎn)診者，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往上級(jí)危重孕產(chǎn)婦救治中心；填寫(xiě)危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)單；安排熟悉病情的醫(yī)生護(hù)送；的危險(xiǎn)，征得家屬知情同意，簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)；指導(dǎo)家屬做經(jīng)費(fèi)準(zhǔn)備；救，穩(wěn)定病情。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理應(yīng)確保危重孕產(chǎn)婦的生命安全，防止意外病情發(fā)生。情況做好評(píng)估和應(yīng)急處置。征、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施。故，一般需要做到以下幾點(diǎn)：注意救護(hù)車(chē)的定期維護(hù)和保修。嚴(yán)禁違章開(kāi)車(chē)。全帶。保證車(chē)內(nèi)急救設(shè)備（如監(jiān)護(hù)儀、氧氣管等）定和安全保護(hù)。（三）轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)后工作手續(xù)的程序進(jìn)行。運(yùn)全過(guò)程的情況。上級(jí)救治中心值班人員應(yīng)及時(shí)對(duì)危重孕產(chǎn)婦進(jìn)行必要進(jìn)一步詳細(xì)詢問(wèn)病史，完成各種知情同意書(shū)的告知并簽字。品，完畢后將轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備放回轉(zhuǎn)運(yùn)處，以備下一次使用。（四）48第五、疑難危急重癥病例討論制度一、產(chǎn)科疑難危重病例討論范疇：入院3天內(nèi)不能確有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它需要討論的病例。同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問(wèn)題等記錄和登記。四、產(chǎn)科疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見(jiàn)、主持人簽名。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室《疑難危重病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后附病歷第六、危重孕產(chǎn)婦搶救報(bào)告制度一、定義與標(biāo)準(zhǔn)（一）定義危重孕產(chǎn)婦是指在孕期、分娩或在產(chǎn)后42天內(nèi)患有任何一種按WHO定義威脅其生命的病情并存活下來(lái)的孕產(chǎn)婦。（二）標(biāo)準(zhǔn)WHO4二、范圍與對(duì)象各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的危重孕產(chǎn)婦，包括引產(chǎn)、異位妊娠、流產(chǎn)及分娩等，經(jīng)搶救存活出院的均列入報(bào)告和評(píng)審的范疇。三、處理措施24健科。救施治。孕產(chǎn)婦的情況上報(bào)科室、醫(yī)院搶救小組以及市產(chǎn)科搶救小組。對(duì)所有需要搶救的危重孕產(chǎn)婦，要無(wú)條件進(jìn)行緊急救治，對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院。2一式兩份，及時(shí)上報(bào)科室和醫(yī)院。第七、孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審制度一、醫(yī)療服務(wù)基本要素的審評(píng)1．入院產(chǎn)婦病例篩選標(biāo)準(zhǔn)”？/況？為什么？2．診斷危重癥者，其以往相關(guān)就醫(yī)情況（當(dāng)時(shí)就醫(yī)有無(wú)延誤？診斷是否正確？是否給予相關(guān)處理？治療是否正確？是否有延誤？）●相關(guān)輔助檢查是否全面？包括：①是否對(duì)所有必的輔助檢查開(kāi)了醫(yī)囑如實(shí)驗(yàn)室檢查超心電圖等）是否做了所有必要的輔助檢查？為什么？ ③是否所做的輔助檢查是必須的？為什么？④做輔助檢查和出結(jié)果報(bào)告時(shí)有無(wú)延誤？為什么？●做診斷的過(guò)程中有無(wú)延誤？為什么？●是否對(duì)需要鑒別的問(wèn)題給予了充分的考慮？為什么？●診斷是否正確？如不正確，為什么？3．醫(yī)療/管理/監(jiān)測(cè)●治療原則是什么？是否符合醫(yī)療常規(guī)？為什么？●最初采取了哪些處理？這些處理是否恰當(dāng)（脈通道并且保證了足夠的靜脈補(bǔ)液量？首次負(fù)荷劑量的硫酸鎂應(yīng)用等）？為什么？●其后的處理是否恰當(dāng)（●是否密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化？為什么●在病情發(fā)生變化或由非危重癥轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y：①原因是什么？是否適時(shí)評(píng)估？②是否進(jìn)行危重癥病例討論？③是否調(diào)整治療方案？④調(diào)整治療方案后的處理是否適宜？為什么？●對(duì)必要的處理開(kāi)醫(yī)囑時(shí)有無(wú)延誤？（病人的延誤或?qū)χ委煷胧┍匾哉J(rèn)識(shí)上的延誤）●在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)有無(wú)延誤？（員、手術(shù)室接病人、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)等）為什么？●血制品應(yīng)用有無(wú)延誤？為什么？（的過(guò)程）術(shù)中情況監(jiān)測(cè)與處理等）●醫(yī)務(wù)人員之間的病情交流有無(wú)延誤？（或上級(jí)醫(yī)生與下級(jí)醫(yī)生或值班人員之間，為什么？●在病情危重或發(fā)生變化時(shí)，是否有良好的醫(yī)患溝通？4．護(hù)理、監(jiān)測(cè)和隨后的處理●對(duì)病人所開(kāi)的醫(yī)囑是否恰當(dāng)、充分？（脈搏、血壓、失血量、液體出入量等）●對(duì)病人的監(jiān)測(cè)、措施是否符合醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)？●是否按醫(yī)囑執(zhí)行了監(jiān)測(cè)？●執(zhí)行醫(yī)囑是否及時(shí)、準(zhǔn)確？5．出院●出院診斷是否正確？●出入院診斷是否符合？為什么？●出院時(shí)間是否恰當(dāng)？為什么？●出院后的隨訪事宜是否充分和清楚地向病人交代？6．病歷記錄的信息●病歷記錄中的信息是否充分？是否準(zhǔn)確？是否及時(shí)？●病歷設(shè)置的項(xiàng)目是否完整？●病歷記錄是否完整？（請(qǐng)列出記錄中遺漏的項(xiàng)目）●是否有各級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)（包括查房、會(huì)診記錄、搶救記錄等）7．其他情況（1）下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的轉(zhuǎn)診情況（過(guò)接診醫(yī)生/護(hù)士回憶和病例記錄了解：●轉(zhuǎn)診指征是否適當(dāng)？為什么？●轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)是否及時(shí)、恰當(dāng)？為什么？22●轉(zhuǎn)診時(shí)處理是否正確？為什么？●是否有轉(zhuǎn)診記錄？轉(zhuǎn)診記錄包括哪些內(nèi)容？●在上轉(zhuǎn)的途中，有無(wú)醫(yī)務(wù)人員陪同？●轉(zhuǎn)診前是否通知上級(jí)醫(yī)院？為什么？●轉(zhuǎn)診交通工具是什么？或送病人？●轉(zhuǎn)診路途是否有延誤？為什么？（2）可能還有些因素沒(méi)有在以上內(nèi)容中列出，將其列在“其他”下。二、病例評(píng)審中其他需審查的項(xiàng)目醫(yī)務(wù)人員●資格（指人員是否具有認(rèn)定的資格來(lái)從事這個(gè)操作●技能（或技術(shù)承擔(dān)此項(xiàng)工作）●可用性：①持久性（如這個(gè)醫(yī)院沒(méi)有長(zhǎng)期工作的麻醉師或化驗(yàn)員）②臨時(shí)性（如這個(gè)醫(yī)院有麻醉師但是沒(méi)有上班或在休假）（沒(méi)有安排通知值班人員的人員）④值班室（如值班人員住在遠(yuǎn)離醫(yī)院的地方因此需要時(shí)不能及時(shí)趕到醫(yī)院）⑤值班人員不堅(jiān)守崗位（指值班時(shí)不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度）●醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度●對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的督導(dǎo)PAGEPAGE29●溝通交流（醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員和患者之間）2．設(shè)備（如產(chǎn)房?jī)?nèi)沒(méi)有真空吸引器）（縫線或試劑沒(méi)能及時(shí)供應(yīng)等等）●易獲取性（所需物品被鎖了拿不到）●不能使用或損壞。要考慮到所有必需的設(shè)備處于功找出所其問(wèn)題存在的原因。藥物●急救藥品在本醫(yī)院一直是可獲得的（在手術(shù)室、急救室、產(chǎn)房；暫時(shí)不可得（藥品架上沒(méi)有或被鎖了，不能及時(shí)得到；分析其原因。4．針對(duì)此病的醫(yī)療常規(guī)/治療指南●沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)療常規(guī)，或沒(méi)有來(lái)自上級(jí)下發(fā)的醫(yī)療指南；●有相關(guān)醫(yī)療常規(guī)，但是沒(méi)有參照?qǐng)?zhí)行●醫(yī)療常規(guī)中是否包括病歷記錄和其他登記記錄中所需信息的內(nèi)容；5．組織和管理（包括轉(zhuǎn)診前醫(yī)院和本院●是否采取了應(yīng)對(duì)急診病人突然增加的措施（如只有一個(gè)手術(shù)室或手術(shù)包，可能導(dǎo)致病人處理的延誤）？救的機(jī)制和能力？理人員在崗？影響。●是否請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，請(qǐng)示時(shí)間是否有延誤?●是否啟動(dòng)院內(nèi)搶救小組,啟動(dòng)是否有無(wú)延誤？6人及其家庭●經(jīng)濟(jì)能力（哪些不是）●拒絕配合或不同意關(guān)鍵的處理（院，家屬由于某種原因拒絕輸血等）三、提出解決問(wèn)題的方法（需改進(jìn)的具體措施）評(píng)審過(guò)程最后一步也是最關(guān)鍵一步就是提出已知問(wèn)題的解決方法。這些建議必須結(jié)合每個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況而提次審評(píng)會(huì)時(shí)了解其醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)情況。四、總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)（成功經(jīng)驗(yàn)）在病例審評(píng)過(guò)程中，同時(shí)要總結(jié)做得好的醫(yī)療服務(wù)，以便繼續(xù)保持和給他人提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。第八、產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度一、評(píng)審對(duì)象院內(nèi)發(fā)生的孕產(chǎn)婦死亡病例。二、評(píng)審要求應(yīng)在2周內(nèi)組織相關(guān)人員進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審。三、評(píng)審方法根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的十二表格法進(jìn)行評(píng)審。準(zhǔn)和《ICD-10》做出孕產(chǎn)婦死亡診斷和分類。診延誤、交通延誤、醫(yī)療部門(mén)延誤進(jìn)行評(píng)審。五、評(píng)審結(jié)論對(duì)死亡病例進(jìn)行評(píng)審明確死因，對(duì)不能確定死因的病例，應(yīng)做出死因推斷，得出可以避免死亡、不可避免死亡的結(jié)論。1.可避免死亡：違反醫(yī)療操作常規(guī)或明顯處理不當(dāng)造成死亡者。2.創(chuàng)造條件可避免死亡：限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療設(shè)可能避免者。所謂條件既包括設(shè)備、技術(shù)、管理方面，也包死亡。二、干預(yù)措施針對(duì)病例死亡的主要影響因素，查找出問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出具體干預(yù)措施。第九、培訓(xùn)和急救演練制度1急救演練。2設(shè)備及器材的使用等。3常用急救設(shè)備的使用、新技術(shù)及新項(xiàng)目等。4容、授課人、培訓(xùn)對(duì)象四落實(shí)，結(jié)束后組織考試。5的反應(yīng)能力。第十、突發(fā)事件應(yīng)急處理管理制度詳見(jiàn)《烏拉特中旗人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急制度匯編》第十一、搶救用血制度搶救用血必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血液。輸血前必須履行輸血治療同意書(shū)手續(xù)。果并張貼到病歷上。輸血申請(qǐng)報(bào)告單等內(nèi)容不能缺項(xiàng)：輸血前結(jié)果要補(bǔ)添。核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)輸血時(shí)做到一次一人一份。24認(rèn)真填寫(xiě)輸血護(hù)理記錄單。發(fā)的法律問(wèn)題科室和個(gè)人負(fù)責(zé)。第十二、各級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制度一、婦產(chǎn)科科主任職責(zé)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、預(yù)防及行政管理工作。制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。療任務(wù)。的問(wèn)題。展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。７.確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。組織臨床病例討論。二、臨床主治醫(yī)師職責(zé)圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。療及特殊診療操作。事故或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。４.參加值班、門(mén)診、會(huì)診、出診工作。５.主持病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)（轉(zhuǎn)６.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查房管理。７.組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。８.擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。三、臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見(jiàn)。５.住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作班醫(yī)師交班。６.參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡和診療意見(jiàn)。或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。開(kāi)展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理工作的意見(jiàn)，做好病員的思想工作。10度進(jìn)行工作。第十三、急救藥品管理制度搶救室（產(chǎn)房）的急救藥品要加強(qiáng)管理，實(shí)行四定：定人員管理、定基數(shù)保存（用后及時(shí)補(bǔ)足、定位置存放，保證搶救藥品隨時(shí)有用。管理人員每天檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每準(zhǔn)外借及隨意挪動(dòng)位置（導(dǎo)批準(zhǔn)，備功能狀態(tài)。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員必須掌握搶救室各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用。第十四、信息登記制度善保管。門(mén)診登記。初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)工作。各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審閱簽字后，報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)。第十五、醫(yī)院感染管理制度加強(qiáng)醫(yī)院管理與衛(wèi)生監(jiān)督，設(shè)立專兼職人員擔(dān)任。內(nèi)感染的重大問(wèn)題。感染和改進(jìn)工作的措施等。面的咨詢，提出關(guān)于醫(yī)院感染方面獎(jiǎng)懲辦法的建議。對(duì)發(fā)生的感染流行情況紀(jì)行調(diào)查分析，并及時(shí)上報(bào)。指導(dǎo)。推廣新的消毒方法和消毒試劑。33第十六、產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理自我評(píng)估制度一、醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理評(píng)估工作的目的：通過(guò)評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院產(chǎn)科管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)并積提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理工作的重視程度；3.療救治的責(zé)任意識(shí)和協(xié)作意識(shí)；4.診治水平和處置能力，切實(shí)保障母嬰安全與健康。二、評(píng)估的具體內(nèi)容：院內(nèi)各相關(guān)科室與產(chǎn)科的溝通和協(xié)作情況；標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)科許可的要求求；首診負(fù)責(zé)制的落實(shí)情況；產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員知識(shí)技能水平。第十七、醫(yī)院安全管理制度醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立質(zhì)量安全意識(shí)，醫(yī)療工作必須嚴(yán)肅認(rèn)PAGEPAGE39度和操作規(guī)程。執(zhí)行好差錯(cuò)事故防范處理制度。糾紛和事故，醫(yī)院要嚴(yán)肅處理。知識(shí)教育。醫(yī)護(hù)人員會(huì)用滅火器、防火門(mén)處理火災(zāi)事故。事故發(fā)生。定期對(duì)電路進(jìn)行檢測(cè)，消除隱患。使用好電子監(jiān)控系統(tǒng)。定期進(jìn)行消防知識(shí)教育。第十八、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)評(píng)估和審核制度內(nèi)的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策的咨詢機(jī)構(gòu)。立、稱職、及時(shí)和有效的工作原則開(kāi)展工作。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)以維護(hù)人的健康利益、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)雙方的利益，積極促進(jìn)醫(yī)院生命倫理學(xué)的實(shí)施與發(fā)展。主任委員職權(quán)。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員應(yīng)接受有關(guān)生命倫理學(xué)和衛(wèi)生的素質(zhì)和能力。1日常工作。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的主要任務(wù)是維護(hù)患者及醫(yī)務(wù)工作理審查和批準(zhǔn)，并提供咨詢服務(wù)。評(píng)價(jià)、論證本院開(kāi)展的涉及人體試驗(yàn)的科學(xué)研究課研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。出倫理咨詢意見(jiàn)。對(duì)本院已經(jīng)實(shí)施或即將引進(jìn)的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技術(shù)，對(duì)已經(jīng)開(kāi)展或即將開(kāi)展的重大醫(yī)療技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員或病人（括病人親屬）生命倫理的討論、論證。委托人提出申請(qǐng)，填寫(xiě)申請(qǐng)表并提供完整的資料及委托目的。的原本；⑵查驗(yàn)有關(guān)論據(jù)；⑶提問(wèn)；⑷論證；⑸表決。時(shí)，該委員應(yīng)回避。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)接受院長(zhǎng)提出的咨詢，需將所論證如被接受、采納，應(yīng)以院長(zhǎng)名義發(fā)布結(jié)果。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及其成員，對(duì)于論證事件中的醫(yī)學(xué)具有直接行政效力。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)審查和監(jiān)督醫(yī)院任何涉及人或人體標(biāo)本的研究項(xiàng)目，包括：⑴審查所有涉及人或人體標(biāo)本、組織的研究項(xiàng)目是否符合倫理要求；⑵有權(quán)要求研批項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的與研究有關(guān)及無(wú)關(guān)的不良事件。17.醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)項(xiàng)目的審查意見(jiàn)應(yīng)在討論后以無(wú)記名投票的方式進(jìn)行表決。第十九、醫(yī)療不良事件防范措施與報(bào)告制度不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，以確保安全醫(yī)療。常鳴。工作責(zé)任性，提高三級(jí)查房質(zhì)量。通道，全力搶救危重病人。五、發(fā)現(xiàn)可能為不良事件的醫(yī)務(wù)人員須及時(shí)處理病人，要盡快上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)或總值班（夜間和節(jié)假日，及時(shí)第二十、危重孕產(chǎn)婦醫(yī)患溝通與媒體溝通制度醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本管理制度：俗語(yǔ)言，避免使用引起歧義溝通語(yǔ)言。任何醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者及家屬的關(guān)于診療方面疑問(wèn)患者及家屬溝通解釋，不得拒絕患者及家屬的合理要求。介入手術(shù)等涉及多個(gè)科室的主管醫(yī)生和操作醫(yī)生不是同一人的有創(chuàng)檢查治療的知情告知應(yīng)由主管醫(yī)生和操作醫(yī)生共入病歷。權(quán)委托書(shū)，注明委托人、被委托人以及委托時(shí)間等內(nèi)容。病人入院后，值班護(hù)士應(yīng)主動(dòng)介紹該病區(qū)的環(huán)境、人征求患者或家屬意見(jiàn)，告知患者及家屬患者在住院期間護(hù)理工作由主管護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，有何問(wèn)題如何聯(lián)系等。護(hù)理記錄應(yīng)有相應(yīng)的告知記錄。病人入院后，主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)主動(dòng)的向患者和家屬自我介紹，耐心、細(xì)致的向患者解釋初步診斷及為確診所要做的檢查，告知患者目前的診療方案，如有多種診療方案，應(yīng)詳細(xì)告知各種治療方案的利弊，和患者共同協(xié)商選擇最佳治應(yīng)在醫(yī)療文書(shū)中履行必要的簽字手續(xù)。在告知診療行為的同時(shí)，告知患者可能需要的治療費(fèi)用。治療過(guò)程中，應(yīng)主動(dòng)與患者溝通患者的病情及實(shí)施的的患者或家屬一份，留病歷一份。屬。同意與否均應(yīng)簽署相關(guān)知情同意書(shū)。或其代理人同意與否均需簽署相關(guān)知情同意書(shū)。放、化療（第一次）效果及可能產(chǎn)生的副作用，同意與否均應(yīng)簽署相關(guān)知情同意書(shū)。任何手術(shù)（無(wú)論大小）操作之前，均應(yīng)征得患者或被委托人意見(jiàn)并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。手術(shù)前一天麻醉醫(yī)師應(yīng)到病房查看病人，詳細(xì)說(shuō)明各種創(chuàng)傷性操作前，操作醫(yī)生均應(yīng)詳細(xì)告知患者或者或受委托人意見(jiàn)并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。患者治療期間由于種種原因需更改治療方案，主管記錄在病程記錄中，并請(qǐng)患者或受委托人簽署意見(jiàn)。手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者病情與術(shù)前預(yù)計(jì)的及與患者告并在術(shù)后病程記錄中記錄相關(guān)內(nèi)容。準(zhǔn)備。18-40胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后病癥等等，產(chǎn)科病情變化快，來(lái)勢(shì)猛，風(fēng)險(xiǎn)高，陪同家屬多，與其他科室為了最大限度地確保產(chǎn)科質(zhì)量，降低產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)，除提高我們的專業(yè)知識(shí)和技能外，面對(duì)產(chǎn)科工作的特殊性和復(fù)雜性，我們必須用真誠(chéng)的愛(ài)心和情感對(duì)待患者，最大限度的滿足產(chǎn)婦及家屬各方面的相關(guān)期望。二、產(chǎn)科患者及家屬的心理特點(diǎn)對(duì)于任何婦女來(lái)講，有益于孕婦與胎兒的身心健康，還有益于家庭的和諧與幸一段艱難的過(guò)程，因?yàn)榧磳⒎置洌詴?huì)產(chǎn)生焦慮緊張恐懼。三、醫(yī)患溝通的時(shí)機(jī)產(chǎn)科患者的溝通應(yīng)貫穿于分娩前時(shí)一定要把握好時(shí)機(jī)充分了解不同時(shí)機(jī)的心理狀態(tài)和心里可以有效地降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。產(chǎn)前溝通:由于我們國(guó)家推行計(jì)劃生育政策，出生人數(shù)減少，所以人們對(duì)下一代期望很高，因此與產(chǎn)婦的溝通，我們應(yīng)該貫穿