關于腸外營養臨床合理使用與醫囑審核第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五內容腸外營養的認識與發展1腸外營養醫囑的審核2腸外營養醫囑經常出現的問題33醫囑舉例與分析44第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五內容腸外營養的認識與發展1腸外營養醫囑的審核2腸外營養醫囑經常出現的問題33醫囑舉例與分析44第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五一、臨床營養支持的認識與發展臨床營養支持（nutritionsupport，NS）

：是通過消化道以內或以外的各種途徑為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養物質，以達到預防或糾正營養不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創傷的耐受力，促進病人康復的作用。第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五一、臨床營養支持的認識與發展歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）分析了近20年來發表的128個隨機對照研究（RCT）,結果表明，營養支持用于有營養風險（NRS評分≥3分）的患者，可以改善患者的臨床結局（并發癥的發生率降低、住院時間減少等），因此現代營養學認為，對于有營養風險的患者，應該給予其安全、有效、合理的營養支持，使患者受益。第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五臨床營養支持的分類腸內營養（enteralnutrition，EN）經消化道途徑提供人體代謝所需要的營養物質。腸外營養（parenteralnutrition，PN）經靜脈途徑提供人體代謝所需要的營養物質。第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五臨床營養支持的分類部分腸外營養（partialparenteralnutrition，PPN）完全腸外營養（totalparenteralnutrition，TPN）：所有營養素完全經腸外獲得的營養支持方式第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五TPN&TNA腸外營養混合液（TNA）通常是指“全合一”營養液，其配置過程是將人體所需營養素（葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，電解質，微量元素和維生素等）在無菌條件下進行混合的過程。TNA：“全合一”營養液TPN：所有營養素完全經腸外

獲得的營養支持方式第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五內容腸外營養的認識與發展1腸外營養醫囑的審核2腸外營養醫囑經常出現的問題33醫囑舉例與分析44第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五二、醫囑的審核第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五1.適應癥長時間（>7天）不能進食或不能經腸內途徑攝入每日所需熱量、蛋白質或其他營養素者胃腸道功能障礙或不能耐受腸內營養而需營養支持者胃腸道功能正常，能獲得足量營養者嚴重代謝紊亂尚未控制者原發病需急診手術者，不宜強求營養支持確定為不可治愈，無復活希望而繼續盲目延長治療的適應癥禁忌癥第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五2.營養素成分7大營養要素氨基酸微量元素電解質水葡萄糖脂肪乳營養素三大能源營養素維生素第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五3.營養素用量《臨床腸內及腸外營養操作指南》,中華外科學會臨床營養支持學組，2007注意：葡萄糖與脂肪的供能比：1~2:1第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五3.營養素用量1.估算30~35ml/kg2.先為20kg體重提供1500ml液體，剩余實際體重按照20ml/kg計算，兩者相加。即1500ml+（X-20）*20ml3.出入量計算注意：液體總量應≥1.5L，有利于混合液的穩定。補液量第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五3.營養素用量第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五4.物理穩定性一價陽離子（鈉、鉀）濃度＜130-150mmol/L二價陽離子（鈣、鎂）濃度＜5-8mmol/L無機磷和鈣易產生沉淀，應分開給予建議使用有機磷。如甘油磷酸鈉陽離子濃度鈣、磷沉淀第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五5.滲透壓外周靜脈輸注總滲透壓<900mOsm/L中心靜脈輸注可承受總滲透壓>2000mOsm/L滲透壓估算公式：CGS*50+CAA*100+150（微量元素，電解質，維生素產生）第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五審核要點熱氮比100~150:1糖脂比1~2：1陽離子濃度一價陽離子：＜150mmol/L二價陽離子：＜8mmol/L葡萄糖濃度＜25%配伍不建議添加與營養無關的治療性藥物第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五常用脂肪乳制劑第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五常用氨基酸制劑第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五常用電解質制劑第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五內容腸外營養的認識與發展1腸外營養醫囑的審核2腸外營養醫囑經常出現的問題33醫囑舉例與分析44第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五三、腸外營養經常出現的問題醫囑存在的問題單瓶輸注成分不合理氨基酸用量小缺乏磷制劑第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五1.單瓶輸注腸外營養早期：多瓶營養液串輸優點：簡便、靈活、易行。缺點：多個輸液管---增加感染的幾率多個輸液瓶---增加配液操作誤差的風險營養素不能很好利用，高血糖、電解質紊亂時有發生現代營養學：全合一營養液（TNA）第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五全合一營養液（TNA）的優點TopicHere科學配比、均勻輸入不良反應、并發癥減少減輕護理工作滲透壓降低第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五2.成分不合理成分不合理3.丙氨酰谷氨酰胺單用等2.肝病用氨基酸+長鏈脂肪乳1.葡萄糖供能，無脂肪乳第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五2.成分不合理必需脂肪酸的缺乏高血糖癥、低磷血癥二氧化碳產生過多脂肪浸潤，形成脂肪肝血栓性靜脈炎預防和糾正必需脂肪酸的缺乏，營養提供更生理化減少高血糖低磷血癥的風險減少呼吸應激預防和逆轉肝臟的脂肪浸潤，保護肝功能可通過外周靜脈輸注單能源系統雙能源系統第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五2.醫囑成分不全

脂肪乳的應用應用腸外營養的成人患者其腸外營養配方中常規推薦使用脂肪乳（A）但對于高脂血癥（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應根據患者的代謝情況決定是否應用脂肪乳，使用時應充分權衡其可能的風險與獲益（D）重度高甘油三酯血癥（＞4-5mmol/L）應避免使用脂肪乳（D）第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五2.成分不合理2、用藥不統一肝病用氨基酸：

六合氨基酸注射液、復方氨基酸注射液20AA20%脂肪乳注射液、30%脂肪乳均為長鏈脂肪乳，肝功能不全時可能對肝臟造成一定損害。中/長鏈脂肪乳注射液可以減輕肝臟負擔，更適合肝功能不全患者使用。第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五2.成分不合理

3、丙氨酰谷氨酰胺不宜單用谷氨酰胺（GLN）能促進氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細菌易位和腸道毒素入血。GLN是一種條件必需氨基酸，在應激狀態下，機體對GLN的需求增加。

GLN只是氨基酸的一種，不能提供人體所需的全部氨基酸。通過本品提供的氨基酸量不應超過全部氨基酸量的20%。第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五3.氨基酸用量不夠1.氨基酸用量過小，不能滿足人體對蛋白質的需要氨基酸是機體合成蛋白質和其他生物活性物質的底物。其中8種氨基酸人體自身無法合成，必須由體外補充，因此每天必須補充一定量的外源性氮。

第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五3.氨基酸用量不夠2.氨基酸溶液具有緩沖和調節pH值的作用，氨基酸用量過小氨基酸的緩沖能力減弱，脂肪乳易破乳。脂肪乳劑pH值≈8，pH小于5時易破乳。葡萄糖溶液pH值≈3.5~5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合。第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五4.磷制劑缺乏是人體含量較多的元素之一

高能磷酸鍵的成分之一，參與氧化磷酸化過程。在能量代謝中有重要作用。以磷脂形式參與細胞膜的合成是磷脂、磷蛋白和核酸的基本成分第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五內容腸外營養的認識與發展1腸外營養醫囑的審核2我院腸外營養醫囑出現的問題33醫囑舉例與分析44第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五醫囑分析（一）第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五我們工作中常用基本計算1g葡萄糖產熱4kcal，例如：10%葡萄糖注射液500ml產熱200kcal1g脂肪產熱約9kcal，因此20%脂肪乳1ml產熱1.8kcal，30%脂肪乳1ml產熱2.7kcal6.25g氨基酸含1g氮，例如復方氨基酸18AA12.5g：250ml，只含有12.5/6.25=2g氮。第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五醫囑分析（一）1.該處方的配方合理嗎？2.該處方藥品用量是否合理？3.該處方熱氮比、糖脂比、離子濃度是否合理？

第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五醫囑分析（一）第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五醫囑分析（一）1.該處方的配方合理嗎？從處方成分的完整性上來看，

缺乏磷制劑，為保證合成代謝需要，維持正常血磷水平，營養液中在添加其他電解質的同時也應適當補充磷制劑。

缺乏水溶性維生素。短期禁食（<1周）不會產生脂溶性維生素缺乏。

添加了治療用藥。注射用二丁酰環磷腺苷鈣屬于治療用藥，腸外營養液中不建議添加除營養素以外的其他任何治療藥物。第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五醫囑分析（一）2.該處方藥品用量是否合理？

脂溶性維生素2支，超過了成人1日用量，增加了患者負擔，造成不必要的損失。

3.該處方糖脂比、熱氮比、離子濃度合理嗎？第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五醫囑分析（一）葡萄糖供熱：225g*4=900kcal脂肪乳供熱：250ml*1.8=450kcal糖脂比：900/450=2第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五醫囑分析（一）

氮量：22.5/6.25≈3.6

熱氮比:(900+450)/3.6=375:1第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五醫囑分析（一）總液體量：2.32L130.6mmol一價陽離子總濃度=56.29mmol/L二價陽離子總濃度=10.54mmol/L24.46mmol第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五醫囑分析（一）液體量：2.32L糖脂比：2:1一價：56.29二價：10.54（mmol/L）熱氮比：375：1

葡萄糖濃度：9.7%第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五該醫囑合理嗎？不合理1.熱氮比不合理。2.二價陽離子超標。3.脂溶性維生素一支即可滿足成人一日需要量。4.缺乏磷制劑。5.注射用二丁酰環磷腺苷鈣不建議加入腸外營養液中。第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五標準腸外營養配方

一個完整的腸外營養處方應包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水、電解質、維生素和微量元素。

各營養素的用量應根據病人營養狀況的各項指標（出入量、總熱量、血生化等指標）個體化計算。第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五醫囑分析（二）

以一般性禁食臥床患者（50kg，無特殊丟失，無特殊消耗、無糖尿病腎病的患者）為例，腸外營養的一般配方：第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五醫囑分析（二）第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五醫囑分析（二）葡萄糖脂肪乳氨基酸電解質微量元素維生素第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期五基本計算1.腸外營養液總液體量=2080ml2.