關于腎功能不全患者的合理用藥第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五22023/3/6概述腎臟對藥物體內過程的影響1234腎功能不全患者用藥調整腎功能不全患者的用藥原則血液凈化治療對藥物的影響第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五32023/3/6藥物的體內過程靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥(直腸、吸入)血液循環脂肪、細胞內外液有/無藥理活性的代謝物腎臟膽汁皮膚和肺透析吸收分布生物轉化消除1主要途徑：經腎臟排泄次要途徑：經膽汁排泄，其中脂溶性藥物可形成肝腸循環其它途徑：經呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五42023/3/6腎臟排泄藥物的方式腎小球濾過腎小管主動分泌腎小管重吸收變化1第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五52023/3/6腎臟疾病時藥物排泄的變化GFR↓：經腎小球濾過的藥物如地高辛、氨基糖苷類、利尿藥、某些降壓藥排泄↓；腎小管分泌功能改變：尿毒癥患者體內有機酸增加，與弱酸性藥物競爭轉運，使藥物分泌↓。這類藥物包括頭孢菌素、噻嗪類利尿劑、速尿、螺內酯、磺胺藥、磺酰脲類、非甾體抗炎藥、水楊酸鹽等；1第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五62023/3/6病例分析劉某某，男，46歲。因“發現慢性腎功能不全1年半，間斷意識障礙3天”入院。1年半前診為“慢性腎功能不全，尿毒癥期”。予維持血液透析，3次/周，4小時/次。1周前咳嗽、發燒，外院予青霉素

320萬UBid共3天，咳嗽、發熱好轉。3d前出現神志模糊，幻覺，語無倫次，煩躁及淡漠交替發作。無抽搐，意識喪失，無二便失禁。腎功能：CCrBUNK+透析前79534.695.49

透析后2979.73.91第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五72023/3/6病例分析入院后停止可疑藥物，繼續血透5次/2W，患者精神障礙逐漸緩解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，給予羅氏芬1.0/日靜點10天，患者再次出現神志淡漠加重，間斷意識模糊，譫妄，應答不切題，出現幻覺和行為失常。神經科檢查無局限性神經系統定位體征。停用羅氏芬，增加血透頻率到3次/W，同時給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀逐漸消失。1第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五82023/3/6腎功能不全導致藥物蓄積血藥濃度給藥時間1最低治療濃度最低中毒濃度第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五92023/3/6腎功能不全導致藥物蓄積血藥濃度給藥時間1最低治療濃度最低中毒濃度第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五102023/3/6肌酐:只從腎小球濾過，當腎小球GFR下降時，

SCr上升。

缺點：GFR下降到正常的1/3時，SCr才開始上升尿素氮：全部從腎小球濾過，30-40%被腎小管重吸收缺點：1.GFR下降到正常的1/2以下時，BUN才開始上升,不作為早期指標

2.受其他因素影響較多：飲食蛋白質量、消化道出血、高分解代謝如發熱等內生肌酐清除率CLCr：較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)判斷腎功能損害程度的指標評價2第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五112023/3/6肌酐清除率的計算方法估算CCr的方法:

Cockcroft公式男性CCr=(140-Y)*W/(0.82*SCr)(umol/L)女性CCr=0.85*男性CCr

*不適用于老年、兒童、肥胖者計算CCr的方法:

CCr=UCr(umol/L)×U(ml/min)/SCr(umol/L)

糾正CCr=CCr×1.73/體表面積*可用4h留尿法代替24h留尿法2第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五122023/3/6調整原則根據藥代動力學的特點維持足夠的療效最大限度的減低副作用調整方法減少給藥劑量延長藥物使用間期減量加延長間期透析后補充維持量腎功能不全患者藥物調整原則和方法3第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五132023/3/6腎功能不全患者的用藥調整流程確定藥物確定腎功能損傷程度確定首劑確定維持劑量及給藥間隔檢查藥物間的相互作用決定是否進行血藥濃度監測3第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五142023/3/6Step1確定藥物-1盡量選擇不以腎臟排泄為主的藥物藥物及其代謝產物非腎臟排泄，無需調整劑量藥物及其代謝產物主要經腎臟途徑排泄，則需要調整劑量*一般以原型經腎臟排泄的比例在40%以上的藥物，腎功能障礙時將導致藥物蓄積3第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五152023/3/6具體藥物調整舉例藥物地高辛氨氯地平原型經腎排泄>70%<10%正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常t1/236h35h腎衰用量0.0625mg/隔日5mg/d腎衰t1/2120h35h3第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五162023/3/6相關的藥物在200種以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌藥物（氨基糖甙類，頭孢菌素類、糖肽類等），抗病毒藥，抗腫瘤藥、中藥等3由于藥物容易損傷腎臟，因此應選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物Step1確定藥物-1第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五172023/3/6檢查正在使用的藥物減少藥物種類：停掉非必須藥物判斷可能的藥物相互作用決定準備使用的藥物確實是必要的3Step1確定藥物-

2第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五182023/3/6Step2

判斷腎功能損害程度SCr、BUN內生肌酐清除率CCr藥物劑量調整常用分期3CCr（ml/min)

80-12080-51

50-30

29-10<10第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五192023/3/6Step3確定負荷劑量一般來說，腎功能不全病人的藥物負荷劑量和正常人相同。由于腎功能不全病人細胞外液增多，常用理想體重估計其負荷劑量負荷劑量=vd(L/Kg)×理想體重(Kg)×CssVd-藥物分布容積可從參考書查得Css-有效穩態血藥濃度可從參考書查得理想體重=身高-1003第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五202023/3/6Step4

確定維持劑量根據CCr估計根據SCr根據腎小球濾過率和腎臟排泄率根據半衰期根據教科書、雜志、廠商推薦3第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五212023/3/6腎功能不全患者維持劑量調整舉例計算CLCr：假設計算得出患者CLCr

=26.5ml/min查找頭孢他啶的藥品說明書：腎功能

CCr（ml/min）劑量調整正常≥801gQ8h輕度損害50-801gQ8h中度損害30-501gQ12h重度損害﹤300.5gQ24h尿毒癥﹤50.5gQ48h3.確定該患者維持劑量：0.5gQ24h3藥物：頭孢他啶第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五222023/3/6維持劑量的給法每次劑量不變，改變給藥間期適用于治療窗較寬的藥物適用于半衰期較短的藥物給藥間期不變，改變每次劑量適用于治療窗較窄的藥物適用于半衰期較長的藥物同時改變給藥間隔和每次劑量3第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五腎功能不全時給藥方案調整：改變給藥間隔時間:改變給藥劑量:

τ—

正常人給藥間隔

τr

—

腎功能減退病人給藥間隔

Xo

—

正常人用藥劑量

Xr

—

腎功能減退病人用藥劑量

K

—

正常人消除速率常數（可由文獻查到）

Kr

—

腎功能減退病人消除速率常數

第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五242023/3/6藥物劑量調整總結病史、體檢、評價腎功能、選擇藥物明確藥物的通常起始量和維持量劑量確定起始劑量計算維持劑量減少每次用量增加用藥間隔監測重新評價和調整劑量3or第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五252023/3/6選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物；避免使用半衰期長的藥物；禁用或慎用具有腎毒性的藥物，如：重金屬鹽

氨基糖苷類抗菌藥

萬古霉素

兩性霉素B

順鉑

NSAID

造影劑

環孢素

4.必須使用上述藥物時，應進行血藥濃度監測及腎功能監測；按藥物由腎排泄的百分率，以及腎功能損害程度調整用藥劑量腎功能障礙時的用藥原則4第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五262023/3/6血液透析對藥物的清除終末期腎病患者在接受腎替代療法的同時，也接受藥物的治療，因此，有必要了解透析過程對這些藥物清除的影響。終末期腎病患者在接受腎替代治療后如何調整藥物？a，腎衰后藥物如何調整？b，血透后又如何調整？哪些藥物需要調整？哪些藥物又不需要調整？第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五血液凈化對藥物清除的影響因素

血液凈化對藥物代謝的影響因素：藥物的清除途徑、藥物分布容積、蛋白結合率、藥物分子量及電荷、透析膜/濾膜的性質等血液透析、腹膜透析、連續動靜脈血液濾過對藥物的清除的實際效應是難于預測的。同時，藥物清除的整體效應，又要考慮的因素更多，如殘余腎功能等分子量、蛋白結合率及分布容積之間的相互關系：分布容積>蛋白結合率>分子量第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五282023/3/6從藥品說明書中獲取的數據：腎清除百分比、分布容積、血漿蛋白結合率、分子量、半衰期等。正常情況下，腎清除百分比大于30％的藥物應該考慮體外清除的臨床意義；分布容積達到0.7L/Kg的藥物通過血透或血濾清除較少；血漿蛋白結合率大于80％，表明大部分藥物不能通過擴散或主動轉運而被清除。第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五292023/3/6實例品名半衰期（h）血液透析正常人腎功能不全者哌拉西林/他唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代謝，約69%原形腎排泄，約10-20%隨膽汁排泄，他唑巴坦以約80%原形經腎排泄）延長2倍和4倍一次最大劑量2.25g，q8h，血透后追加0.75g頭孢曲松7-8h（不代謝，主要以原形經肝和腎排泄，50-60%經腎，40-50%自膽道經腸道排泄）不明顯血透不能有效清除藥物（三嗪環）頭胞哌酮舒巴坦1.7h/1h（頭孢哌酮不代謝，主要經膽汁排泄，其次經尿液排泄（25%）；舒巴坦腎排泄）延長血透可清除部分藥物亞胺培南西司他丁1h延長血透可以清除藥物，建議血透后補充1次劑量左氧氟沙星6.7-7.4h（主要以原形腎臟排泄）延長血透可以清除藥物，首劑500mg，250mg，q48h莫西沙星12h（22%原形和50%代謝物經腎排泄，25%經糞便排泄）血液透析不能清除本品萬古霉素6h（80%-90%在24h內經腎以原形排泄）7.5天血透不能有效清除本藥替考拉寧70-100h（80%以上的藥物以原形經腎排泄）延長血