關于胰十二指腸切除術第1頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五

胰頭十二指腸切除術【術前準備】1.心肝肺腎等重要器官功能檢查.2.胸部X線攝片以除外轉移性病灶.3.注射維生素K,以提高凝血酶原活動度.4.糾正常有的低鈉低鉀等電解質紊亂.5.對因進食量過少有明顯營養不良者,術前1周開始靜脈內營養,輸全血及血漿以糾正貧血及低蛋白血癥.6.對有梗阻性黃疸的病人,術前1周口服膽鹽制劑,以減少腸道內細菌滋生.7.術前晚服雷尼替丁150mg,以降低胃酸.8.應用預防性抗生素.9.術前PTBD或ERCP10.術前胃腸減壓.第2頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五

胰頭十二指腸切除術病例簡介：

49歲男

心窩部痛來院。

腹部US確認胰頭部直徑2.5cm的腫瘤，胰尾側胰管擴張。造影CT門脈像可見胰頭部腹側lowdensitymass(T)，前方被膜invasion，膽管未見invasion,腫瘤與SMV(M)和脾靜脈（SV)的合流處鄰接，術前考慮到有合并切除的必要。但CT顯示IMV與SV而非與SMV合流（白箭頭），如果能在術中保留IMV與SV的合流處，那么就可以避免脾靜脈的再建了。

第3頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五臨床輔助檢查肝主動脈造影第4頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五1開腹

第5頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五2保留肝圓韌帶（RL)以便牽引肝臟用

第6頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五3游離結腸肝曲，做好進入后腹膜的準備。

注意點：如果預計門靜脈切除部分比較長，門脈吻合部張力大的情況下，可以將升結腸完全游離至回腸，這樣就可以將全部腸系膜翻向頭側。但是，在清掃后腹膜淋巴結時，下方固定不游離回盲部的話可以保持良好的術野。第7頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五4.Kocher法游離十二指腸入后腹膜，暴露下腔靜脈右前部

第8頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五5.廣泛暴露IVC,確保胰腺后方的剝離面

注意點：確認輸尿管走行，勿損傷輸尿管

第9頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五6.向左方行后腹膜廓清至露出主動脈左緣。

第10頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五7.經胃結腸韌帶暴露結腸靜脈前部，沿結腸靜脈達腸系膜上靜脈。盡可能至肛側游離十二指腸。

第11頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五8.在幽門環左側2cm處切離胃（subtotal-stomachpreserving)。

第12頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五以下將進行肝十二指腸韌帶的處理。

9.此圖為胃切離后的操作順序。廓清肝十二指腸韌帶后，切斷胰腺。如同術前計劃那樣保留IMV與PV的合流部切斷脾靜脈。第13頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五10.在肝十二指腸韌帶前方1/3處橫切漿膜。

第14頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五11.在肝十二指腸韌帶左緣確認，標識肝左動脈。

第15頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五12.切除動脈周圍神經從，并沿血管外膜向下確認并標識肝總動脈。

第16頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五13.結扎并切斷右胃動脈。

第17頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五14.縫扎并切斷胃十二指腸動脈。

第18頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五15.切斷胃十二指腸動脈后，為方便以后的操作，可以將肝動脈系向左腹側牽拉。

第19頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五16.將肝動脈系向左腹側比較大幅度地牽拉后，可以比較容易地確認門靜脈并游離之。

第20頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五17.從底部開始剝離膽囊。

第21頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五18.將游離的膽囊向下方牽引，可以容易地確認并標識肝總管。

第22頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五19.結扎肝總管的胰側并阻斷肝側，切斷肝總管。

第23頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五20.肝總管背側的淋巴結連同切除側肝總管一起切除。

全周性地切離肝十二指腸韌帶內脂肪淋巴組織。

（注意點：為了防止淋巴漏，廓清的邊緣部盡可能地結扎。）

第24頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五21結扎胃右靜脈。肝十二指腸韌帶內僅留有肝動脈和門靜脈（skeletonization)。

注意點：在這一時點，最好暫時不要切斷門靜脈背側合流的胰十二指腸上靜脈。通常，切斷胰頭部的其他靜脈后，再切斷發自腸系膜上動脈的胰十二指腸下動脈，這樣胰十二指腸上靜脈就成為胰頭的唯一的灌流靜脈，因而可以防止胰頭部的淤血和由此而來的出血。

第25頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五切離胰和脾靜脈

22.進行術中US檢查，確認胰的切離線。因為伴隨性胰腺炎，胰腺全體硬化，這種情況下觸診就不太可靠。本病例決定距門靜脈左緣1cm處斷胰腺。

第26頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五23.用電刀標記胰腺的預定切離線（箭頭）。在胰下緣用血管牽拉帶標識腸系膜下靜脈。

第27頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五24.沿肝總動脈向左確認并標識脾動脈的根部，切離胰腺時不要損傷它。白箭頭表示胰腺的預定切離線。

第28頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五25.在胰切離線的上下左右4處掛4-0prolene支持線。用電刀切胰。如圖，可以看到被切開的擴張的胰管。需要注意的是脾動脈可以用牽拉帶標識，但是脾靜脈在胰腺被切斷之前卻做不到標識，因此在切完胰腺實質后，一定要小心謹慎的剝離從而確認并露出脾靜脈的前面。

第29頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五26.胰腺切斷后的照片。如圖所示，脾動脈的解剖部位決定一定要小心仔細謹慎地切離胰腺。

第30頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五27.沿腸系膜上靜脈左緣從下方向脾靜脈合流部剝離，如同術前診斷，此部位癌侵潤陰性，如圖所示可以用牽拉帶標識。

第31頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五28.沿門靜脈左緣從上方向胃左靜脈合流部剝離，確認并結扎之。

第32頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五29.至此，可以完整地暴露門靜脈系的左側壁。

第33頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五30.保留脾靜脈與腸系膜下靜脈的合流部，用linearstapler切斷脾靜脈。

第34頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五31.脾靜脈切離后的照片。胃，脾，胰尾部的靜脈血匯合于脾靜脈，經腸系膜下靜脈——結腸邊緣靜脈——結腸靜脈，回流至腸系膜上靜脈。箭頭示脾靜脈切斷所用的staple。

第35頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五處理腸系膜上動脈及胰頭神經從

如32圖所示，通過切除SMA的右半周圍神經從，可以包繞著胰鉤突將其整塊切除。同時，SMA的良好暴露可以使胰十二指腸下動脈及胰背動脈的根部處理變得容易。

32.避開門靜脈右側，切除SMA的右半周圍神經從，并確實地切除胰頭神經從。

第36頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五33.在SMA的前面，縱行切開神經從。

第37頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五34.切開脂肪組織及厚實的神經從，暴露SMA的前外膜。

第38頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五35.結扎切離從SMA分出的胰背動脈。

第39頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五36.在腸系膜上動脈下方確認胰十二指腸下后動脈并結扎切離之。

第40頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五37.繼續直下確認胰十二指腸下前動脈+第一空腸動脈的共通干部，結扎并切離之。

第41頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五38.斷Treiz韌帶，將十二指腸拉向右方，將上部空腸從腸系膜上靜脈的右側提出。

第42頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五39.切斷上部空腸。

第43頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五40.切除右側半周的腸系膜上動脈周圍神經從。箭頭表示的是斷脾靜脈時的staple。

第44頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五41.處理完右側半周的腸系膜上動脈周圍神經從后，還剩下胰頭神經從（圖中黃色牽拉帶的部分）。

第45頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五42.保留右腹腔神經從，切除胰頭神經從后，胰頭十二指腸就完全脫離了門靜脈系。

第46頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五門靜脈的切除，再建

通常，門靜脈切除是在切除操作的最終階段進行的。門靜脈切除的同時將標本摘除，然后進行端端吻合的再建。如果4-5cm以上的門靜脈需要切除，要考慮使用自體靜脈。

43.阻斷腸系膜上動脈，在充分遠離預定切離部位處阻斷腸系膜上靜脈及門靜脈。

第47頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五44.切斷SMV及門靜脈，摘出標本。本例門靜脈的切除長度為3.5cm。

第48頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五45.2點支持法重建門靜脈，用一根5-0prolene線連續縫合。吻合完畢后拔去右側支持線。

第49頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五46，47，48.縫合后壁時從左向右運用管腔內縫合技術（intraluminalsuturingtechnique），縫至右端后拔針（46），然后從右向左連續縫合（overandovermethod)(47),與左端的支持線結扎（48）。本例的門靜脈阻斷時間為18分鐘。

第50頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五49.門靜脈吻合后的照片。如果想更客觀地評價門靜脈的血流狀況，可以行術中彩色多普勒（CDI)。

第51頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五再建胰，膽，消化道通常，使用Child法。

50.胰管和膽管同樣進行粘膜——粘膜吻合。一般使用4-0或5-0吸收線，縫合8針。顧名思義，留置支撐引流管（stenttube)的目的是支撐意義大于引流意義。

第52頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五51.使用5Fr或6Fr的stenttube，從空場盲端引出。為防止腸管內容物的漏出，暫時阻斷空腸肛側部。

第53頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五52，53，54，55.首先進行胰空腸吻合。使用4-0或5-0吸收線，后壁為內翻的結節