剖宮產椎管內麻醉后

低血壓的防治四川大學華西第二醫院曾葵前言低血壓是產婦椎管內麻醉后最常見的并發癥發生率遠高于非妊娠婦女定義KlohrS,etal.ActaAnaesthesiolScand,2010;54(8):909KlohrS,etal.ActaAnaesthesiolScand,2010;54(8):909低血壓對產婦的影響惡心、嘔吐意識喪失誤吸循環驟停低血壓對胎兒的影響子宮胎盤血流減少，可能引起胎兒缺氧酸中毒中樞神經系統的損害產婦更易發生低血壓的原因下腔靜脈受巨大子宮的壓迫引起回心血量減少

妊娠后對局麻藥的敏感性增強

妊娠時自主神經平衡發生改變，交感神經活性相對副交感而言增強，使產婦易于發生脊麻后的低血壓HanssR,etal.Anesthesiology,2005,102:1086

妊娠后外周血管對內源性和外源性血管收縮劑或血管擴張劑的反應均降低，但以α1受體介導的血管收縮受到削弱的程度更顯著尋找易于發生低血壓的

產科高危人群?早產與足月？?正常血壓產婦與妊高征產婦？?單胎與多胎？?已臨產與未臨產？（一）早產產婦不易發生脊麻后低血壓JamesKS,etal.BrJAnaesth1997;78:4982.25ml0.5%重比重布比卡因坐位下脊麻JamesKS,etal.BrJAnaesth1997;78:498-501（二）子癇前期患者剖宮產脊麻

低血壓較正常產婦少見Normol(n=30)Preeclamsia(n=30)Gestationalage(wk)3832Preloading(ml)18951653Hypotension(%)5316Ephedrine(mg)12.55.0MinimunSBP(mmHg)100133AyaAGetal.AnesthAnalg2003;97:867-72子癇前期患者剖宮產脊麻低血壓的風險只有一般早產產婦的1/2preeclampsia(n=65)preterm(n=71)Hypotension24.6%40.8%ephedrine（mg）9.8±4.615.8±6.2?正常懷孕后的生理變化導致血管擴張、對升壓藥相對不敏感?而子癇前期的特點是血管痙攣、對升壓藥的敏感性增強AyaAG,etal.AnesthAnalg2005,101(3):869-875（三）多胎妊娠與單胎妊娠的產婦

剖宮產脊麻比較NganKeeWD,etal.AnesthAnalg2007,104(2):407-11多胎妊娠的產婦脊麻后血流動力學變化與單胎妊娠產婦相似NganKeeWD,etal.AnesthAnalg2007,104(2):407-11（四）相對未臨產的產婦，

已臨產者較少發生脊麻后低血壓331例產婦中,231例已臨產而100例未臨產ClarkRB.BrJAnaesth2008,101(6):882可能的原因臨產產婦通常未禁食臨產產婦比未臨產者更多地發生破膜，結果子宮容積減少，對下腔靜脈的壓迫減輕?臨產后每一次宮縮都會將約300ml血擠壓進中心循環(autotransfusion)脊麻或硬膜外阻滯后兒茶酚胺水平明顯降低,臨產后體內兒茶酚胺水平明顯增加ShniderS,etal.Maternalcatecholaminesdecreaseduringlaborafterlumbarepiduralanesthesia.AmJObstetGynecol,1983,147:13–5足月-------------------------更容易！正常血壓-------------------更容易！未臨產----------------------更容易！麻醉前篩選高危產婦的檢測手段

妊娠后自主神經平衡發生改變，交感神經活性相對副交感神經而言明顯增強回顧性分析顯示，脊麻時交感神經被阻斷，發生中到重度低血壓的產婦，其麻醉前基礎交感張力明顯高于發生輕度低血壓者基礎交感張力更高的產婦可能脊麻后更容易發生低血壓HanssR,etal.Anesthesiology,2005,102(6):1086產婦麻醉前基礎心率在一定程度上反映了其交感神經活性，可作為一種簡單的預測脊麻后產婦低血壓的指標FrolichMA,etal.CanJAnaesth,2002,49(2):185（一）基礎心率（二）HRV通過測量連續正常QRS波群周期之間變化的變異系數,從而反映心率的變化一個更加客觀的反映自主神經平衡的指標低頻功率(LF)反映交感神經與迷走神經的共同作用,其中交感神經占優勢,高頻功率(HF)主要反映迷走神經張力,LF/HF主要反映交感神經和迷走神經動態平衡產婦按基礎的低頻高頻比（LF/HF）分為兩組結果：低LF/HF組（<2.5）中17例產婦只有3例出現了脊麻后低血壓

平均最低SBP為105±14mmHg高LF/HF組（>2.5）中23例產婦有20例發生了脊麻后低血壓平均最低SBP為78±15mmHgHanssR,etal.Anesthesiology,2006,104(4):635（三）產婦焦慮術前產婦的焦慮程度和剖宮產脊麻后收縮壓降低的程度相關焦慮可能導致產婦術前基礎交感活性增強（四）仰臥位應激試驗分別測量產婦左側臥位和仰臥位的血壓和心率，連續兩次測量，滿足其中一項即可診斷心率：仰臥位Vs側臥位的基礎值增加>10次/分收縮壓：仰臥位Vs側臥的基礎值降低>15mmHg出現頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、全身出冷汗、脈搏加快等癥狀預測脊麻后低血壓的敏感度、特仰臥位應激試驗異度分別為69％、92％DahlgrenG,etal.IntJObstetAnesth,2007,16(2):128（五）PI

&&PVI脈搏氧灌注指數（PI）：反映小動脈的搏動強度，可用來評估局部組織灌注，PI越大，灌注越好灌注變異指數（PVI）：呼吸周期中PI的變異性參數，反映胸內壓和回心血量之間的平衡關系，也就是說可用來評估血容量狀況?PI可以用來預測低血壓?高PI和低血管張力相關疑問？焦慮的產婦通常PI較低，易發生低血壓，和ToyamaS.的研究結果矛盾？

樣本量偏小——39例產婦

環境溫度、體位等因素未控制PI基礎值與剖宮產脊麻后低血壓無相關性脊麻前PVI基礎值與剖宮產脊麻后低血壓有相關性，但預測低血壓的敏感度、特異度不高。脊麻后低血壓的防治非藥物方法：小劑量脊麻聯合硬膜外阻滯局麻藥的劑量是決定產婦脊麻后低血壓的關鍵因素減慢注藥速度注藥速度對血流動力學的影響存在很大的爭議調整體位藥物：預擴容與協同擴容升壓藥（一）常規體位ASA產科麻醉指南：脊麻實施后產婦常規置于15°左傾仰臥位

目的：減少仰臥時子宮對主動脈、下腔靜脈的壓迫，增加回心血量目前觀點：

并不能完全消除壓迫產婦脊麻后低血壓的發生機制主要以血管擴張為主，而非妊娠子宮壓迫主動脈、腔靜脈造成的回心血量減少Sharwood-SmithG.BrJAnaesth2009;102(3):291-4（二）預擴容或協同擴容

目前觀點：擴容的作用有限，升壓藥常常是必須的BanerjeeA,etal.CanJAnaesth2010;57(1):24-31產婦脊麻后低血壓的發生機制主要以血管擴張為主，而非妊娠子宮壓迫主動脈、腔靜脈造成的回心血量減少Sharwood-SmithG.BrJAnaesth2009;102(3):291-4盡管擴容尤其是膠體擴容能夠增加心輸出量，但也不能代償血管擴張引起的血壓下降TamilselvanP,etal.AnesthAnalg2009;109(6):1916-21.擴容的優點更主要的反映在:1.增加母體心排量2.降低血粘度3.增加子宮胎盤血流,而子宮胎盤血流的增加先于母親動脈壓的改變GogartenW,etal.EurJAnaesthesiol,2005,22(5):359產婦的血壓與子宮胎盤血流

之間的關系可能比想象得還要復雜妊高征的產婦：血壓高但子宮胎盤灌注低硫酸鎂靜脈輸注會降低母體的血壓但在一定范圍內卻增加子宮胎盤灌注Vincent,etal.Anesthesiology1998;88:1475KeeleyMM,etal.ObstetGynecol1993;81:191產科麻醉過程中既要維護母親血流動力學的穩定又要認真考慮各種因素對胎兒、新生兒的影響容量管理策略在麻醉前或麻醉同時常規進行適當的擴容擴容首選膠體液,晶體預擴容對于預防剖宮產脊麻后低血壓無效，不應該繼續被使用預防性的使用血管活性藥物+膠體預擴容、協同擴容或晶體協同擴容，是預防剖宮產脊麻后低血壓的最佳策略（三）升壓藥?在英國，臨床實踐已有顯著改變1999年,95%的產科麻醉醫生使用麻黃堿2006年,51%的產科麻醉醫生使用去氧腎上腺素?ASA產科麻醉指南推薦:由于可以改善胎兒的酸堿狀態，在不合并產婦竇性心動過緩的情況下，去氧腎上腺素優于麻黃堿盡管苯腎上腺素增加子宮胎盤循環的作用不如麻黃堿，但子宮胎盤循環仍是明顯增加的ErkinaroT,etal.BrJAnaesth,2004,93:825苯腎上腺素的優缺點優點：?強效、速效，作用時間短，容易滴定?直接的血管收縮劑，比麻黃堿更有針對性?對低危孕產婦，較少引起胎兒酸血癥不足：?升壓時可能反射性減慢心率，心輸出量可能會下降?對于早產、胎兒窘迫、妊高征產婦或其他的事先已經存在胎兒損害的情況，相關研究比較少為什么在高危剖宮產手術中不同的升壓藥對胎兒酸堿狀態的影響是相似的？麻黃堿的劑量明顯小于低危剖宮產手術,因此減弱了它對胎兒的代謝興奮作用高危手術組低危手術組doseofephedrine12mg(IQR6-18)52mg[IQR32-71]umbilicalarterypH7.27[IQR7.22–7.30]7.20[IQR7.10–7.28]CooperDW,etal.IJOA2010,19:44為什么在高危剖宮產手術中

升壓藥的使用劑量較小未成熟或已臨產——低血壓發生率較低許多高危剖宮產手術為急診——脊麻-胎兒娩出時間間隔減少CooperDW,etal.IJOA2010,19:44苯腎上腺素

預防性用藥方案脊麻注藥后立即按100μg/min的速率輸注苯腎上腺素2min然后根據每分鐘測量的血壓進行滴定以維持產婦血壓在基礎值直至胎兒娩出NganKeeWD,etal.Anesthesiology,2005,103(4):744預防性持續輸注給藥量較大，并未給產婦帶來明顯益處預防性使用苯腎上腺素降低低血壓和惡心嘔吐的風險，但存在高血壓事件的發生可能。預防性苯腎上腺素0.75μg/kg/min+補救劑量苯腎上腺素比單純補救劑量苯腎上腺素更有效低血壓、惡心嘔吐的發生率均降低新給藥系統與無創血壓監測聯合應用,可以有效維持產婦血壓穩定，減少惡心及低血壓的發生提高了麻醉醫生的工作效率B.L.Sng.Anaesth