產(chǎn)前咨詢(xún)的學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共58頁(yè)產(chǎn)前咨詢(xún)定義：針對(duì)各種高危因素，評(píng)估本次妊娠發(fā)生出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)不同的適應(yīng)征，進(jìn)行產(chǎn)前診斷；解釋產(chǎn)前診斷的結(jié)果以及可能的妊娠結(jié)局第2頁(yè)/共58頁(yè)造成出生缺陷的因素遺傳性胚胎胎兒期獲得性第3頁(yè)/共58頁(yè)遺傳性因素

染色體病單基因病：如DMD

多基因病：如NTD第4頁(yè)/共58頁(yè)遺傳病的特點(diǎn)多呈臨床綜合征的形式，常表現(xiàn)為智力低下、發(fā)育異常、死產(chǎn)與新生兒死亡率高有胎次效應(yīng)、年齡效應(yīng)和性別效應(yīng)具有家族性、先天性和終生性第5頁(yè)/共58頁(yè)染色體病定義：因先天性染色體數(shù)目異常或結(jié)構(gòu)畸變而發(fā)生的疾病占早孕流產(chǎn)的50％，死產(chǎn)的0.8％，新生兒死亡的0.6％，活產(chǎn)新生兒的0.05～1％，一般人群的0.5％。第6頁(yè)/共58頁(yè)染色體病:分類(lèi)染色體數(shù)目異常染色體結(jié)構(gòu)異常第7頁(yè)/共58頁(yè)染色體數(shù)目異常常染色體數(shù)目異常主要為三體綜合征，少量的單體綜合征和多倍體以及嵌合體性染色體數(shù)目異常主要表現(xiàn)為性發(fā)育不全或兩性畸形第8頁(yè)/共58頁(yè)

46，XY，＋21第9頁(yè)/共58頁(yè)染色體結(jié)構(gòu)異常

染色體發(fā)生斷裂后，斷片的缺失或斷片的異常重接，或雙親之一是染色體平衡易位或倒位的攜帶者第10頁(yè)/共58頁(yè)染色體結(jié)構(gòu)異常：分類(lèi)常染色體結(jié)構(gòu)異常：如貓叫綜合征（5p-綜合征）性染色體結(jié)構(gòu)異常：如等臂X染色體第11頁(yè)/共58頁(yè)

45,XY,t(13;14)第12頁(yè)/共58頁(yè)單基因病由單個(gè)突變基因引起符合孟德?tīng)柺竭z傳第13頁(yè)/共58頁(yè)單基因病：分類(lèi)常染色體顯性遺傳：如短指（趾）癥常染色體隱性遺傳：如PKU性連鎖遺傳X連鎖顯性遺傳：如抗維生素D性佝僂病X連鎖隱性遺傳：如DMDY連鎖遺傳：如外耳道多毛癥第14頁(yè)/共58頁(yè)常染色體顯性遺傳致病基因在常染色體上，遺傳與性別無(wú)關(guān)，男女患病機(jī)會(huì)均等患者雙親之一常常是患者，且一般為雜合體發(fā)病患者同胞中約有1/2也為患者患者子女的發(fā)病率約為1/2具有連續(xù)性，每代都可出現(xiàn)患者第15頁(yè)/共58頁(yè)常染色體隱性遺傳病致病基因在常染色體上，遺傳與性別無(wú)關(guān)，男女患病機(jī)會(huì)均等患者雙親的表型往往正常，但均為致病基因的肯定攜帶者患者同胞中有1/4患病，每個(gè)正常同胞各有2/3的概率為攜帶者多為散發(fā)或隔代遺傳，系譜中一般看不到連續(xù)傳遞近親婚配時(shí)，子代中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高第16頁(yè)/共58頁(yè)X連鎖隱性遺傳病群體中男性患者遠(yuǎn)多于女性患者雙親無(wú)病時(shí)，兒子可能發(fā)病，女兒不發(fā)病在非突變家系中，由于交叉遺傳，患者的男性親屬中有可能患病第17頁(yè)/共58頁(yè)X連鎖顯性遺傳病女性患者多于男性患者，約呈2:1，但女性患者病情常較輕患者雙親中必有一方為本病患者女性患者的子女中，各有1/2為患者男性患者的后代中，女兒都患病，兒子都正常可見(jiàn)連續(xù)遺傳第18頁(yè)/共58頁(yè)Y連鎖遺傳病控制某種性狀或疾病的基因位于Y染色體上大多與睪丸形成、性別分化有密切關(guān)系系譜中可見(jiàn)明顯的男性到男性的遺傳，所有女性均無(wú)此癥狀第19頁(yè)/共58頁(yè)多基因病遺傳基礎(chǔ)不是一對(duì)主基因，而是多對(duì)基因各對(duì)基因之間呈共顯性每一對(duì)基因的作用微小，若干對(duì)基因的作用累加可形成一個(gè)明顯的表型效應(yīng)受環(huán)境因素的影響生理特性由遺傳和環(huán)境多種因素共同決定

第20頁(yè)/共58頁(yè)多基因病包括一些常見(jiàn)病和常見(jiàn)的先天畸形有家族傾向性發(fā)病率有種族（或民族）差異隨親屬級(jí)別降低，患者親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低患者雙親、同胞和子女的親緣系數(shù)相同，有相同的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)近親婚配時(shí)，子女的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也增高，但不如常染色體隱性遺傳病明顯第21頁(yè)/共58頁(yè)多基因病的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一般不超過(guò)5～10％影響多基因遺傳病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素疾病的嚴(yán)重程度一級(jí)親屬患病人數(shù)患者性別群體發(fā)病率第22頁(yè)/共58頁(yè)多基因遺傳病舉例－NTD膳食中葉酸缺乏與其發(fā)病有關(guān)同型半胱氨酸代謝異常也與NTD發(fā)病有關(guān)補(bǔ)充葉酸可以糾正同型半胱氨酸的異常代謝狀態(tài)，從而降低NTD的發(fā)生與再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)第23頁(yè)/共58頁(yè)胚胎胎兒期有害因素生物致畸：主要為T(mén)ORCH感染非生物致畸：指一些理化因素，如藥物、電離輻射、射線(xiàn)、吸煙、酗酒等第24頁(yè)/共58頁(yè)TORCHT：弓形體（toxoplasma）R：風(fēng)疹病毒（rubellavirus）C：巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）H：?jiǎn)渭儼捳畈《荆╤erpessimplexvirus，HSV）第25頁(yè)/共58頁(yè)先天性風(fēng)疹綜合征人類(lèi)是風(fēng)疹病毒的唯一宿主胎齡越小，損害程度越重，畸形發(fā)生率越高包括心血管畸形、眼睛畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、耳聾以及其他器官的先天性畸形無(wú)法治愈第26頁(yè)/共58頁(yè)風(fēng)疹疫苗的接種妊娠期間對(duì)風(fēng)疹易感的婦女產(chǎn)后應(yīng)免疫注射MMR（麻疹－腮腺炎－風(fēng)疹）2001年10月，美國(guó)聯(lián)邦疾病預(yù)防和控制中心將推薦的風(fēng)疹疫苗接種至妊娠的間隔由以往的3個(gè)月縮短到了1個(gè)月第27頁(yè)/共58頁(yè)風(fēng)疹疫苗的接種哺乳期沒(méi)有接種MMR的禁忌癥妊娠期間接受風(fēng)疹免疫不是終止妊娠的指征第28頁(yè)/共58頁(yè)先天性CMV感染最常見(jiàn)的宮內(nèi)感染微生物約90％出生時(shí)無(wú)癥狀，但2年后，約5～15％陸續(xù)出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾、小頭畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、智力低下、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等各種出生缺陷第29頁(yè)/共58頁(yè)先天性弓形體病以貓為終宿主的原蟲(chóng)病孕婦多為隱性感染，約50％的孕婦弓形體病可傳播給胎兒患兒有多種組織器官的損害和功能障礙腦積水、小眼畸形和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎是經(jīng)典的弓形體病的臨床表現(xiàn)第30頁(yè)/共58頁(yè)TORCH的診斷主要為血清學(xué)檢查IgGIgM第31頁(yè)/共58頁(yè)藥物與妊娠藥物致畸分期卵子期：全或無(wú)胚胎期：致畸最關(guān)鍵階段胎兒期：不會(huì)引起結(jié)構(gòu)上的畸形第32頁(yè)/共58頁(yè)藥物的FDA分類(lèi)A類(lèi):對(duì)照性人體研究證實(shí)無(wú)胎兒危險(xiǎn)性，例如：多種維生素或產(chǎn)前維生素B類(lèi):動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示無(wú)胎兒危險(xiǎn)，但缺乏人體研究；或?qū)?dòng)物有不良影響，但在良好控制的人體研究中對(duì)胎兒無(wú)不良影響，如青霉素。C類(lèi):或缺乏動(dòng)物及人體的足夠研究，或在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對(duì)胚胎不利，但缺乏對(duì)人類(lèi)的資料。D類(lèi):有證據(jù)表明對(duì)胚胎有危險(xiǎn)，但利大于弊。如：酰胺咪嗪和苯妥英。第33頁(yè)/共58頁(yè)用藥原則除非藥物的療效明顯大于對(duì)胎兒所產(chǎn)生的潛在危險(xiǎn)，否則孕婦及哺乳婦女不宜用藥若有可能，在懷孕的前三個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免用任何藥物藥物對(duì)胎兒的作用可能與預(yù)期發(fā)生在母親身上的藥理作用不同禁止在孕期試驗(yàn)性用藥第34頁(yè)/共58頁(yè)已知的致畸劑ACE抑制劑a阿維Ａ酯酒精異維甲酸氨喋呤鋰雄激素他巴唑白消安氨甲喋呤酰胺咪嗪青霉胺二氯苯苯妥英香豆素放射性碘環(huán)磷酰胺四環(huán)素丹那唑三甲雙酮乙烯雌酚（DES）2-n-丙基戊酸第35頁(yè)/共58頁(yè)孕期常用抗生素分類(lèi)B類(lèi) 地丹諾辛、疊氮胸苷、呋喃妥英、紅霉素、磺胺、甲硝唑、利福布丁、兩性霉素、林丹、青霉素、頭孢菌素、制霉菌素C類(lèi) Zalcitabine(ddC)、氨曲南、疊氮胸苷、氟康唑、氟喹啉、更昔洛韋、甲苯咪唑、甲氧芐啶、氯奎、噻嘧啶、萬(wàn)古霉素、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、亞胺培南、伊曲康唑、Stavudine(d4T)D類(lèi) 奎寧、四環(huán)素、氨基糖甙第36頁(yè)/共58頁(yè)電離輻射引起的出生缺陷妊娠期接受腹部放療，可能對(duì)胚胎產(chǎn)生有害影響，吸收劑量超過(guò)0.5Gy，有致畸影響孕婦接受一般X線(xiàn)照射，引起胚胎發(fā)育異常的危險(xiǎn)度很低小頭畸形是主要畸形表現(xiàn)，其他包括智力低下、生長(zhǎng)遲緩和致癌作用（如兒童白血病）第37頁(yè)/共58頁(yè)金屬毒物與出生缺陷鉛：具有明顯的神經(jīng)毒作用，發(fā)育未成熟的神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)其尤為敏感汞：先天性水俁病（胎兒甲基汞中毒）出生后6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重精神遲鈍、協(xié)調(diào)障礙、語(yǔ)言困難和生長(zhǎng)發(fā)育不良等。第38頁(yè)/共58頁(yè)預(yù)防接種與妊娠原則上，妊娠期不進(jìn)行任何預(yù)防接種

但在疾病的爆發(fā)期，可接種細(xì)菌疫苗。第39頁(yè)/共58頁(yè)常用的疫苗活病毒疫苗：如麻疹、風(fēng)疹、脊髓灰質(zhì)炎等

滅活的細(xì)菌菌苗：如肺炎球菌、腦膜炎雙球菌、傷寒桿菌、炭疽桿菌等類(lèi)毒素：如破傷風(fēng)類(lèi)毒素免疫球蛋白：如乙肝、狂犬病、破傷風(fēng)、水痘等第40頁(yè)/共58頁(yè)流感疫苗每年，美國(guó)衛(wèi)生部門(mén)會(huì)選出3種最有可能在次年流行的流感病毒，研制針對(duì)這些病毒的疫苗。由于免疫系統(tǒng)建立免疫反應(yīng)需要時(shí)間，所以接種流感疫苗的時(shí)間最好是10月份前后，這樣等到次年3月份流感高發(fā)期，人體就已經(jīng)具備較強(qiáng)的免疫力。不建議在妊娠期注射流感疫苗；如果要注射，也絕對(duì)不要在妊娠的前3個(gè)月注射。第41頁(yè)/共58頁(yè)產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷(prenataldiagnosis)，又稱(chēng)宮內(nèi)診斷(intrauterinediagnosis)，是指在胎兒出生前用各種方法診斷胎兒是否患有某種遺傳病或先天性疾病的一種手段，是由人類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)、生物化學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合的一門(mén)學(xué)科。第42頁(yè)/共58頁(yè)產(chǎn)前診斷的范疇染色體病單基因病多基因病各種環(huán)境因子所致的出生缺陷第43頁(yè)/共58頁(yè)產(chǎn)前診斷的指征高齡孕婦曾生育過(guò)染色體異常患兒者夫婦之一是染色體平衡易位或倒位者有脆X綜合征家系的孕婦曾生育過(guò)神經(jīng)管缺損兒的孕婦夫婦之一為某種單基因病患者曾有不明原因的自然流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)或新生兒死亡史的孕婦孕婦有環(huán)境致畸因素接觸史，尤其是孕婦活動(dòng)性TORCH感染史的孕婦第44頁(yè)/共58頁(yè)產(chǎn)前診斷的技術(shù)

超聲檢查介入性手段羊膜腔穿刺絨毛活檢臍靜脈穿刺胎兒鏡檢查植入前遺傳學(xué)診斷第45頁(yè)/共58頁(yè)超聲檢查正常結(jié)構(gòu)缺如：如無(wú)腦兒贅生物的形成：如畸胎瘤組塞所致的臟器擴(kuò)張：如腦積水疝的形成：如腦膨出胎兒結(jié)構(gòu)的大小異常：如小頭畸形胎兒臟器運(yùn)動(dòng)異常：如胎心結(jié)構(gòu)缺陷其他：羊水過(guò)多或過(guò)少第46頁(yè)/共58頁(yè)胎兒染色體異常的篩查早孕期篩查游離β-HCG和PAPP-A是最好的早孕期生化篩查指標(biāo)NT是獨(dú)立的早孕期篩查指標(biāo)游離β-HCG＋PAPP-A+NT可以檢出85％的胎兒染色體異常中孕期篩查血清AFP＋游離β-HCG可以檢出60％的胎兒染色體異常第47頁(yè)/共58頁(yè)羊膜腔穿刺最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術(shù)時(shí)間：孕16～20周用于胎兒染色體病和先天性代謝病的產(chǎn)前診斷安全：與之相關(guān)的流產(chǎn)率僅0.5％第48頁(yè)/共58頁(yè)絨毛活檢（CVS）活檢時(shí)間：孕9周以后方法：B超引導(dǎo)下經(jīng)腹CVS，或經(jīng)宮頸CVS用于胎兒染色體和基因分析染色體制備方法：培養(yǎng)法，直接法已經(jīng)淘汰安全：B超引導(dǎo)下經(jīng)腹CVS的流產(chǎn)率不到1％第49頁(yè)/共58頁(yè)臍靜脈穿刺中孕期產(chǎn)前診斷技術(shù)直接進(jìn)入胎兒循環(huán)主要用于快速胎兒核型分析、胎兒宮內(nèi)感染的診斷、胎兒血液系統(tǒng)疾病的產(chǎn)前診斷和風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)以及對(duì)羊水或絨毛檢查失敗的補(bǔ)救安全：與之相關(guān)的流產(chǎn)率1.9％第50頁(yè)/共58頁(yè)胎兒鏡檢查時(shí)間：孕17～20周直接觀察胎兒外形和體表結(jié)構(gòu)宮內(nèi)治療與之相關(guān)的流產(chǎn)率為3％第51頁(yè)/共58頁(yè)植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）在胚胎的卵裂期獲取1~2個(gè)細(xì)胞進(jìn)行遺傳學(xué)檢查，選擇沒(méi)有遺傳學(xué)問(wèn)題的胚胎進(jìn)行植入可用于胚胎染色體病和單基因病的診斷IVF只有20～30％的妊娠率,PGD進(jìn)一步降低成功率只有少數(shù)中心能進(jìn)行PGD，且存在誤診和倫理學(xué)問(wèn)題目前尚不能在臨床常規(guī)開(kāi)展第52頁(yè)/共58頁(yè)產(chǎn)前診斷的標(biāo)準(zhǔn)行產(chǎn)前診斷的疾病應(yīng)有明確的定義，并為不可治愈或嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量的出生缺陷疾病有連續(xù)遺傳的高風(fēng)險(xiǎn)有可靠的診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)知情選擇與知情同意第53頁(yè)/共58頁(yè)產(chǎn)前診斷的局限性產(chǎn)前診斷通常只針對(duì)某種