關于房室結折返性心動過速第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四內容提要

簡述

機制

心電圖特征

鑒別診斷

第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四一.簡述房室結折返性心動過速（AVNRT）是由房室結內或周圍存在傳導速度不同的兩條徑路造成的折返激動所致，在多數(shù)患者中并不伴有器質性心臟病，是較常見的一種SVT類型。AVNRT在SVT中的發(fā)病率國外：AVNRT（49％）>AVRT（40％）國內：AVRT>AVNRT（共計90％）第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四二.機制生理學基礎:房室結雙徑路

房室結功能性縱向分離慢徑路:傳導慢,不應期短快徑路:傳導快,不應期長第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四1.AVNRT的常見形式按折返前傳、逆?zhèn)鲝铰返牟煌譃椋郝煨停⊿-F90％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎?/p>

快慢型（F-S6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎┞停⊿-S4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎?/p>

第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四2.S-F型AVNRT的折返機制第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四3.F-S型AVNRT機制慢徑路:傳導慢,不應期長快徑路:傳導快,不應期短房性早搏慢徑路快徑路第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四4.S-S型AVNRT機制

以多徑路為其解剖生理基礎，一條慢徑為前傳支，另一條慢徑為逆?zhèn)髦В鞆綖椤芭杂^者”。

第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四三.AVNRT的心電圖特征－S-F型平時ECG:

（1）正常;（2）有時可能突然或持續(xù)性PR延長，似一度房室阻滯，PR間期長短交替,長PR比短PR延長大于或等于60ms

（3）單一的房早可經(jīng)快慢徑路同時下傳心室致心室雙重反應；后二者提示房室結雙徑路的存在。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四三.AVNRT的心電圖特征－S-F型⑴.節(jié)律規(guī)整,頻率150-250次/分;屬于窄QRS心動過速;⑵.無逆?zhèn)鱌′波,提示折返激動的前傳速度≈逆?zhèn)魉俣?心房心室同時除極:⑶假性“S”波,提示前傳速度﹥逆?zhèn)魉俣?心室除極先于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF導聯(lián)明顯;

心動過速ECG:第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四三.AVNRT的心電圖特征－S-F型

⑷V1

導聯(lián)出現(xiàn)rSr′波，r′波為逆?zhèn)鱌波在V1

導聯(lián)的投影，其發(fā)生機制與假性“S”波同理，對一些肢體導聯(lián)無假性“s”波的病例，結合V1

導聯(lián)的r′

波，可提高對房室結折返性心動過速的診斷率;⑸假性“q”波,提示折返激動前傳速度﹤逆?zhèn)魉俣?心室除極略慢于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF明顯;

77.4％第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四三.AVNRT的心電圖特征－S-F型⑹RP′＜P′R,RP′≤70ms；

(7)表現(xiàn)為阻滯型的QRS波群,多為RBBB型,心動過速的頻率(R-R間期)并不減慢,反而增快,證明是室內差異性傳導。

臨床提示:女性多于男性反復發(fā)作的心悸令人煩惱興奮迷走神經(jīng)可終止心動過速第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四r′波竇性心律時心動過速發(fā)作時第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四竇性心律時心動過速發(fā)作時s′第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四偽r′假“s”假“s”偽r′第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四三.AVNRT的心電圖特征－F-S型竇性心律下不能顯示雙徑現(xiàn)象心動過速時RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前,RP′＞70ms常呈無休止發(fā)作心動過速可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四心動過速發(fā)作時,RP′＞P′R第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四三.AVNRT的心電圖特征－S-S型頻率相對較慢；心動過速時RP′≤P′R，RP′＞70ms；可合并AVB；興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速。

綜上,在臨床心電圖上只有慢快型折返可以辨認其特征,少見的快慢型與慢慢型折返須由電生理檢查確診.第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四四.鑒別診斷AVNRT需要與以下情況鑒別:1.陣發(fā)性房室折返性心動過速順向型(O-AVRT)2.房性心動過速

3.房撲2:14.竇房結折返性心動過速第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四1.AVNRT與O-AVRT的鑒別診斷

AVNRT(S-F)

O-AVRT竇性心律的正常,部分患者交替出現(xiàn)長短兩種

可呈顯性預激,也可正常(隱匿旁路)PR間期PR間期,長PR比短PR延長≥60ms

心動過速的P′可位于QRS波群前中后,ⅡⅢ

P′位于QRS波群之后,有一段

P′波

avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r′”

距離,RP′間期固定,頻率﹤250

頻率多數(shù)＜200bpm

bpm,或更快,多數(shù)超過180bpm

心動過速的時限正常,部分伴室內差傳,多呈

時限正常,或伴BBB型,可見電交替QRS波群RBBB型RP′間期RP′＜70ms,RP′﹤P′R

RP′﹥70ms,RP′﹤P′R

心動過速對依賴

依賴房室結的依賴第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四1.AVNRT與O-AVRT的鑒別診斷

AVNRT(S-F)

O-AVRT房室傳導1:1或2:1傳導

1:1傳導伴發(fā)功能性可有,但RR間期不變

可有,RR間期比無阻滯時延長束支阻滯25ms以上,提示旁路位于束支阻滯同側

刺激迷走神不影響或可終止發(fā)作

不影響或可終止發(fā)作經(jīng)對心動過速的影響續(xù)第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四這是一例房室折返性心動過速,發(fā)作前后均伴右束支傳導阻滯,心率180bpm,箭頭指示P′波,RP′間期＞70ms,RP′小于P′R。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四竇性心律,B型預激房室折返性心動過速,心率214bpm，可見明顯的QRS波群電交替。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四2.AVNRT與房性心動過速的鑒別

AVNRT(S-F)

房性心動過速竇性心律的正常,部分患者交替出現(xiàn)長短兩種

正常PR間期PR間期,長PR比短PR延長≥60ms

心動過速的P′可位于QRS波群前中后,ⅡⅢ

起源于右房上,P′直立,起源于房下P′P′波

avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r′”

倒置(Ⅱ,Ⅲ,AVF),起源于左房,P′(Ⅰ

頻率多數(shù)＜200bpmV6)倒置,P′R正常或延長,頻率150-250bpm

心動過速的時限正常,部分伴室內差傳,多呈

時限正常,無電交替QRS波群RBBB型,RP′間期RP′＜70ms,RP′＜P′R

RP′＞P′R,RP′＞1/2R-R心動過速對依賴

不依賴房室結的依賴第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四2.AVNRT與房性心動過速的鑒別

AVNRT(S-F)

房性心動過速房室傳導1:1或2:1傳導

1:1傳導,或房室阻滯伴發(fā)功能性可有,但RR間期不變

可有束支阻滯

刺激迷走神不影響或可終止發(fā)作

加重房室阻滯,但不終止心動經(jīng)對心動過過速速的影響發(fā)作特點突發(fā)突止

“溫醒”及“冷卻”現(xiàn)象臨床見于非器質性心臟病人

成年器質性心臟病人,洋地黃中毒,低血鉀,正常兒童.續(xù)第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四圖圖中Ⅱ,Ⅲ,avF,P′波倒置,頻率150bpm,RP′＞P′R,提示起源于房下的房性心動過速。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四3.AVNRT與房撲2:1的鑒別

AVNRT(S-F)

房撲2:1P波逆P位于QRS波群前,中,后,總有部分

消失,見F波(Ⅱ,Ⅲ,avF),波與波之

重疊,呈假“s”,假“q”及偽r′

間節(jié)律勻齊,相差不超過0.02s

可查見的F波位于R-R之間,不易查

見的F波重疊于QRS波群基底部頻率心室率136-230bpm,通常小于200bpm

心室率與AVNRT相近

F波250-350bpm(Ⅰ型)340-430bpm(Ⅱ型)刺激迷走不影響或可終止心動過速加重房室阻滯程度，不終止心動神經(jīng)過速，F(xiàn)波不明顯時有助于F波暴露第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四清晰F波,房室傳導比例2:1,心室率156bpm,心房率200bpm。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

注:多數(shù)未經(jīng)治療的房撲,房室傳導比例是2:1,心室率150bpm。因而當窄QRS波群快速心率,心室率規(guī)則達150bpm,即使不能查見明顯F波,也應考慮除外房撲的可能性.增強迷走神經(jīng)張力有助于暴露F波。第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四4.AVNRT與竇房結折返性心動過速的鑒別

AVNRT(S-F)

竇房結折返性心動過速

P波逆P位于QRS波群前,中,后,總有部分形態(tài)與竇P基本一致,P-R間期

重疊,呈假“s”,假“q”及偽r′

正常或延長

頻率136-230bpm,通常小于200bpm120-180bpm