咯血急性大咯血的治療與護理第1頁定義病因和發病機制病情評定治療急性大咯血的治療與護理第2頁定義

咯血（hemoptysis）：是指喉部以下呼吸道出血，經口腔咯出。急性大咯血的治療與護理第3頁一、病因和發病機制引發咯血疾病有近100種。其中主要為呼吸系統疾病。急性大咯血的治療與護理第4頁咯血常見病因㈠氣管、支氣管疾患㈡肺和肺血管疾患㈣全身性疾患1.支氣管擴張*2.急、慢性支氣管炎3.支氣管肺癌*4.支氣管內膜結核5.支氣管結石6.支氣管靜脈曲張7.支氣管腺瘤8、非特異物支氣管炎癥1.肺部炎癥(尤其是Klebsiella桿菌性肺炎)*2.肺結核*（居首位）3.原發性或轉移性肺癌4.肺膿腫*5.右中葉綜合征6.肺寄生蟲病7.肺梗死8.肺曲菌病9.塵肺10.特發性含鐵血黃素從容癥11.肺間質纖維化12.肺淤血或肺水腫（二尖瓣狹窄）1.血小板降低2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋體病9.肺出血－腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細血管擴張癥⒔子宮內膜異位癥*為較常見咯血病因急性大咯血的治療與護理第5頁各種原因在咯血中所占比重急性大咯血的治療與護理第6頁咯血病因國外所占百分比國內所占百分比支氣管、肺部炎癥43％44.1%肺癌7％34.6%肺結核44％8.2%其它/支擴5％4.4%急性大咯血的治療與護理第7頁咯血起源肺循環－起于右心室動脈園錐肺動脈（為低壓系統）支氣管循環－發自于主動脈（為高壓系統）肺臟急性大咯血的治療與護理第8頁臨床咯血90％以上來自支氣管循環。肺循環普通極少引發咯血，除非在結核空洞、壞死性肺栓塞等。急性大咯血的治療與護理第9頁在大咯血病人中：1.支擴：30％2.肺癌：20％3.肺結核：15－20％急性大咯血的治療與護理第10頁支氣管、肺疾病出血機制：※毛細血管通透性增高※粘膜下血管破裂※小動脈瘤破裂※動靜脈瘺破裂急性大咯血的治療與護理第11頁1.上呼吸道出血：鼻、咽和口腔部出血2.嘔血（一）在確認咯血之前需排除：二、病情評定急性大咯血的治療與護理第12頁咯血與嘔血判別判別項目咯血嘔血出血路徑顏色和性狀伴隨物出血方式PH值前驅癥狀出血后表現病史經氣管咯出鮮紅、泡沫狀常混有痰液咯出堿性常有喉部瘙癢血痰肺或心臟病史經食道嘔出暗紅或咖啡色、無泡沫混雜食物或胃液嘔出，可為噴射狀酸性上腹不適或惡心黑便（柏油樣便）胃或肝病史急性大咯血的治療與護理第13頁1.少量咯血：指24h咯血量<100ml(痰中帶血）2.中等量咯血：指24h咯血量在100－400ml。3.大咯血：指24h咯血量＞400ml一次咯血量＞200ml48h咯血量＞600ml連續咯血且需輸液維持血容量咯血引發氣道阻塞發生窒息（二）、判斷嚴重程度急性大咯血的治療與護理第14頁在咯血病人中

其死亡率與單位時間內咯血量相關<4h；死亡率為71％4－16h；死亡率為45％16－48h；死亡率為5％咯血量>600ml急性大咯血的治療與護理第15頁（三）、判斷是否發生窒息1.咯血窒息是咯血致死主要原因。2.常見窒息原因：

大量咯血阻塞呼吸道病人體弱無力，無力將血液咯出病員極度擔心，誘發喉頭痙攣。急性大咯血的治療與護理第16頁3.窒息先兆：

突然出現胸悶、呼吸困難、急要坐起、端坐呼吸、煩躁不安或張口膛目、面色蒼白、氣憋、唇甲發紫、冷汗淋漓。急性大咯血的治療與護理第17頁#大咯血窒息大咯血過程中，咯血驟然降低或停頓但出現：

胸悶、端坐呼吸、極度煩躁、面色青紫、大汗淋漓、神志昏迷、大、小便失禁、隨之呼吸停頓！急性大咯血的治療與護理第18頁（四）、尋找病因1.咯血量、性狀、發生和連續時間及痰液性狀有主要價值。2.臨床表現＋試驗室檢驗＋輔查。急性大咯血的治療與護理第19頁咯血伴隨癥狀急性發燒、胸痛－？急性發燒、大量膿臭痰－？低熱、盜汗、乏力－？重復慢性咳嗽、膿痰－？急性大咯血的治療與護理第20頁痰中帶血－肺癌、肺結核、慢支、肺炎、支氣管結核、結石。少量咯血－肺結核、肺膿腫。中等量咯血－肺結核、支擴、二尖瓣狹窄。大咯血－支擴、肺結核空洞、晚期腫瘤。急性大咯血的治療與護理第21頁三、治療A．普通處理：平靜或臥床休息,防止活動，進食溫涼避辛辣，防止焦慮擔心，，，

防止過多輸液B止血(藥品、氣管鏡、人工氣腹、支氣管動脈栓塞、緊急手術）C．病因治療：去除病因（抗感染//抗結核藥品）D．并發癥治療

急性大咯血的治療與護理第22頁A、鎮靜、休息和對癥治療：少許咯血－－無需特殊處理，對癥治療.中量咯血－－臥床休息。大咯血－臥床休息，患側臥位。（大咯血停頓后3天可活動，7天可下床活動）必要時用少許鎮靜劑，禁用嗎啡。急性大咯血的治療與護理第23頁B、止血藥品

☆收縮血管：收縮小動脈血管。☆促進凝血：促進血凝塊形成☆抗纖溶：抑制纖維蛋白溶酶原及其激活因子，抑制纖維蛋白溶解☆血管舒張藥品：起到‘內放血’作用急性大咯血的治療與護理第24頁☆收縮血管：垂體后葉素（加壓素+催產素），注意禁忌癥。加壓素含有強烈縮血管作用，可使肺小動脈收縮，降低肺血流量，促進血栓形成。使用方法：垂體后葉素5~10u+50%GS20~40mliv每2~6小時可重復一次或10~20u+5%GS250~500mliv滴注副作用：頭痛、面色蒼白、腹痛、排便感、Bp禁忌證：高血壓，冠心病，孕婦急性大咯血的治療與護理第25頁☆促進凝血快速靜注白眉蛇毒血凝酶

從長白山蝮蛇毒液中提取一個蛇毒凝血酶，含有兩種成份：類凝血酶和凝血激酶類凝血酶----能促進出血部位血小板聚集凝血激酶-----在出血部位被血小板釋放PF3激活，能加速凝血酶形成使用方法：1U*i.v5~10分鐘起效，維持二十四小時1Ui.m/s.c20~30分鐘起效，連續48~72h可連用三天

*一個U（單位）是指人血在60秒內凝固所需立止血數量急性大咯血的治療與護理第26頁凝血酶

從豬血中提取，直接作用于血液中纖維蛋白，使其轉變為纖維蛋白。只能局部應用！凝血酶500~1000u+NS5ml,霧化吸入或經纖支鏡局部應用。急性大咯血的治療與護理第27頁☆抗纖溶藥品：6-氨基己酸：2g+NS10mliVprn或bid4-6g+NS100mliV氨甲環酸：1g+NS100mliVqd可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶等反應

有心肌梗塞傾向，血栓形成者禁用

以上都有口服制劑急性大咯血的治療與護理第28頁☆血管舒張藥品：擴張血管使血液肢體，起到‘內放血’作用，從而降低肺動脈壓，降低肺血流量。酚妥拉明（-受體阻滯劑）10mg~20mg加入5%GS250mlivqd普魯卡因干粉（神經阻滯劑）100mg+NS100mlQD/BID利多卡因阿托品（抗膽堿藥）1mg~2mg皮下注射急性大咯血的治療與護理第29頁纖支鏡在咯血治療中應用

應用于頑固性大咯血，以確定出血部位、進行局部治療、去除血凝塊，但必須先行氣管插管冷鹽水灌洗4OCNS100ml+腎上腺素1mg分次局部注入局部用藥（凝血酶、立止血、腎上腺素等）氣囊導管止血經纖支鏡將Fogarty氣囊導管堵塞支氣管出血部位普通在大咯血時不宜作纖支鏡，需做好搶救準備。急性大咯血的治療與護理第30頁人工氣腹術當前已較少使用，但對于雙下肺病變依然可以應用肺動脈栓塞術肺動脈破裂造成大咯血較少見，但在支氣管動脈栓塞后仍有大咯血時，就可考慮進行肺動脈栓塞術急性大咯血的治療與護理第31頁緊急手術止血：內科治療無效者。適應癥：咯血量＞600ml一次咯血量≥200ml且24h內重復發生曾有大咯血窒息史者禁忌癥：肺癌晚期、二尖瓣狹窄出血，DIC，出血部位不明確，體質極差伴肺功效不全患者。急性大咯血的治療與護理第32頁C、病因治療D、并發癥防治常見并發癥：

窒息出血性休克(一次咯血1500ml或連續咯血ml)肺不張結核灶擴散繼發性肺部感染急性大咯血的治療與護理第33頁☆★☆大咯血搶救：一次咯血量大于200ml或24小時大于400ml，or任何威脅到病人生命咯血均可視為大咯血!大咯血窒息！

急性大咯血的治療與護理第34頁1.處理標準

快速止血保持呼吸道通暢預防窒息維持正常生命體征施行病因治療急性大咯血的治療與護理第35頁護理:

快速建立輸液通道患側臥位，絕對臥床休息勉勵病人在咯血時輕咳將血排出保持大便通常慎用鎮咳劑和鎮靜劑生命體征監護作好輸血準備備好氣管插管和呼吸機病危通知書急性大咯血的治療與護理第36頁咯血窒息緊急處理

體位引流頭低足高45°(軀干與床成45°~90°)。去除積血：快速通常氣道。高濃度吸氧：4-6L/分，同時給予呼吸興奮