肌松藥及肌松監測肌松藥和肌松監測第1頁箭毒發覺：兩個有趣試驗1811年，英國Bancroft和Brodie驢和風箱試驗：箭毒引發動物死亡是使呼吸停頓1857年，法國生理學家Bernard青蛙試驗：箭毒不影響感覺神經系統，不直接作用于肌肉箭毒可怕結果：

中毒者神志清醒而不能運動，一個不動身軀靜靜地死去，而犧牲者一直含有意識，情感和智力一直存在，死亡者經歷了最可怕和最悲烈過程。肌松藥和肌松監測第2頁箭毒發覺Bernard錯誤結論：箭毒作用部位是脊髓或脊髓運動神經根學生Vulpian提出箭毒作用于神經肌肉結合部運動終板1934年，倫敦大學藥學院Dale和Bacq揭示箭毒奧秘：箭毒阻斷運動神經釋放乙酰膽堿，造成肌肉麻痹肌松藥和肌松監測第3頁肌松藥合成與應用1948年，合成琥珀膽堿1952年，Foldes將琥珀膽堿應用于臨床麻醉1947年，合成了加拉碘銨(gallamine)隨即半合成二甲筒箭毒堿(dimethytubocurarine)因為顯著心血管系統不良反應，停頓臨床麻醉應用1967年，Baird和Reid首次將潘庫溴銨(pancuronium)用于臨床肌松作用強，無神經節阻滯，無組胺釋放代替箭毒在臨床麻醉中廣泛使用。肌松藥和肌松監測第4頁外科手術譜改變，心血管手術普及對肌松藥要求1980年，維庫溴銨(vecuronium)和哌庫溴銨(pipecuronium)1982年，阿曲庫銨(artacurium)獨特Hofmann降解1988年研制出米庫氯銨(mivacurium),1992年用于臨床1989年研制出羅庫溴銨(rocuronium),1994年用于臨床1991年，杜什溴銨(doxacurium)1994年研制出順式阿曲庫銨(cisatracurium),1996年用于臨床1999年，瑞庫溴銨(rapacuronium),年停用其它肌松藥合成與應用肌松藥和肌松監測第5頁肌松作用機制非去極化肌松藥：競爭性阻滯去極化肌松藥：終板膜連續去極化；臨近終板膜肌纖維膜上鈉通道由最初開放轉為失活；其余肌纖維膜鈉通道關閉，處于靜止狀態。

肌松藥和肌松監測第6頁肌松藥分類阻滯性質:去極化,非去極化作用時效:超短時效,短時效中時效,長時效化學結構:琥珀膽堿甾類芐異喹啉類肌松藥和肌松監測第7頁作用時效起效時間：給藥至產生最大肌松之間時間臨床時效:給藥至肌顫搐T1恢復25%之間時間總時效：給藥至肌顫搐T1恢復95%之間時間恢復指數:

T1從基礎值25%恢復到75%時間肌松藥和肌松監測第8頁

肌松藥代謝和去除路徑

肌松藥時效代謝去除腎臟肝臟琥珀膽堿超短血漿膽堿酯酶<2%無米庫氯銨短血漿膽堿酯酶<5%無Rapacuronium短3-OH衍生物20%未知(ORG9487)(ORG9488)維庫溴銨中肝臟(30~40%)40~50%50~60%羅庫溴銨中主要經肝臟<10%>70%阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解10~40%無順式阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解16%肌松藥和肌松監測第9頁

正常與腎衰患者肌松藥藥代學參數肌松藥血漿去除率分布容積去除半衰期(ml/kg/min)(ml/kg)(min)正常腎衰正常腎衰正常腎衰三碘季酚銨1.20.24*240280132750*雙甲基筒箭毒1.20.4*472353300684*筒箭毒堿2.41.525025084132潘庫溴銨7420*148236*97475*哌庫溴銨2.41.6*309442*137263*杜什溴銨2.71.2*22027099221*維庫溴銨3.22.6510471117149羅庫溴銨2.92.92072647197阿曲庫銨6.16.71822242124順式阿曲庫銨293254452046503034.2米庫氯銨3.82.4*2272446880

肌松藥和肌松監測第10頁縮短肌松藥起效時間1,2

增加藥品劑量小劑量預注法聯合應用不一樣類型肌松藥1.AbdulatifMJClinAnesth.1996Aug;8(5):376-812.NaguibMCanJAnaesth.1994Oct;41(10):902-7肌松藥和肌松監測第11頁術中肌松維持中時效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最慣用；甾類肌松藥長時間應用有蓄積作用，起因于代謝產物活性作用；芐異喹晽類肌松藥長時間應用無蓄積反應。（Hoffman消除和酶解）肌松藥和肌松監測第12頁聯合使用肌松藥1聯合使用肌松藥標準：非去極化肌松藥之間聯合應用，先使用長期有效肌松藥，后使用短效肌松藥。非去極化肌松藥復合使用臨床意義：協同作用，使肌松藥作用顯著增加，降低肌松藥用量；降低不良反應，降低組胺釋放和心血管系統影響；加緊藥品起效時間；降低病人醫療費用，因有些肌松藥適用，可降低用藥量。1.KimDW,JoshiGP,etal.AnesthAnalg.1996Oct;83(4):818-22.肌松藥和肌松監測第13頁琥珀膽堿(Succinylcholine)優點:起效快,作用時間短缺點:肌顫,肌肉疼痛,咬肌痙攣升高眼內壓和胃內壓作用時間延長高鉀和心臟停搏惡性高熱過敏性休克第二個劑量引發心動過緩

肌松藥和肌松監測第14頁羅庫溴銨(Rocuronium)中時效甾類ED95:0.3mg/kg起效60~90s,臨床時效25~40min主要經肝膽去除,少許經腎臟輕微解迷走作用無組胺釋放肌松藥和肌松監測第15頁順式阿曲庫銨(Cisatracurium)商品名:賽機寧(Nimbex)分子式:C65H82N2O18S2分子量:1243.49阿曲庫銨十種同分異構體之一(約占15%)肌松藥和肌松監測第16頁賽機寧?

(順苯磺阿曲庫銨)－代謝路徑順式阿曲庫銨(賽機寧?)(Hofmann消除)N-甲基罌粟堿(勞丹素)單季銨鹽丙烯酸鹽(非特異性酯酶水解)單季銨乙醇丙烯酸(Hofmann消除)N-甲基罌粟堿丙烯酸酯(酯酶水解)丙烯酸二羥基乙醇KisorDF,etal.ClinPharmacokinet.1999;36(1):27-40.肌松藥和肌松監測第17頁Roc.Cis穩態分布容積（m·kg-1）170~210110~200去除率（ml·kg-1·min-1）3.44~7去除半衰期（min）70~8018~27蛋白結合率（%）25—腎排泄（原型%）<1016肝代謝（%）>70—霍夫曼消除（%）—80賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－主要藥代學參數Cisvs.Roc聞大翔,歐陽葆怡，杭燕南主編.肌肉松弛藥.上海:世界圖書出版企業.,,36-39肌松藥和肌松監測第18頁OrnsteinE,etal.Anesthesiology.1996;84(3):520-5.青年組老年組P年紀（歲）42±572±50.0001初始分布容積（ml/kg）57.2±15.257.8±16.3NS穩態分布容積（ml/kg）108±13126±160.008去除率（ml·kg-1·min-1）4.6±0.85.0±0.9NS去除半衰期（min）21.5±2.425.5±3.70.006N-甲基罌粟堿（ng/ml）

20±522±5NS賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－主要藥代學參數青年vs.老年(Ⅰ)Cis-atracurium(NIMBEX)0.1mg/kg肌松藥和肌松監測第19頁賽機寧?

(順苯磺阿曲庫銨)

－插管使用劑量順式阿曲庫銨(賽機寧?)

插管劑量mg/Kg插管時間（sec）臨床作用時間min成人（丙泊酚麻醉）3ED950.1512055（44-74）順式阿曲庫銨(賽機寧?)插管劑量mg/Kg阻滯90%時間（min）臨床作用時間（min）2-12歲兒童（阿片類麻醉）0.101.7（1.3-2.7）28（21-38）詳見賽機寧?說明書肌松藥和肌松監測第20頁賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－良好心血管穩定性LienCA,BelmontMR,AbalosA,etal.Anesthesiology.Thecardiovasculareffectsandhistamine-releasingpropertiesof51W89inpatientsreceivingnitrousoxide/opioid/barbiturateanesthesia.1995,82(5):1131-1138.SearleNR,ThomsonI,DupontC,etal.Atwo-centerstudyevaluatingthehemodynamicandpharmacodynamiceffectsofcisatracuriumandvecuroniuminpatientsundergoingcoronaryarterybypasssurgery.JCardiothoracVascAnesth,1999,13:20-25.無組胺釋放作用8xED95以下劑量無顯著組胺釋放作用1血流動力學穩定劑量到達8xED95時，未對平均動脈壓或心率產生劑量相關性影響1即使對于CABG患者，心率和平均動脈壓也能保持穩定2肌松藥和肌松監測第21頁賽機寧?

(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復時間可預測代謝產物(N-甲基四氫罌粟堿)無肌松作用一旦開始恢復，恢復時間與劑量無關肌松恢復不受給藥方式（連續或間斷）和給藥時間影響對于不一樣年紀患者，肌松恢復可預測性好肌松藥和肌松監測第22頁靜脈滴注連續時間(min)25-75%恢復時間(min)賽機寧?

(順苯磺阿曲庫銨)

－肌松恢復與靜滴劑量和時間無關(Ⅲ)BelmontMR,LienCA,QuessyS,etal.Theclinicalneuromuscularpharmacologyof51W89inpatientsreceivingnitrousoxide/opioid/barbiturateanesthesia.Anesthesiology.1995;82:1139-1145.肌松藥和肌松監測第23頁不論在成年(18-64歲)還是老年(≥65歲)患者中，賽機寧?恢復時間可預測性均顯著優于維庫溴銨。

(P<0.001)賽機寧?

(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復可預測性優于維庫溴銨(Ⅱ)恢復時間：定義為從T125%到T4:T1比值≥0.8平均時間PühringerFK,HeierT,DodgsonM,ErkolaO,etal.Double-blindcomparisonofthevariabilityinspontaneousrecoveryofcisatracurium-andvecuronium-inducedneuromuscularblockinadultandelderlypatients.ActaAnaesthesiolScand.,46:364-371.肌松藥和肌松監測第24頁異氟烷全麻術中，順式阿曲庫銨(賽機寧?)肌松恢復(TOF比值恢復到75%)優于羅庫溴銨賽機寧?

(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復可預測性優于羅庫溴銨(Ⅱ)JellishWS,BrodyM,SawickiK,etal.Recoveryfromneuromuscularblockadeaftereitherbolusandprolongedinfusionsofcisatracuriumorrocuroniumusingeitherisofluraneorpropofol-basedanesthetics.AnesthAnalg,,91:1250-1255.肌松藥和肌松監測第25頁丙泊酚全麻術中，順式阿曲庫銨(賽機寧?)肌松恢復(TOF比值恢復到75%)優于羅庫溴銨賽機寧?

(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復可預測性優于羅庫溴銨(Ⅲ)JellishWS,BrodyM,SawickiK,etal.Recoveryfromneuromuscularblockadeaftereitherbolusandprolongedinfusionsofcisatracuriumorrocuroniumusingeitherisofluraneorpropofol-basedanesthetics.AnesthAnalg,,91:1250-1255.肌松藥和肌松監測第26頁臨床試驗中使用賽機寧?手術患者，未出現發生率≥1%不良事件常見不良事件為心動過緩(0.4%)、低血壓(0.2%)、面部潮紅(0.2%)、支氣管痙攣(0.2%)以及皮疹(0.1%)等賽機寧?

(順苯磺阿曲庫銨)

－安全性資料肌松藥和肌松監測第27頁賽機寧?

(順苯磺阿曲庫銨)－不相容性不能與異丙酚或硫噴妥鈉注射劑使用Y型管配伍用藥順式阿曲庫銨(賽機寧?)不能用乳酸格林氏注射液稀釋肌松藥和肌松監測第28頁可用于全麻時氣管插管和各種手術骨骼肌松弛起效時間與劑量呈正相關獨特Hofmann消除，不依賴肝腎功效8倍以下ED95劑量無顯著組胺釋放，無血流動力學改變代謝產物無殘余肌松作用，恢復可預測性好總結肌松藥和肌松監測第29頁肌松監測肌松藥和肌松監測第30頁肌松監測臨床應用目標和意義：個體差異大，有利于作到肌松藥劑量個體化；手術中其它藥品應用影響肌松藥時效;抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應肌松恢復。判斷插管和術中追加肌松藥時機。有利于實施深麻醉下拔管，防止了病人不適反應分析術后自主呼吸不能恢復原因。應用于科研，評價新肌松藥。肌松藥和肌松監測第31頁肌松監測儀原理肌收縮機械效應肌收縮電效應肌收縮加速度效應肌松藥和肌松監測第32頁慣用NMT監測單次肌顫搐刺激：測定起效時間，決定插管時機，T1<10%決定追加肌松藥，腹部手術，T1<10％決定肌松藥拮抗時機，T1=25%肌松藥和肌松監測第33頁肌松藥和肌松監測第34頁單次肌顫搐刺激基本方法：用波寬為0.2或0.3ms脈沖波刺激神經。確定超強刺激：普通50—70mA電流強度能夠產生超強刺激。慣用刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz。1Hz用于確定超強刺激（能夠節約時間）。0.1Hz用與術中監測。在使用肌松藥以前需要設定參考值（T0）。待病人意識消失后在設定參考值。在術中能夠經過觀察T/T0來判斷肌松藥作用。肌松藥和肌松監測第35頁單次肌顫搐刺激缺點：敏感性差，當突觸后膜受體被肌松藥占據７５％時，肌顫搐才開始降低。不能反應肌松藥對突觸前膜作用。不能區分阻滯性質（如II相阻滯）無法評價肌松殘余。肌松藥和肌松監測第36頁四次成串刺激（TOF1)基本方法連續給予四個波寬為0.2ms，頻率為2Hz電刺激，統計肌顫搐強度。電流強度為50—70mA1、Miller:Miller‘sAnesthesia,6thed.,484，Copyright?Elsevier肌松藥和肌松監測第37頁四次成串刺激（TOF)意義:T1價值等同于單次肌顫搐刺激TOF比值用來評價肌松殘余肌松藥和肌松監測第38頁四次成串刺激（TOF)臨床應用：TOF比值評定肌松藥殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時，能夠不設定參考值。決定是否能夠拔管對清醒病人能夠用20—30mA電流強度測定。TOF能夠進行連續肌松監測，每兩次間隔為12—15秒。去極化肌松藥只有在演變為II相阻滯時，才出現TOF衰減。肌松藥和肌松監測第39頁TOF1監測顫搐消失T4 = 70-75%blockT3 = 85%blockT2 = 85-90%blockT1 = 90-95%block1、Miller:Miller‘sAnesthesia,6thed.,484，Copyright?Elsevier肌松藥和肌松監測第40頁TOF比值臨床意義TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9,仍有吞咽無力，復視，咬肌無力等不適TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢復TOF>=0.9，“壓舌板試驗”良好，可認為基本無肌松殘余肌松藥和肌松監測第41頁其它一些慣用刺激模式PTC(強直刺激后單次刺激肌顫搐記數)強直刺激雙短強直刺激肌松藥和肌松監測第42頁不一樣肌群對肌松藥敏感性膈肌VS拇內收肌：起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暫停發生率---35%阻滯淺：當握拳發生率為0%時，肺活量抑制52%拇內收肌抑制90%；膈肌抑制53-56%恢復快：膈肌恢復100%時，拇內收肌剛恢復50%肌松藥和肌松監測第43頁上呼吸道肌肉(upperairwaymuscles)

咽肌(pharyngealmuscle)&骸骨舌骨肌(geniohyoideus)上