內臟疾病康復第1頁/共107頁內臟疾病康復第2頁/共107頁鄭州大學第一臨床醫學院教案首頁學科：康復醫學科專業：康復醫學與理療學年級：2013級5年制教師：安恒遠職稱：講師授課類型：多媒體講授學時：1學時課題：內臟疾病康復教材版本：《康復醫學》人衛第五版教學目的與要求：通過教學是同學們了解常見內科疾病的康復治療。教學重點：脊髓損傷康復評定及治療方法時間分配與教學方法：2分鐘大概介紹概念，40分鐘授課與互動教學，3分鐘總結講課內容。教研室審核意見：主任簽名：馬炳全第3頁/共107頁27-2月-234臨床常見的內臟系統疾病心血管疾病（cardiovasculardisease）：冠心病高血壓、高血脂心律失常、心功能不全呼吸系統疾病(diseaseofrespiratorysystem)：

阻塞性肺部疾病炎癥、腫瘤支氣管哮喘肺梗塞、呼吸衰竭代謝性疾病（糖尿病）

第4頁/共107頁一、冠心病的康復第5頁/共107頁27-2月-2361、冠心病定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病coronaryatheroscleroticheartdisease血脂增高和多種危險因素的綜合作用，致使脂質沉積在冠狀動脈形成粥樣硬化斑塊，逐步發展為血管狹窄乃至閉塞。簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。第6頁/共107頁27-2月-2372、臨床分型無癥狀型冠心病亦稱隱匿型冠心病心絞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病第7頁/共107頁27-2月-2383、冠心病危險因素高齡男性45歲和女性50歲以后易發生，男性多見。高血壓高血脂高血糖高體重吸煙第8頁/共107頁27-2月-2394、冠心病康復意義指綜合采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓練和再訓練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會、職業和娛樂等方面達到理想狀態，提高生活質量。第9頁/共107頁27-2月-23105、常見的康復問題心血管功能障礙呼吸功能障礙全身運動耐力減退代謝功能障礙心理障礙其他：不良生活習慣等第10頁/共107頁27-2月-23116、康復目的使冠心病患者在生理、心理、社會職業和娛樂方面都達到理想狀態。阻止或逆轉潛在發展的動脈粥樣硬化過程。減少再次心肌梗死或猝死的危險。緩解心絞痛。第11頁/共107頁27-2月-23127、冠心病康復對象病情穩定的心肌梗死患者冠狀動脈分流術后或冠狀動脈腔內成形術后患者勞力性心絞痛，心律失常患者心臟移植術后未發病人群的一級預防第12頁/共107頁27-2月-2313Ⅰ期（中國為2W）國際為3-7天急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期康復Ⅱ期（5-6W）患者出院開始，至病情穩定性完全建立為止Ⅲ期（2-3M至終身）病情處于較長的穩定狀態：慢性冠心病（陳舊性心肌梗死）穩定性心絞痛（勞力性心絞痛）及隱性冠心病患者8、冠心病臨床康復分期第13頁/共107頁27-2月-2314Ⅰ期-康復治療機理打破臨床傳統絕對臥床休息，通過適當活動，減少絕對臥床休息帶來的不利影響。第14頁/共107頁27-2月-2315絕對臥床休息帶來的不利影響長期臥位下的心肌耗氧量增加回心血量增加使心臟前負荷增加，心臟射血阻力增加總血容量減少使心率增快血流慢，血液粘滯增加，易致靜脈血栓。呼吸功能降低橫膈活動降低，肺功能減退，呼吸道不暢，肺部感染，肺不張運動能力減退肌力，肌耐力，全身耐力內分泌改變胰島素調節功能異常，腎上腺皮質激素分泌心理改變第15頁/共107頁27-2月-2316I期-康復適應癥生命體征穩定且沒有并發癥無明顯心絞痛安靜心率<110次/min無心力衰竭無嚴重心律失常和心源性休克血壓基本在正常范圍體溫正常第16頁/共107頁27-2月-2317康復治療目標防止絕對臥床的不利影響和并發癥能進行一般家庭活動而不出現心血管癥狀。日常活動：走200米，上下1-2層樓，無癥狀。運動能力達到2-3MET。第17頁/共107頁27-2月-2318康復治療方案康復教育床上活動呼吸訓練坐位訓練步行訓練排便上樓第18頁/共107頁27-2月-2319康復方案調整與監護訓練中的心率增加在10-20次/min左右，無不適癥狀。注意點心率增加<10次/min，可進入下一步驟10-20次/min，維持原級>20次/min，退前一級第19頁/共107頁27-2月-2320冠心病Ⅱ期康復治療原理保持適當的體力活動，逐步適應家庭活動，等待病情完全穩定，準備參加III期康復訓練。第20頁/共107頁27-2月-2321康復目標逐步恢復一般日常生活活動能力，包括輕度家務勞動、娛樂活動等運動能力達到4-6MET，提高生活質量。對體力活動沒有更高要求的患者可停留在此期，此期患者可在家庭完成第21頁/共107頁27-2月-2322康復治療方案最初的適應回家后的第1-2周內，保持出院前相同的運動水平。即保持每日的步行和出院計劃中的身體活動。確認無任何不適后，逐漸增加活動內容、延長活動時間、增加活動頻率。開始正規康復訓練散步、醫療體操、園藝活動等活動強度：40%-50%最大心率，主觀用力計分（RPE）不超過13-15分。，改變不良生活習慣，建立良好生活主動控制危險因素方式。第22頁/共107頁27-2月-2323III期康復機理外周效應運動訓練使外周組織產生的適應性的改變。中心效應運動訓練使心臟本身產生的適應性改變。降低冠心病的易患因素。第23頁/共107頁27-2月-2324外周效應指心臟之外的組織和器官發生的適應性改變肌肉適應性改變運動肌氧利用能力和代謝能力改善交感神經興奮性降低肌肉收縮效率提高，能量消耗相對減少最大運動能力提高，較少產生疲勞外周效應需數周訓練形成，停訓后2周左右消失第24頁/共107頁27-2月-2325中心效應指訓練對心臟的直接作用心臟側支循環形成冠狀動脈供血量提高心肌內在收縮力的提高第25頁/共107頁27-2月-2326肥胖高脂血癥高血糖高血壓高凝狀態戒煙危險因素的控制運動訓練可以改善第26頁/共107頁鞏固II期康復成果，控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復發病前的生活和工作。III期康復目標第27頁/共107頁27-2月-2328運動處方exerciseprescription為達到增強體質、提高心、肺、代謝功能以及神經肌肉、內分泌功能，促進機體健化及適應性變化，而對所采取運動訓練的方式、強度、時間、頻率和注意事項、目的等內容進行科學、全面的制定，并以書面形式記錄的運動或康復治療計劃，以保證運動康復治療的有效性和安全性。第28頁/共107頁二、慢性阻塞性肺疾病第29頁/共107頁27-2月-2330慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組呼吸道疾病，包括具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎以及合并的肺氣腫。氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關，可伴有高氣道反應性。第30頁/共107頁27-2月-2331病因、危險因素吸煙：是世界范圍內最常見的病因，是COPD最重要的致病因素。約85%以上的病例和吸煙有關。空氣污染職業接觸有害氣體反復感染營養不良、抵抗力下降第31頁/共107頁正常肺吸煙COPD第32頁/共107頁27-2月-2333肺功能減退的規律隨年齡增長，肺功能逐步減退，FEV1每年下降18～３５ml。COPD患者FEV1下降率加速，常常每年超過50～90ml.吸煙也可使FEV1下降率加速體重增加FEV1下降率加速第33頁/共107頁01234FEV1（L）年齡（歲）3040506070正常的下降率下降率加速起始肺容量低的患者下降率正常第34頁/共107頁27-2月-2335支氣管病理支氣管粘膜下腺體增生上皮細胞內杯狀細胞數目增加粘液分泌過度小氣道狹窄：慢性炎癥反應的結果環狀軟骨破壞第35頁/共107頁27-2月-2336支氣管病理肺肺氣腫：肺泡壁破壞，肺過度膨大，失去彈性。部分毛細血管損壞肺氣腫的類型小葉中心型肺氣腫，從終末細支氣管向四周延伸，呈囊性擴張，邊緣肺泡正常小葉周圍型肺氣腫肺大泡第36頁/共107頁27-2月-2337肺氣腫第37頁/共107頁27-2月-2338病理生理肺通氣功能障礙肺泡持續擴大，回縮障礙，殘氣量增加肺泡周圍毛細血管減少生理死腔增加換氣功能障礙缺氧二氧化碳潴留低氧血癥酸中毒第38頁/共107頁27-2月-2339臨床表現癥狀咳嗽和咳痰呼吸困難頭痛：高碳酸血癥胸痛：心臟缺血＼肋間肌肉勞損第39頁/共107頁27-2月-2340臨床表現體征FEV1桶狀胸肩部抬高胸部呼吸運動減弱呼吸時使用輔助呼吸肌語顫減低，叩診過清音肝臟下移呼吸音減弱心音遙遠用力呼氣時間延長第40頁/共107頁27-2月-2341康復訓練的解剖及生理依據呼吸運動動力膈肌肋間肌輔助呼吸肌第41頁/共107頁27-2月-2342呼吸在一定程度上受意識支配，因而可進行主觀訓練吸氣是主動的，呼氣是被動的，因此應著重訓練吸氣肌康復的解剖及生理依據第42頁/共107頁27-2月-2343肺康復的定義肺疾病康復可視為醫療實踐中的專門學科。通過診斷、治療、心理支持和教育以形成多學科、多措施康復方案。用以穩定或逆轉肺部疾病引起的病理生理變化。以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復至最佳功能狀態。第43頁/共107頁27-2月-2344肺康復的目的恢復有效腹式呼吸，改善呼吸功能清除氣道內分泌物，保持呼吸道衛生減少并發癥提高心功能及體力活動能力第44頁/共107頁27-2月-2345適應證病情穩定的COPD患者康復治療指征在于頑固和持續的功能障礙，包括呼吸困難，運動耐量下降以及活動受限，而不在于肺本身病理損害的嚴重程度。第45頁/共107頁27-2月-2346禁忌證

嚴重肺高壓不穩定心絞痛及近期心梗認知功能障礙充血性心衰明顯肝功能異常癌轉移殘疾性腦卒中第46頁/共107頁27-2月-2347功能評估——呼吸功能氣短氣急癥狀分級1級

無氣短氣急2級

稍感氣短氣急3級

輕度氣短氣急4級

明顯氣短氣急5級

氣短氣急嚴重，不能耐受第47頁/共107頁27-2月-2348功能評估——呼吸功能呼吸功能改善或惡化程度－5明顯改善－3中等改善－1輕改善0

不變1

加重3中等加重5明顯加重

第48頁/共107頁27-2月-2349功能評估——呼吸功能肺功能測試肺活量：指用力吸氣后緩慢而完全呼出的最大空氣容量，是最常見的指標之一，肺活量隨病情加重而下降。第一秒用力呼氣量（FEV1）

指用力吸氣后盡最大努力快速呼氣，第一秒所能呼出的氣體容量。第49頁/共107頁第50頁/共107頁27-2月-2351功能評估——運動能力平板或功率車運動試驗6min或12min行走距離測定第51頁/共107頁27-2月-23520級：雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響，活動時無氣短。1級：一般勞動時出現氣短2級：平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時，同行的同齡健康人不覺氣短而自已有氣短3級：慢走不及百步即有氣短4級：講話或穿衣等輕微動作時即有氣短5級：安靜時出現氣短、無法平臥功能評估——日常生活活動第52頁/共107頁康復治療1、建立腹式呼吸模式2、排痰訓練3、運動訓練4、中國傳統康復方法5、自然物理因子治療6、日常生活指導7、健康教育鄭州大學第一附屬醫院第53頁/共107頁27-2月-2354呼吸訓練——腹式呼吸重建放松：放松緊張的輔助呼吸肌群前傾依靠位椅后依靠位前傾站位第54頁/共107頁27-2月-2355呼吸訓練——腹式呼吸重建縮嘴呼氣法（吹笛樣呼氣法）：經鼻腔吸氣，呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，增加呼氣阻力，適當延長呼吸時間，在4-6秒內將氣體緩慢呼出，減少肺內殘氣量。第55頁/共107頁27-2月-2356呼吸訓練——腹式呼吸重建暗示呼吸法：通過觸覺誘導腹式呼吸

雙手置上腹部法兩手分置胸腹法下胸季肋部布帶束胸法抬臀呼氣法第56頁/共107頁27-2月-2357呼吸訓練——腹式呼吸重建緩慢呼吸：提高肺泡通氣量每分呼吸頻率宜控制10次/min左右。通常先呼氣后吸氣。第57頁/共107頁27-2月-2358呼吸訓練——腹式呼吸重建膈肌體外反搏呼吸法刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側，鎖骨上2-3cm處（即膈神經處）。先用短時間低強度刺激，當確定刺激部位正確時，即可用脈沖波進行刺激治療。一天1-2次，每次30-60min。

第58頁/共107頁27-2月-2359呼吸訓練胸廓畸形的姿勢練習

增加一側胸廓活動活動上胸及牽張胸大肌活動上胸及肩帶練習糾正頭前傾和駝背姿勢第59頁/共107頁27-2月-2360排痰訓練體位引流：利用重力促進各個肺段內積聚的分泌物排出。不同的病變部位采用不同的引流體位引流頻率視分泌物多少而定分泌物少者，每天上、下午各引流一次痰量多者宜每天引流3～4次，餐前進行為宜，每次引流一個部位，時間5～10min，如有數個部位，則總時間不超過30～45min，以免疲勞第60頁/共107頁27-2月-2361排痰訓練體位引流適應證由于身體虛弱、高度疲乏、或有術后并發癥不能咳出肺內分泌物者。COPD患者發生急性呼吸道感染及急性肺膿腫時長期不能清除肺內分泌物。第61頁/共107頁27-2月-2362排痰訓練體位引流禁忌證內外科急診疼痛顯著或明顯不合作者明顯呼吸困難及患有嚴重心臟病第62頁/共107頁27-2月-2363排痰訓練胸部叩擊、震顫治療者手指并攏，掌心成杯狀，運用腕動力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打30～45s，患者可自由呼吸。叩擊拍打后手按住胸壁部加壓，治療者整個上肢用力，此時囑患者作深呼吸，在深呼氣時作顫摩振動，連續作3~5次，再作叩擊，如此重復2~3次，再囑患者咳嗽以排痰。第63頁/共107頁27-2月-2364排痰訓練胸部叩擊、震顫禁忌證近期脊柱損傷或脊柱不穩近期肋骨骨折近期咯血嚴重骨質疏松患者近期急性心梗第64頁/共107頁第65頁/共107頁27-2月-2366排痰訓練咳嗽訓練物理因子治療：超短波、超聲霧化等第66頁/共107頁27-2月-2367運動訓練下肢訓練上肢訓練呼吸肌訓練

第67頁/共107頁27-2月-2368下肢訓練運動方式有氧訓練抗阻訓練訓練頻率每天一次至每周二次不等達到靶強度的時間：10~45min訓練安排準備活動、訓練活動、結束活動三部分第68頁/共107頁27-2月-2369下肢訓練運動強度非運動試驗方式每次活動后心率至少增加20%~30%，并在停止活動后5~10min恢復至安靜值，或活動至出現輕微呼吸急促為止第69頁/共107頁27-2月-2370下肢訓練運動強度：運動試驗方式終止是因為呼吸急促的原因，則按上限即75%－85%最大心率，70%－85%最大METS為靶強度。中止運動系已達最大心率，同時出現輕至中等呼吸急促，則取中數，即65%－75%最大心率，50%~70%最大METS為靶強度。如為心血管原因中止運動，則取其低值60%－65%最大心率，40%－60%最大METS為靶強度。第70頁/共107頁27-2月-2371下肢訓練運動強度除以心率控制外，還應增加呼吸癥狀的控制，即運動后不應出現明顯氣短、氣促（即以僅有輕度至中度氣短、氣急為宜）或劇烈咳嗽。第71頁/共107頁27-2月-2372上肢訓練

上肢訓練必要性上肢肩帶部很多肌群即為上肢活動肌，又為輔助呼吸肌群。軀干固定時，起輔助肩帶和肩關節活動的作用。上肢固定時，這些肌群又可作為輔助呼吸肌群參與呼吸活動。COPD患者在上肢活動時，由于這些肌群減少了對胸廓的輔助活動而易于產生氣短氣促。日常生活中的很多活動都離不開上肢活動。第72頁/共107頁27-2月-2373上肢訓練手搖車訓練手搖車訓練以無阻力開始，5W增量，運動時間為20－30分鐘，速度為50rpm，以運動時出現輕度氣急、氣促為宜。提重物訓練手持重物。開始0.5kg，以后漸增至2-3kg，作高于肩部的各個方向活動，每活動1~2分鐘，休息2~3分鐘，每天2次，監測以出現輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度。第73頁/共107頁27-2月-2374呼吸肌訓練增強吸氣肌練習用一抗阻呼吸器（為一具有不同粗細直徑的內管）使在吸氣時產生阻力開始練習3－5分鐘，一天3－5次，以后練習時間可增加至20－30分鐘，以增加吸氣肌耐力。第74頁/共107頁27-2月-2375呼吸肌訓練增強腹肌練習患者取仰臥位，腹部放置沙袋作挺腹練習，開始為1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至5~10kg，每次腹肌練習5分鐘，也可仰臥位作兩下肢屈髖屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的練習，以增強腹肌。第75頁/共107頁康復訓練中國傳統康復方法：醫療體操及穴位按摩等自然物理因子治療：日光浴和冷水浴等鄭州大學第一附屬醫院第76頁/共107頁27-2月-2377日常生活指導—節省能量技術事先準備好日常家務雜事或活動所需的物品或資料，并放在一處。把特定工作所需的物品放在緊靠活動開始就要用的地方。盡量坐位，并使工作場合利于減少不必要的伸手或彎腰。移動物品時用雙手，搬動笨重物體時用推車。第77頁/共107頁27-2月-2378日常生活指導—節省能量技術工作中盡量只左右活動，避免不必要的前后活動。活動要緩慢而連慣地進行。工作時要經常休息，至少每小時10min，輕重工作要交替進行。工作中，縮唇并緩慢呼氣。第78頁/共107頁27-2月-2379營養肥胖肥胖對呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加呼吸系統做功，尤其在那些需要承載身體重量的活動中，如走路，跑步等。因此應當鼓勵患者減肥。第79頁/共107頁27-2月-2380營養消瘦體重指數下降是COPD患者死亡的獨立危險因素。改善營養狀態在肺康復中可增強呼吸肌力量，最大限度改善患者的整體健康狀態。增加熱卡的攝入，每天攝入的熱卡應是休息時能量消耗的1.7倍，其中蛋白質應當每天至少攝入1.7g/kg。如果患者病情較重，進食時出現呼吸困難，應強調少量多次進食。第80頁/共107頁27-2月-2381心理行為矯正在COPD患者，焦慮、沮喪、不能正確對待疾病可進一步加重患者的殘障程度。指導患者學會放松肌肉，減壓及控制驚慌可有助于減輕呼吸困難及焦慮。第81頁/共107頁27-2月-2382教育

呼吸道的解剖、生理、病理生理、藥物的作用、副作用，劑量及正確使用癥狀的正確評估氧氣的正確及安全使用感冒的預防戒煙第82頁/共107頁27-2月-2383治療目標減輕患者臨床癥狀改善機體運動能力減輕心肺負擔提高呼吸功能減輕精神壓力改善日常生活自理能力恢復工作能力第83頁/共107頁三、糖尿病康復第84頁/共107頁27-2月-2385概念糖尿病是一種遺傳基因和環境因子相互作用所造成的全身性代謝綜合征。體內胰島素的分泌缺陷和作用缺陷，即胰島素抵抗而引起糖、脂肪、蛋白質代謝的紊亂.臨床表現：“三多一少”（口渴、多尿、消瘦等高血糖癥狀）。第85頁/共107頁27-2月-2386分型IDDM歐美發病率高，需依靠胰島素維持終身NIDDM亞洲發病率高，不一定需要胰島素治療繼發性糖尿病慢性胰腺炎、胰腺癌、內分泌疾病（柯興氏綜合征、甲亢、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤）等第86頁/共107頁27-2月-2387并發癥及其發生率并發癥微血管病變：tripathy（視網膜病、腎病、神經病）大血管病變：動脈硬化（心、腦、末梢動脈）并發癥與患病年限的關系10年以上病程者并發癥明顯增多。第87頁/共107頁糖尿病的康復問題康復問題康復措施視力障礙腎功能障礙ADL障礙心血管功能障礙步行障礙自我管理能力降低心理障礙使用輔助具（導盲杖）正確指導患者運動和日常生活活動肌力訓練和作業治療，改善ADL能力增加運動，減少冠心病危險因子穿戴矯形支具，進行步行訓練康復教育和方法指導心理疏導和行為治療第88頁/共107頁糖尿病活動受限的評估

ADL障礙

Barthelindex、FIM

治療計劃的制定及訓練效果的判斷步行障礙

步行速度、步行距離異常步態有無調整負重，觀察其搖擺度步行能力的判斷判斷下垂足裝具的適應性自己管理能力低下

自己注射、自我血糖測定、手法的檢查

伴有視力障礙、神經障礙、腦血管障礙者自我管理方法的重新調整障礙評估方法評估目的和項目第89頁/共107頁27-2月-2390糖尿病參與局限的評估低血糖時容易發生危險的職業造成重大事故可能性的職業：職業駕駛員（飛行員、公共汽車或出租車駕駛員等）高空或危險場所的工作（建筑工、潛水員等）生活不規則的工作工作時間不規律的職業：有中夜班的工種（病房護士等）經常出差的工種（特別是國外旅行的乘務人員或陪同人員等）要求飯量或勞動量不適當的職業必須多吃或肥胖的職業：專業運動選手（相撲隊員等）劇烈的體力勞動第90頁/共107頁27-2月-2391康復治療三架馬車理論飲食療法、運動療法、藥物療法現代五項治療飲食療法、運動療法、藥物療法、血糖自我監測、糖尿病教育第91頁/共107頁27-2月-2392飲食治療營養及生活習慣的調查基本原則嚴格控制每日總熱卡的攝取量合理搭配三大營養素糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%保證維生素和電解質的攝取量保持有規律的飲食時間終身維持第92頁/共107頁27-2月-2393每日熱卡計算標準體重：(身高cm-100)0.9BMI：身高身高22每日熱卡：30kcal/kg(成人)輕勞動（25-30），中勞動（30-35），重勞動（35-40）三大營養素分配碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%）三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5第93頁/共107頁27-2月-2394糖尿病的運動危險性低血糖高血糖和酮癥酸中毒誘發心腦血管意外加重糖尿病并發癥骨關節軟組織損傷第94頁/共107頁27-2月-2395糖尿病運動療法適應證絕對適應證無并發癥和顯著高血糖NIDDM、IDT、單純性肥胖相對適應證有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網膜病、無明顯自律神經障礙等輕度并發癥者無酮癥酸中毒的IDDM第95頁/共107頁27-2月-2396糖尿病運動療法禁忌證酮癥酸中毒空腹血糖>16.8mmol/L增殖性視網膜病腎病（Cr>