《浙江省醫療保障三類主體信用評價指引(試行)(2022版)(征求意見稿)》目錄 1．醫療保障信用評價概述 2．定點醫療機構醫療保障信用評價3．定點零售藥店醫療保障信用評價4．醫保醫師醫療保障信用評價醫療保障信用評價概述一、醫療保障信用評價定義醫療保障信用評價是指基于全國醫療保障信息平臺、省公共信用信息平臺等的信用信息，對定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師等主體醫療保障信用狀況作出的綜合評價。用評價總分均為1000分。除醫保醫師不劃分等級外，其余 (750≤A<800)、較差(700≤A<750)、差(A<700)五個等級。醫評價每季度更新。醫療保障信用評價結果主要應用于各級政府部門的行政管理和社二、醫療保障信用評價指標設計原則(一)行業性。重點以醫療保障領域信息為主。三、醫療保障信用評價方法數據處理和綜合計分，建立評分規則。響，將評價指標的基本特征分為正向相關和負向相關兩類。用統計學方法，計算出各個三級指標的得分值xn其中:n=1,2,3,…,m.。第三步，綜合計分：定點醫療機構醫療保障信用評價一、醫療保障信用畫像素刻畫定點醫療機構的醫療保障信用形象(詳見圖1)。圖1定點醫療機構醫療保障信用評價模型設計示意圖二、醫療保障信用評價指標權重設置定點醫療機構醫療保障信用評價模型總分1000分，根據指標的重要性，參照相關權重配置規則，應用統計學分析方法，對一、二、三級指標分別確定權重。其中，基礎評價、自律評價、協議評價、行政評表1定點醫療機構醫療保障信用評價指標權重一覽表序號123456789評價100信息權重80性該單位獲得醫保資質的累計年限對照醫保政策法規定期開對全體工作人員定期開展當期按要求完成信息改造設設保系統全面準確傳送醫保基金使用有關數據。耗材出入庫記錄等涉及基金使用的相關資料。監控設備監控設備中高級職20當期該單位中高級職稱醫保醫師人數與核定床位數量的比值當期該單位中高級職稱醫稱護士床20保護士人數與核定床位數位比量的比值醫保部門會醫保部門醫保部門醫療機構醫療機構202122232425履約集采信息基金績效專家人數當期該單位在任醫保領域專家人數當期審核當期該單位被審核剔除人違規人次40次與其醫保服務總人次的醫保部門醫保部門醫保部門醫保部門醫保部門、有關部門醫保部門醫保部門醫保部門醫保部門當當期該單位被審核剔除金當期審核違規金額60額與其醫保使用金額的比當期協議90處理歷史協議30280處理藥品耗材情況60藥品耗材集采結算40值當期醫保部門根據稽核開展協議處理情況當期該醫院記錄外傷發生故外傷住院病人醫保結算的當期該單位在營業場所開展醫保政策宣傳情況該單位最新一期醫保考核結果該單位按時完成藥品耗材集中采購任務情況該單位能按照購銷協議約定及時與企業結算費用情情況醫保基金使用同比增長率醫保服務人次同比增長率醫保基金140占比同比增長率CMI值增長率短期再入院率增長率3030202020況當期該單位基金支付額較去年同比增長情況當期該單位醫保服務總人次較去年同比增長情況當期該單位醫保基金使用占比較去年同比增長情況當期DRG病例組合指數值(CMI值)較上期同比增長醫保部門醫保部門醫保部門保部門理理等符合診療技術規范情況除外)年度變化情況26282930313233衛健180行政行政管理6040DRG費用消耗指數增長率歷史醫保行政處罰衛健考核當期衛健行政處罰歷史衛健行政處罰當期市監行政處罰歷史市監行政處罰2020203030當期DRG費用消耗指數較去當期該單位被醫保行政部門處罰情況前兩期該單位被醫保行政部門處罰情況該單位最新的衛健部門考核結果當期該單位被衛健行政部門處罰情況前兩期該單位被衛健行政部門處罰情況當期該單位被市場監管行政部門處罰情況前兩期該單位被市場監管行政部門處罰情況醫保部門醫保部門衛健部門衛健部門衛健部門市監部門市監部門34榮譽信息20表彰獎勵20近三期該單位被本級及以上人民政府或政府部門頒公共評價100度度當期由第三方機構組織的20該單位患者滿意度調查情況第三方機構、有關部門公共省社會信當期該單位省社會信用評信用用評分分情況的、被移交司法部門立案的，直接列入信用“差”。366060發改部門定點零售藥店醫療保障信用評價一、醫療保障信用畫像素刻畫定點零售藥店的信用形象(詳見圖2)。圖2定點零售藥店醫療保障信用評價模型設計示意圖二、醫療保障信用評價指標權重設置定點零售藥店醫療保障信用評價模型總分為1000分，根據指標的重要性，參照相關權重配置規則，應用統計學分析方法，對一、二、三級指標分別確定權重。其中，基礎評價、自律評價、協議評價、行政表2定點零售藥店醫療保障信用評價指標權重一覽表單位名稱、營業地址、法定代表人(負責人)、社會統一代碼證、經營性質、(藥店自性22.內33律15090評價4宣傳560教育6協協議議7300300評管價理89理率單位名稱、營業地址、法定代表人(負責人)、藥師信息、服務范圍、賬戶等案人率(對接藥查行行政政評處政政評處價理司1公正1922019220120評激價勵公2率度勵率騙市場監管部門年度藥品(單體)安全信填報(自填報(自填報(自(對接藥(對接藥暫停/吊銷/終醫保醫師醫療保障信用評價一、醫療保障信用畫像素刻畫醫保醫師的信用形象(詳見圖3)。圖3醫保醫師醫療保障信用評價模型設計示意圖二、醫療保障信用評價指標權重設置醫保醫師醫療保障信用評價模型總分為1000分，根據指標的重要性，參照相關權重配置規則，應用統計學分析方法，對一、二、三級表3醫保醫師醫療保障信用評價指標權重一覽表序號123456789評價協議評價4050690執業信息信息學習培訓審核信息權重3017010性醫師職稱醫保信息系統內，該醫師姓名、身份證號碼、執業醫師資格證書編碼、職稱、聯系當期該醫師獲得醫保資質的累計年限當期該醫師取得醫師資格證書的年限當期該醫師在第一執業機構的職稱行業自律30行業協會考核結果當期該醫師按規定參加經學習培訓20辦機構或單位舉辦的醫保政策、業務培訓情況當期門診金額占比當期住院審核違規60金額占比上期門診金額占比當期該醫師門診被審核剔除金額與門診醫保使用金額的比值當期該醫師住院被審核剔除金額與住院醫保使用金額的比值上期該醫師門診被審核剔除金額與其門診醫保使用金額的比值上期該醫師住院被審核剔除金額與其住院醫保使用金額的比值當期該醫師未按規定核驗醫的當期該醫師降低入院收治標準的當期該醫師負責的參保病人出現掛床住院的醫保部門醫療機構醫療機構行業協會醫療機構、醫保部門醫保部門醫保部門醫保部門醫保部門醫保部門醫保部門29行政評價120管理提供虛假證明材料飛行檢查志愿服務2040醫保考核40歷史醫保歷史醫保行政處罰4040當期該醫師病歷記錄與收費、操作不符的當期該醫師限定支付把握不嚴的當期該醫師虛構醫藥服務項目的當期該醫師記錄外傷發生當期該醫師與醫保經辦機當期該醫師接診門診醫保病人人次數當期該醫師接診住院醫保病人人次數當期該醫師接診涉及醫保基金支出占其接診總費用的比值當期該醫師為在任醫保領域專家近兩期該醫師參加各級醫保飛行檢查的該醫師最新一期醫保考核結果當期該醫師被醫保行政部門處罰情況前兩期該醫師被醫保行政部門處罰情況當期該醫師被衛健行政部門處罰情況醫保部門醫保部門醫保部門醫保部門醫保部門醫保部門醫保部門醫保部門醫保部門醫保部門醫保部