心肺復蘇與致命性心律失常的急診處理第一頁，共七十頁，2022年，8月28日心肺復蘇術最早的雛形源自16世紀一個助產士采用口對口人工呼吸的方法挽救了窒息心生兒的生命；上世紀50至60年代先后報道了電除顫技術、口對口呼吸人工通氣術、胸外心臟按壓人工循環術、由此構成了現代心肺復蘇術的三大要素。第二頁，共七十頁，2022年，8月28日心肺復蘇適應證呼吸驟停心臟驟停第三頁，共七十頁，2022年，8月28日原發性呼吸驟停后數分鐘內心臟及大腦仍能得到已氧合的血液供應，尚不會出現循環停止的征象，此時緊急人工通氣非常重要，否則隨之發生心臟停博。原發性心臟驟停時血液循環立即中斷，各重要臟器失去氧供，在心臟驟停早期先出現數次無效的“嘆息樣”呼吸動作，隨之呼吸停之。第四頁，共七十頁，2022年，8月28日原發性呼吸驟停原因院外常見為意外事故，如溺水、外傷窒息、氣道異物阻塞、吸入刺激性煙霧或過敏致急性喉頭水腫、電擊傷等；院內常見原因為新生兒窒息、麻醉意外、各種病因所致昏迷、外周及中樞性呼吸衰竭、大面積肺栓塞、各系統重癥疾病的終末期。第五頁，共七十頁，2022年，8月28日原發性心臟驟停的原因致命性心律失常：以冠心病嚴重心肌缺血或心肌梗死所導致的室顫或無脈搏性室速最為常見，其次為心肌病、長QT間期綜合征、Brugada綜合征，以及嚴重心動過緩；非心律失常原因：心臟破裂、心臟流入或流出道急性梗阻，急性大量心包積液致心臟壓塞等。第六頁，共七十頁，2022年，8月28日心臟驟停的心電圖表現主要有以下三大類：室顫（VF）/無脈搏室速（VT）心室停搏無脈搏性電活動（pulselesselectricalactivity,PEA)第七頁，共七十頁，2022年，8月28日室撲室顫第八頁，共七十頁，2022年，8月28日無脈搏性VT第九頁，共七十頁，2022年，8月28日心室停搏：也稱心室靜止，心電圖上無QRS波，呈一條直線，或僅有緩慢而不規則的心房波，但室上性激動不能到達心室；PEA：也稱電-機械分離，無有效的心臟收縮，心電圖上表現為緩慢而不規則的心室自主節律或室性逸搏律。第十頁，共七十頁，2022年，8月28日冠心病心臟驟停患者多表現為VF/VT；心臟破裂、心臟壓塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、終末期疾病患者多表現為PEA或心室停搏。第十一頁，共七十頁，2022年，8月28日判斷心臟驟停的主要指標突發意識喪失心音及大動脈搏動消失第十二頁，共七十頁，2022年，8月28日識別心臟驟停感覺呼吸觸診頸動脈搏動第十三頁，共七十頁，2022年，8月28日各臟器對缺血缺氧的耐受力腦:大腦4~6分；小腦10~15分；延髓20~30分；交感神經節60分。心臟、腎小管:30分。肝細胞:1~2小時。第十四頁，共七十頁，2022年，8月28日心臟驟停搶救成功的關鍵是盡早實施心肺復蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）心臟驟停雖然搶救成功，但最終又發生死亡的最常見原因是中樞神經系統損傷。目前強調在整體意義上的心肺腦復蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）第十五頁，共七十頁，2022年，8月28日CPCR程序：基礎生命支持（basiclifesupport,BLS）進一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）長程生命支持（prolongedlifesupport,PLS）第十六頁，共七十頁，2022年，8月28日BLS：ABC三部曲

A:airway—開通氣道B:breathing—人工呼吸C:circulation—胸外按壓第十七頁，共七十頁，2022年，8月28日A開通氣道仰頭抬頦法第十八頁，共七十頁，2022年，8月28日B人工呼吸口對口人工呼吸法第十九頁，共七十頁，2022年，8月28日

第二十頁，共七十頁，2022年，8月28日

C胸外按壓部位、方法、頻率第二十一頁，共七十頁，2022年，8月28日確定按壓部位使病人平臥于硬板床或平地上；以右手食、中指沿肋弓向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處；第二十二頁，共七十頁，2022年，8月28日將左手掌貼在患者胸骨的下半部，右手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致；僅以手掌根部接觸胸骨，掌心和手指均應抬起脫離胸壁。

手掌放置方法第二十三頁，共七十頁，2022年，8月28日按壓用力方式

按壓應平穩、有規律地進行，不能間斷；不能沖擊式猛壓，下壓及向上放松的時間應大致相等肘關節伸直，垂直向下用力，不要左右擺動；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，使胸骨不受任何壓力；按壓頻率：成人及小兒均為100次/分；按壓深度：成人4～5cm，5～13歲為3cm，嬰幼兒為2cm；無論單人還是雙人心肺復蘇，均按30:2的按壓-通氣比例進行。

第二十四頁，共七十頁，2022年，8月28日

部位——胸骨中下1/3處

頻率——100次/分

幅度——4-5厘米

按壓/通氣比——30：2心臟按壓第二十五頁，共七十頁，2022年，8月28日第二十六頁，共七十頁，2022年，8月28日胸外按壓常見錯誤

按壓時除掌根部貼在胸骨外，掌心也壓在胸壁上，容易引起肋骨或肋軟骨骨折；按壓定位不正確：向下錯位易使劍突受壓折斷而致肝破裂，向兩側錯位易致肋骨或肋軟骨骨折，導致氣胸、血胸；按壓時肘部彎曲，因而用力不垂直，按壓力量減弱，按壓深度達不到4～5cm；第二十七頁，共七十頁，2022年，8月28日胸外按壓常見錯誤沖擊式按壓、猛壓，其效果差，且易導致骨折；放松時抬手離開胸骨定位點，造成下次按壓部位錯誤，引起骨折；放松時未能使胸部充分松弛，胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟；按壓速度不自主的加快或減慢，影響按壓效果。

第二十八頁，共七十頁，2022年，8月28日BLS時先通氣？先按壓？

（ABCorCAB）如確定為冠心病所致VF、PEA、心室停搏時，可首先按壓，然后通氣；如為溺水、窒息、呼衰、鎮靜劑中毒等，一般先有嚴重缺氧，然后心室停搏，故應先通氣、隨之按壓。第二十九頁，共七十頁，2022年，8月28日成人Heimlich法

解除氣道異物的Heimlich法兒童Heimlich法

第三十頁，共七十頁，2022年，8月28日僅胸外按壓的CPR

（不愿進行口對口人工呼吸）第三十一頁，共七十頁，2022年，8月28日2000心肺指南規定，如果給成人患者復蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應立即開始胸外按壓，而不能什么都不做。研究表明，在CPR期間，胸廓隨按壓起伏時的自動通氣，可維持一定的通氣量。因為胸外按壓時的心排出量只有正常的25%，因而所需的通氣量也降低。第三十二頁，共七十頁，2022年，8月28日進一步生命支持（ALS）

氣管內插管機械通氣電除顫建立靜脈通道及復蘇用藥

ALS應盡可能早期開始，如人力足夠，BLS與ALS應同時分組進行。如病人未恢復自主循環與自主呼吸，在采取ALS時，應持續進行CPR。如須插管及除顫，CPR中斷時間也應<30s。第三十三頁，共七十頁，2022年，8月28日電除顫電極放置標準部位：胸骨右緣鎖骨下方、左第五肋間腋中線上；電除顫僅適用于VF/無脈搏性VT，均采用非同步模式，PEA/心室停搏禁忌電擊；能量選擇：200J、300J、360J；一次除顫后立即CPR，而非連續多次除顫第三十四頁，共七十頁，2022年，8月28日第三十五頁，共七十頁，2022年，8月28日第三十六頁，共七十頁，2022年，8月28日電除顫與電復律電除顫只在CPCR時使用，非同步模式，能量選擇：200J、300J、360J（單相波）：100J、150J、150J（雙相波）。電復律使用同步模式，電流落在R波下降支，用于房撲、房顫、單形性室速的轉復。第三十七頁，共七十頁，2022年，8月28日電除顫心電圖類型：室撲室顫第三十八頁，共七十頁，2022年，8月28日無脈搏室速第三十九頁，共七十頁，2022年，8月28日電復律心電圖類型：房撲房顫第四十頁，共七十頁，2022年，8月28日單形性（有脈搏）室速第四十一頁，共七十頁，2022年，8月28日關于“拳擊除顫”電觸顫是心肺復蘇的標準措施，2000、2005心肺復蘇指南中均未提到“拳擊除顫”如已確定為室顫而電除顫暫時不能實施時可嘗試一次拳擊并立即開始CPR，禁忌連續多次拳擊；病人尚有意識、能觸到脈搏的室速、心室停搏、PEA等，均不能拳擊。第四十二頁，共七十頁，2022年，8月28日心肺復蘇時應用的藥物腎上腺素阿托品血管加壓素胺碘酮利多卡因多巴胺/多巴酚丁胺去甲/異丙腎上腺素碳酸氫鈉葡萄糖酸鈣第四十三頁，共七十頁，2022年，8月28日藥物應用注意事項有效胸外按壓、人工通氣、電除顫是CPR的核心措施，只有在這些措施實施的同時才考慮用藥，而非先用藥然后才實施CPR。只靜脈用藥，不心內注射。第四十四頁，共七十頁，2022年，8月28日腎上腺素心臟驟停患者無論表現為何種心電圖（VF/無脈搏VT、心室停搏、PEA），腎上腺素都是第一個經靜脈應用的藥物。主要依賴其受體興奮作用提升血壓，增加心、腦供血；受體作用可提高竇房結興奮性、使細顫變為粗顫，有利于心跳恢復；用法：標準劑量法：每次1mg，每3~5min重復一次；大劑量法未被常規推薦，也可應用遞增劑量法（1、3、5mg）第四十五頁，共七十頁，2022年，8月28日阿托品阿托品只用于非VF所致的心臟驟停患者，如心室停搏、PEA；用量：每次1mg，每3~5min重復一次至總量3mg或0.04mg/kg。第四十六頁，共七十頁，2022年，8月28日血管加壓素直接興奮血管平滑肌V1受體收縮血管，半衰期長（10~20min）；對皮膚、骨胳肌、小腸和脂肪血管收縮強，而對冠狀動脈和腎血管床的收縮作用相對較輕，對腦血管尚有擴張作用；推薦用于VF所致心臟驟停者，經腎上腺素、除顫后心跳仍未恢復者，尚不推薦用于非VF所致的心臟驟停；用法：40U靜脈注射，僅用一次。第四十七頁，共七十頁，2022年，8月28日胺碘酮/利多卡因二者均用于VF/無脈搏VT所致心臟驟停患者，在應用腎上腺素、血管加壓素、除顫之后仍為VF/VT者使用；胺碘酮為一線藥物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能獲得或胺碘酮無效時；用法：胺碘酮300mg+20ml鹽水快速iv，無效時150mg重復iv，然后1mg/min靜點6h，0.5mg/min維持靜點，24h總量2g以內；利多卡因每次iv1.5mg/kg，10~20min重復一次，1h內累積劑量不超過3mg/kg。第四十八頁，共七十頁，2022年，8月28日多巴胺/多巴酚丁胺二者均非CPR的一線用藥；在復蘇成功、自主循環恢復后血壓仍低或心動過緩者使用；二者可以合用，劑量范圍均為5~10g/kg/min；如果為已建立靜脈通路的院內患者，可以在進行CPR的同時使用。第四十九頁，共七十頁，2022年，8月28日去甲/異丙腎上腺素二者目前均已從CPR一線用藥中退出；去甲腎上腺素僅用于復蘇成功后經上述用藥仍存在低血壓者；異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非血壓降低的心動過緩者，以及尖端扭轉性室速患者。二者用量均為0.5~2g/min第五十頁，共七十頁，2022年，8月28日碳酸氫鈉心跳驟停時，足量的肺泡通氣和組織血流的恢復是控制酸堿平衡的基礎；CPR永遠是第一時間要采取的措施，只有在胸外心臟按壓、除顫、氣管插管、機械通氣和血管收縮藥治療無效時方可考慮應用該藥存在下列情況時，可在CPR開始之后即使用碳酸氫鈉：患者原有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環類或苯巴比妥類藥物中毒。第五十一頁，共七十頁，2022年，8月28日CPR時過早使用碳酸氫鈉的危害：在動物實驗中不能增強除顫效果或提高存活率；能降低血管灌注壓；可能產生細胞外堿中毒的副作用；能導致高滲狀態和高鈉血癥；可加重中心靜脈酸血癥；可使剛應用的兒茶酚胺失活。

第五十二頁，共七十頁，2022年，8月28日葡萄糖酸鈣CPR時不常規使用鈣劑，只有存在下列情況之一時才考慮使用：高血鉀低血鈣鈣通道阻滯劑中毒第五十三頁，共七十頁，2022年，8月28日BLS—ALS總結及簡易流程一旦確定心臟驟停：BLSA、B、C三部曲；ALS插管、除顫、用藥；所有心臟驟停病人，兩種心律必居其一：VF/VT或非VF節律，后者包括PEA及心室停搏；沒有必要將病人劃分為VF、無脈搏VT、PEA、心室停搏，因無脈搏VT的后果等同于VF，而PEA與心室停搏的處理原則相同。第五十四頁，共七十頁，2022年，8月28日所有心臟驟停的患者都要得到同樣4種治療：CPR氣管插管血管收縮劑抗心律失常藥唯一不同的治療在于VF/VT須除顫。第五十五頁，共七十頁，2022年，8月28日心臟驟停—VF/VT節律搶救流程腎上腺素1mg腎上腺素3mg腎上腺素5mg血管加壓素40U胺碘酮/利多卡因電擊200J電擊300J電擊360J電擊360J電擊360JCPR多巴胺多巴酚丁胺第五十六頁，共七十頁，2022年，8月28日心臟驟停—非VF節律搶救流程腎上腺素1mg阿托品1mgCPR多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素3mg阿托品1mg腎上腺素5mg阿托品1mg考慮使用碳酸氫鈉第五十七頁，共七十頁，2022年，8月28日致命性心失常的急診處理嚴重心動過緩寬QRS波心動過速第五十八頁，共七十頁，2022年，8月28日嚴重心動過緩都有相應的癥狀：頭暈、黑朦、暈厥、阿-斯發作；心電圖表現為竇緩、竇性靜止、二度以上AVB而無有效的逸搏心律；在安置起搏器之前的藥物處理順序：第五十九頁，共七十頁，2022年，8月28日阿托品1mgiv，每3~5min重復至總量3mg（高齡、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB無效）；血壓低者應用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者合用，5~10g/kg/min；無效時，腎上腺素0.5~2g/min；血壓正常或偏高者，異丙腎上腺素0.5~2g/min第六十頁，共七十頁，2022年，8月28日寬QRS波心動過速遇到一個患者出現了寬QRS波心動過速，首先判斷其臨床情況是否穩定；臨床情況不穩定是指出現或伴隨以下癥狀和體征：胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺水腫、心力衰竭、心肌梗死此時不須鑒別心律失常的性質，立即同步電復律第六十一頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床情況穩定，進一步判斷心律失常的性質；在所有寬QRS波心動過速中，室速占80%、室上速伴差傳或束支阻滯占15~20%、室上速旁道前傳占1~5%、預激伴房顫/房撲占1~5%；有冠心病、心肌病史，或心臟肥厚、擴大、心力衰竭者，室速可能性大；鑒別困難時，寧可按室速處理第六十二頁，共七十頁，2022年，8月28日已確定為室速單形性VT？多形性VT？胺碘酮普魯卡因胺索他洛爾利多卡因電復律也可首選電復律