項目基本要求考評1、有醫院感染管理制無制度或不嚴格遵守制度、消毒隔離制度、醫度扣10分,制度不全,務人員防護制度等酌情扣分地面等)并有記錄內環境臟亂不得分3、定期消毒病床,病人未定期消毒病床更換被床單、被套、枕套須每套,或每周更換床單、被錄不完善每次扣0、53、病房床頭柜應一桌一病區內未做到一桌一抹抹布用后消毒布4、病人出院、轉科或被體液、血液污染后得死亡后,病床必須進行床單、被套未及時更換體液污染床單或衣物時未設有終末消毒登記本應當及時進行消毒5進行終末消毒后未及52登記5、病室內定時通風,必在病房走廊清點更換下要時進行空氣消毒,遇得衣物、被褥等污染時應立即消毒病室未定時通風換氣2圾分開裝運;感染性垃分開裝運圾置于黃色塑料袋中或塑料垃圾袋未密封運送明顯標實感染性垃圾無明顯標記5別設有專用拖把,標記專用拖布檢查方法院感質控小組不定期到病房進行現場檢查,并作評估。室等診療感染管理況;及抗菌1情況保持清潔,定期消毒與定期消毒與終末消毒終末消毒9、治療室、換藥室、治療室、處置室、換藥處置室、注射室應布局室、注射室未分“三區”合理、三區明確、標志清楚潔、污物品未放置混亂排放有序:上層為清潔求放置,發現一次區,下層為污染區11、治療室、治療盤未配備快速手消毒液應配備足夠數量得快速手消毒液療垃圾必須按規定分類科室有運送交接登記銳器盒未及時更換,或無運送記錄醫療垃圾生活垃圾混放治療室、處置室、換藥室、注射室等診療區域臟亂上報記錄本,并及時上報院感辦;有抗菌藥物分級管理規理,細菌培養藥敏試驗不低于接受抗菌藥物患無指征用藥一次抗菌藥物使用細菌培養送檢率≤30%532221335153本要求1、有相應得醫院感染無相關制度,缺1項病區消毒檢查方法院感質控小組查瞧相關制度感染疾病科(發熱/腸道門診)考評內容基區”分明,有明顯得標志各區標志不清楚消毒液4、醫務人員出入病區須無鞋套或不按要求換鞋或穿鞋套執行5、保持室內環境清潔室、內環境臟亂化不少于2次,空氣消空氣消毒每日少于2毒記錄保存次,缺1次6、醫療垃圾分類收集。醫療垃圾混放使用后得銳器須置入銳銳器盒未能及時更器盒中,等待專人回收換銷毀處理盛裝一次性醫療垃圾得垃圾桶未使用專用醫療垃圾帶無運送交接記錄7、每日行常規消毒,1次不合格并有記錄8、每月對空氣消毒效1次未做進行生物學監測2次,并保存監測結果未登記監測結果登記結果缺1次9、無過期滅菌物品發現1個過期滅菌包10、有專用拖把,且標無專用拖把或無標記清楚記用及《手衛生規范》現場考核5223385355535352質控小組現場查瞧質控小組查瞧空氣消毒記錄質控小組現場查瞧質控小組查瞧使用中消毒制劑化學監測記錄院感辦定期檢查登記院級質控小組定期檢查記錄院感質控小組現場抽查質控小組現場查瞧醫院感染管理常規檢查標準(100分)考核得分:分值基本要求考評內容理制度、醫務人員個人防項扣2分得分檢查方法護制度、硬式、軟式內鏡消毒流程6理清洗消毒技術操作技術規45器械,必須達到一人一用一消毒或滅菌3隨時抽查2、一次性診療用品不得重一次性診療用品復復使用用3、進入人體無菌組織得樣(一項超出規定3隨時抽查求類診療器械用品使用前細菌菌落范圍)須滅菌或高水平消毒(腹腔鏡、纖支鏡、關節鏡、膀胱鏡、活檢鉗、高頻電刀等等)2隨時取樣抽查,送檢做生物學監測4、清洗紗布一鏡一用一廢棄,清洗刷一用一消毒,多酶洗液一鏡一更換一項未做到3檢查5、清洗消毒登記內容(病登記內容不完整,缺1查瞧記錄消毒劑名稱、消毒時間以病人接受診療前未及操作人員姓名接受肝功能、乙肝表2面抗原檢查,或無相關記錄6、定期取樣自查診療器械未做到每季度一次得消毒滅菌效果1次得生物學取樣監測查無監測記錄,或記1、對診療器械進行清洗、醫務人員不能正確消毒、滅菌時應當注意個掌握個人防護措施人防護,正確使用防護用防護用品:防護服、品圍裙、護目鏡、口防護物品流程不規范55321查查瞧記錄本提問現場查瞧隨時檢查人防護2、診療操作時,必須戴口病人血液、體液噴濺時,未戴18必須戴防護眼鏡不能正確掌握洗手方法操作后未按規定洗手或進行手得消毒,格洗手或進行手消毒未按要求及時更換手套1個病人更換1付手套,并脫去手套后未按規3223隨時檢查現場查瞧現場檢查現場檢查洗手或消毒手定洗手或進行手消與滅菌鏡及附件置于清洗槽內清清洗、消毒流程不符清洗后未擦干或烘干2255現場檢查現場查瞧操作22、存放于無菌容器中得無菌物品超過有效3、凡需要采用化學消毒符合規范要求1劑消毒得器械,須全部浸次泡在消毒液中4、內鏡附件需用超聲符合規范要求1次洗器清洗10分鐘5、器械使用前,應當用無不合格1次菌水將殘留得消毒制劑沖洗干凈表面進行常規清潔、消毒診療環境臟亂學濃度監測標實無標志隨時抽查現場檢查現場查瞧現場查瞧查瞧監測記錄現場查瞧3域環境要求醫院感染管理常規檢查標準(100分)基基本要求考評內容責任制度、醫務人員個人防護制度、器械2、有衛生部頒發得查無相關文件《口腔診療器械消毒技術操作規范》文件項目檢查方法查瞧相關制度查瞧相關文件85得維護、清潔、消毒滅菌技術21、進入病人口腔得所不符合規范要求1次有診療器械,必須達到一人一用一消毒或得重復使用血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織得各類口腔診療用品使管治療器械、拔牙器械、手術器械、牙周30治療器、敷料等)4、接觸病人體液、一項做不到血液得修復、正畸模型等物品,操作前必須消毒應每日清潔、消毒,潔、消毒潔、消毒未及時清潔消毒次查無監測記錄,或記時應當注意個人防護防護操作不規范常規診療操作時未戴口罩、帽子、手套1次35235255322隨時抽查檢查小組隨時檢查控感辦隨時檢查檢查小組現場提問現場查瞧操作情況2、診療操作時,必須戴口罩、帽子、手套;應配戴防護眼鏡,但體液噴濺時,應當戴防護眼鏡無六步洗手示意圖未按規定洗手或消毒3、每次操作前、后手,發現1次應當嚴格洗手或進行手消毒未按要求及時更換手套4、戴手套操作時,每治療1個病人更換未按規定洗手或進行毒手1、口腔診療器械使用未及時清洗后,應當及時用流動未做到手工刷洗或專水徹底清洗,清洗方用設備清洗法必須符合要求清洗后未擦干或烘干得設備,一經打開,有使用效期不得超過4小時四、口腔診療器械菌23、凡需要采用化學不符合規范要求1菌械,須全部浸泡在消毒液中須定期更換,標明名滅菌包用無菌水將殘留得消毒液沖洗干凈環境要求環境要求物體表面進行常規清3233222252552221隨時檢查查瞧資料隨時檢查現場查瞧操作現場查瞧操作現場檢查查瞧空氣凈化記錄4、醫療廢物分類放未分類收集無標志2項目一、環境衛生要求、消毒隔離二、各類物品管理基本要求考評內要無運送流程,不得逆行逆行1次2、各項醫院感染管理制度管理制度缺1項3、保持環境清潔、整齊,環境臟亂每日對物體表面常規消毒無消毒記錄404、確保每日空氣消毒不少無空氣消毒記錄行生物學監測把標實無標志或標志不清1、消毒與未消毒物品,污染物品混放與清潔物品分開放置312235325553組隨時檢查組現場檢查22放置,按照日期順序排列性醫療用品無過期無菌物品包裝不合格14、各類無菌包必須有標無標簽或標簽不明簽簽,標明名稱、消毒時間、無指示帶指示帶滅菌操作規范6、消毒劑濃度達標,定期監濃度不達標測,按時更換無監測記錄未及時更換保證每日清潔未清潔、消毒置進行工藝、化學、生物學監測,并有完整記錄B—D實驗缺1次行情況錄25224醫院感染管理常規檢查標準(100醫院感染管理常規檢查標準(100分)項目一、手術室內醫院感染理基本要求1、布局合理,分區明確并2、區域內環境清潔、整齊,嚴格執行衛生、消清掃,每周固定做總消3、,排水系統良好便于清潔消毒,手術室保持干4、有手術室醫院感染管理制度、消毒隔離制5、嚴格執行消毒滅菌制考評內容1、布局不合理2、未按規定分區區無標志或標志不清楚,缺一處4、無良好排水系統5、環境臟亂手術室醫院感染管理制度手術室消毒隔離制者外科洗手操作規程不符合規范,發現1次巾順序不正確,1次352555555考核檢查方法組不定期到病房進行現作評估。術室行政查房內容”、二、器械物品消毒隔離理50度及無菌技術操作規程,加強消毒滅菌質量6、嚴格限制室內人員數1、手術器具必須一人一用一滅菌。備用刀片、剪刀等器具須采用小包裝壓力蒸汽滅菌。2、非一次性使用得麻醉用品定期清潔、消毒,接觸病人后必須保證一用一消毒。3、洗手刷一用一滅菌。4、每次手術后,手術間應進行終末消毒,并設有終末消毒記錄本。5、接送病人得平車定期消毒,定期清潔車輪。使用后嚴格消毒6、使用后得一次性醫療用品需按規定分類處置,銳器物必須置于銳標實得黃色塑料袋內,封閉運送。10、未按要求做周總消11、術中手術間內參觀者超過一定數量1、未