護理規章制度第一章護理行政制度第一節護理會議制度第二節護理查房制度第三節護理排班制度第四節護理崗位獎懲規定第二章護理工作制度第一節護理人員洗手制度第二節醫囑執行制度第三節治療室工作制度第四節藥品，器材管理制度第五節用藥后觀察制度第六節醫院感染監控制度第七節住院病歷管理制度第八節各項護理操作告知制度第九集重要護理操作告知制度第三章病區管理制度第一節病區病歷制度第二節患者住院管理制度第三節陪護制度第四節探視制度第五節入院，出院，轉科，轉院管理制度第六節病區環境管理制度第七節護士值班管理制度第八節更衣室管理制度護理理念醫院護理宗旨：以病人為中心，以滿足病人需要為目標，以護理程序為基礎，為病人、家屬及社會團體提供高質量、高效、安全的優質護理。護理部概念：我們相信，病人是護理工作的中心，護理人員應盡一切努力維護病人利益，滿足病人需要。我們相信，按護理程序進行管理是提高護理質量的途徑，管理者有義務掌握現代管理理論，提高科學管理水平。我們相信，有素質的護士才有高質量的護理，管理者應為護士的成長創造有利的條件。管理的真諦在于教育，教育的核心是提高護士的綜合素質，今天的教育是為護士適應未來的護理發展做好準備。我們相信，護士是為病人服務的財富，保證護士職業安全，維護護士健康是管理者不可推卸的責任。病房護理理念：我們相信，人是一個包括生理、心理、社會、文化各方面的綜合體。人是護理中心，護士有責任維護病人利益，滿足病人需要。我們相信，護理程序是為病人解決問題的基本方法。護士有責任運用護理程序，創造性地為病人解決健康問題；護士有義務為病人提供健康教育服務；護士有責任幫助病人和家屬建立良好的遵醫行為。我們相信，良好的職業道德、熟練的護理技能、全面的專業知識是護士為病人提供優質服務的必備條件。第一篇護理規章制度第一章護理行政制度第一節護理會議制度一、醫教部、護理部部分會議（一）由院長、業務副院長參加，醫教部主任主持，醫教部、護理部全體人員參加。（二）每周星期一上午9：00召開。（三）會議內容包括傳達醫院有關會議精神；小結上周工作；研究及布置本周工作；分析醫療護理質量及討論相關工作問題。二、護士長例會（一）由護理部主持會議，全院護士長參加。護士長因出差、休假不在位時，應由代理護士長參加。（二）每二個月召開一次，遇特殊情況臨時增加。與會者須認真記錄，以便及時、準確地向護士傳達。（三）會議內容包括通報、分析、講評、研究近期全院護理工作及護理質量；傳達上級有關指示及會議精神；布置護理工作任務。三、醫院護理質量管理委員會議（一）由護理部主任主持會議，全體質量管理委員會成員參加。（二）每季度召開1次，由護理部助理員負責記錄會議內容。（三）會議內容包括研究分析上季度全院護理工作及護理質量；分析并討論護理不良事件，并對其進行定性和討論整改措施。集體討論修訂護理質量標準、規章制度、獎懲辦法及特殊問題。四、全院護士大會（一）業務學術會：系全院護理學術活動，每2個月1次，有護理部組織。（二）總結表彰大會：每年年終由醫院組織，“5.12”護士節由護理部組織，對全院護理工作進行總結，表彰先進。第二節護理查房制度一、護理查房1.護士長、責任組長和責任護士每天早上組織對新人、重病人或大手術前后的病人進行查房。2.責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或責任組長匯報。3.護理部應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。二、教學查房1.科室教學查房：每月組織1次。包括護理技能查房、臨床案例教學和臨床帶教查房。針對典型疑難病例或護理問題，預先安排專人準備，提出重點需解決的問題，由護士長、責任組長或教學組長主持，并做詳細記錄。2.全院教學查房：每季度由護理部組織，事先選擇典型病例，科室做好準備，全院部分護士代表參加，科護士長主持，必要時可隨時提問及進行答疑、答辯。三、護理行政查房1.護理部主任每月對各護理單元進行1次行政查房，重點了解科室護理單元工作運行情況，人員工作表現，落實規章制度、培訓計劃及面臨的困難等，以便及時協助解決。2.護士長行政查房每日不少于3次，重點了解科室護理工作運行狀況，護士執行規章制度.病人反映.科室安全.設施設備是否處于完好狀態等。四、護士長夜查房1.由全院護士長輪流參加，2名護士長負責1周，護理部主任隨機抽查。2.每周2次，時間以夜間10點以后，所查科室不得少于2/3.3.重點巡查夜班護士在崗在位、執行醫囑、護理記錄、藥品管理、病區秩序等情況，并指導危重搶救等。第三節護理排班制度一、護理排班規定1.護士長負責科室護理人員的工作安排。按照每周工作五天、每天8小時的原則進行排班。2.排班應體現24小時連續、明確整體護理責任組劃分、人員新老搭配、合理安排的特點。3.在了解和掌握各班工作規律，工作量和工作特點前提下進行科學分工，工作忙時加強班次，特別是工作繁忙的科室，根據人員情況可排早晚班和中班加強班。4.遇有搶救，及時調配人員，確保護理工作正常運轉。5.上8～4等連班者，安排1小時的進餐時間。6.中夜班遇有病事假等，原則上將下一班提前。7.每周上班滿3-4天休息1天，滿5天休息2天。8.護士不得私自換班，特殊情況須經護士長同意后方可換班，且必須更換排班表。9.凡病假、事假視為缺勤，如病假和事假用休假和欠休頂替者可不算缺勤。病假、事假和休息、休假重在一起，一律不補休。原則上不累計休假，不跨年補休。10.妊娠7月起不上中班班，產后每天給1小時哺乳時間，至小兒一歲止。11.護士長上行政班，上午堅守病房工作，業務外的工作下午酌情處理。護士長應酌情參加節假日臨床值班，特殊情況適當代班。12.護士長應按時按要求完成排班。13.節、假日值班，由護士長依據人員情況安排補休。二、護理人員值夜班規定1.臨床科室護士，除護士長、高級職稱及懷孕7個月以上、產后半年內的護理人員不值夜班，其他護理人員均按規定夜班。2.為了保證責任組長，教學組長、監護室組長及服藥護士工作的連續性，責任組長，教學組長、監護室組長及服藥護士每年不少于20個夜班；科室監護室組長免夜班，科室須提前將責任組長，教學組長、監護室組長及服藥護士名單上報護理部，經審批后存檔，其余護士均參與輪夜班。3.拒值夜班者按礦工處理。第四節請休假制度一、病事假1.病假者需按醫院規定由醫生出具假條，病休時間從開假條當日計起。當日已工作相當于4小時者，以半天5小時由次日計算；續開病假條，扔以當日時間計算。2.出院病休時間以出院通知書為準，以當日時間計算。3.凡病休者原則應在原地休息，特殊情況需經領導批準方可離開單位。4.節、假日病休者不再補休，休假者遇有法定節假日，按文件規定，不計入休假時間內。5.事假應由本人提出書面申請，請事假3天以內（含3天）者，由護士長、科主任批準，超過3天報護理部主任簽署意見，必要時報有關院領導批準。6.有病或有事，須本人親自來醫院請假，經護士長同意后可補休，除非病情嚴重者不能親自前往，可電話請假，后補病假條。7.因病來院看病，當日不能上班者，必須按上班時間到病房向護士長請假，然后去看病交假條，超過上班時間半個小時未來請假者按曠工處理。8.應上夜班，但因病不能上夜班者，必須當日下午4時前交假條，以免影響工作和人員安排。9.凡節假日、周六、周日及夜班，因病因不能上夜班者，必須經護士長批準，一律按病、事假處理，不能用補休或提休等代替。10.上班時間離崗要請假，一般不得陪親友看病，若必須陪伴者，需報告直接領導（一般不得超過30分鐘，超過者按半天事假計算）二、計劃生育假1.放環、人流假期應就地休息，不得累計。年內分娩、人流、婚假等，可按規定計算全勤，但不采取避孕措施人流者，不計全勤。2.晚婚者按規定給婚假10天（包括結婚假，晚婚假7天），結婚時1次休完。3.妊娠足7個月（30天計算），可不上夜班。4.預產期前2周為晚育假，原則上不可提前用，但如本人自愿也可移至產后與產假一并休息。5.正常產假按規定為90天，剖腹產增加14天；女軍人產假延至半年。6.產后半年不上夜班，不安排加班工作。7.哺乳期間（母乳或人工喂養）上、下午各給予1次哺乳時間，每次半小時；路程較遠者，可將2次哺乳時間合為1次使用。第二章護理工作制度第一節護理人員洗手制度一、在下列情況下，護理人員應選擇洗手或使用速干手消毒劑1.直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2.接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣后，摘手套后。4.進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環境及物品后。6.處理藥物或配餐前。二、下列情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒1.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2.直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污染之后。三、洗手與衛生手消毒應遵循一下原則1.當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。2.手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。四、在下列情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒1.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2.直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。五、衛生手消毒應遵循以下方法1.取適量的速干手消毒劑于掌心。2.嚴格按照附錄“醫務人員洗手方法”A.3揉搓的步驟進行揉搓。3.揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。六、治療車、輸液車、護理車、病區走廊上掛速干手消毒液。特殊部位如新生兒室、產科病房、重癥監護室、外科術后恢復室每床掛速干手消毒液，護理人員在每次接觸每位患者后必須洗手。教育產婦家屬使用速干手消毒劑。七、醫務人員洗手方法A.1在流動水下，使雙手充分淋濕A.2取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。A.3認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏。相互揉搓手心對于背沿指縫相互揉搓，交換進行掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行A.4在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。第二節醫囑執行制度一.凡用于傷病員的各類藥品和各類檢查、操作項目均應下達醫囑，并記入醫囑記錄單。二.醫囑要求清晰、準確，處理、輸錄、整理醫囑必須準確、認真，不得修改。三.醫師在計算機上下達醫囑后，護士先對醫囑進行認真校隊，護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師并處理。對臨時醫囑，應通知并督促有關人員15分鐘內執行，然后打印出醫囑本及各項治療單。四.長期醫囑在打印出各項治療單后，以紅筆在打印出的醫囑本上表示；臨時醫囑處理后以鉛筆表示；醫囑提交到電子病歷的醫囑記錄單后以藍筆表示。醫囑執行后執行護士必須簽全名及時間以示負責。五.每日醫囑查對時是在計算機上調出醫囑記錄單與打出的醫囑本、執行牌進行查對。每周三次的大查對，是從計算機上調出每一個病人的醫囑記錄單與打印出的執行牌進行查對。六.非急救情況，護士不執行口頭醫囑。如危重搶救過程中，醫師下達口頭醫囑時，護士應復述一遍，在得到醫師確認后方可執行，事后應請醫師及時補充下達醫囑。七.每日上午新下達的長期醫囑中每日三次治療方案（如內服藥等），當日至少執行兩次；每兩次治療方案當日必須至少執行一次，如有必要應按醫囑執行兩次；每日一次方案當日必須執行。臨時醫囑須有下一班護士執行的，應向有關人員交代清楚，做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術前用藥等）各項準備，并在交班報告中詳細交班。八.患者手術、分娩后，應及時停止術前或產前醫囑，重新搶救危重患者的緊急情況下，醫師不再現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應當做好記錄并及時向經治醫師報告。第三節治療室工作制度一、工作人員進入治療室應著裝整潔、儀表端正，各種無菌操作前洗手戴口罩，嚴格執行無菌操作規程。二、嚴格交接班制度，各班認真清點藥品、器材、用物，登記并簽名，遇有損壞或丟失及時查明原因。三、各項治療操作準備時，須嚴肅認真、思想高度集中，嚴格執行操作規程及“三查八對”制度，防止差錯、事故的發生。四、治療室、治療柜內各種藥品、醫療器械物品應標簽完整、字跡清楚、位置固定、分類放置、專人保管、按時整理補充、保持整潔有序、用后放回原處。五、各種無菌藥物按規定時間更換，定期檢查滅菌日期。六、保持治療室清潔整齊，嚴格區分無菌區、清潔區、相對污染區。隨時清理治療柜、治療盤、服藥盤及用過的物品，各班做完治療后及時整理用物，清潔治療臺面。七、未經允許，患者及家屬一律不準進入治療室，更不準動用室內已消毒的物品，防止交叉感染。八、每月進行一次空氣培養并登記。九、治療室物品一般不外借，特殊情況經護士長同意，辦理借用手續，并及時索回。十、保持服藥器的清潔，非一次性服藥杯應固定專人使用，并每周徹底擦洗消毒一次。十一、治療室冰箱管理（一）保持冰箱內外清潔，放入冰箱內物品需干燥、清潔。（二）冰箱內只能放置需冷藏保存的藥品，不得隨意存放私人物品。（三）冰箱內置溫度計監測其溫度，冰箱溫度應保持在0-4℃，治療室護士每周檢查并記錄。（四）冰箱停電或故障緊急措施貼在冰箱側面或正面較明顯位置，一旦發生停電或故障，立即采取緊急措施。第四節換藥室工作制度一、換藥室須有專人負責管理二、工作人員進入換藥室應衣帽整齊、戴口罩。換藥，操作前、后洗手。三、嚴格區分無菌區與污染區，無菌物品、清潔物品與污染物品應分別放在固定位置，界限清楚，不得混放。四、嚴格遵守無菌技術，換藥時做到一人一份無菌物品。先換無菌傷口，后換感染傷口，特殊感染者不得在換藥室換藥。五、各種無菌敷料、紗布、棉球由容器內取出后不可再放回原處。污染或已用過的敷料須放入醫療廢物桶內，不得隨意亂扔。六、每次換藥完畢，整理用物，物品放置放置在固定位置。第五節藥品、器材管理制度一、藥品、器材請領制度1.科室根據診療及教學科研需要，按規定定期請領，原則上不應造成積壓、丟失、缺損、變質。2.請領單必須字跡清晰，藥品名稱、數量、規格等填寫完整，不得隨意改動，并需要護士長簽字。藥品請領：藥品請領僅限于消毒藥品。耗材請領通過網上申請實現：一次性耗材每次可領取一周使用量，領回的物品放入醫院二級庫房，并按“二級庫房管理規定”實行。3.按規定時間請領，并清點數量、藥品及規格，簽名后一份留庫房，一份交科室記賬憑證。4.醫用器材應做好計劃，定量領取，除搶救必需外，原則上不得借用藥品和器材。二、麻醉、精神藥品管理1.使用此類藥品，醫師應開具麻醉藥品專用處方，要求醫師開放時填寫完整，字跡清楚并簽名，以便保存，按有關管理規定嚴格控制使用范圍。2.臨床科室儲備的麻醉、精神藥品基數，僅限該科常用的鎮痛、鎮靜藥物，需與藥劑科建立賬目，保險柜加鎖保管，每班交接。憑處方和使用后空安瓿向藥房請領。3.麻醉、精神藥品的用量必須按處方限量執行，使用后必須進行登記，保留安瓿。外用麻醉藥的應用，由醫師簽署處方或由護士長簽署請領單向藥房領取。4.外出執行任務確需攜帶麻醉、精神藥品時，須經醫教部同意，可預取一定基數，嚴格掌握使用，并填寫登記清楚。完成任務后，憑處方簽字報銷。5.麻醉、精神藥品管理應實行“五專一定”，專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記，定點放置。三、科室藥品管理制度1.臨床各科室所需要儲備的藥物品種、數量應與藥房商定，嚴格控制，數量一般不超過3天平均消耗量。2.非臨床科如確需儲備藥品，特殊情況可視藥品性質、包裝情況而定，由藥房根據情況酌情發給。3.使用藥品必須根據醫囑建立服藥與注冊登記，嚴格查對制度，對發現變質、發霉、混濁、過期等，不得使用，所有用藥醫囑均應及時輸入計算機。4.使用注射液時，應嚴格查對藥品名稱、規格，特別是靜脈加入其他藥品時，應注意配伍禁忌。5.各種藥品應專人或專門班次保管，認真執行交接手續。6.科室存放藥品應按內服、外用、注射、滴劑等分別放置，整齊排列。標識清晰，模糊的應立即更換。7.不得將不同規格、不同品種的藥品存放同一盒內，保持藥柜的整潔、干燥、通風。特殊藥品避光保存。8.藥劑科應定期檢查臨床科室藥品的保管、使用情況，提出指導意見。四、高危藥品管理制度本規定所稱高危藥品是指使用不當會對病人造成嚴重傷害或死亡的藥物。包括高濃度電解質溶液、肌肉松弛劑、細胞毒性藥品、胰島素制劑等。1.高危藥品儲存（1）高危藥品有藥劑科統一儲存，臨床科室只能存放高濃度注射型電解質類和胰島素制劑高危藥品。需備存高危藥品的科室，根據臨床用藥需求，確定存放基數，經科室護士長和主任審核簽字，報醫教部審批。經批準后，由藥劑科備案，科室方可按程序和基數領用存放。（2）科室如需對存放基數進行調整，應填寫，經科室護士長和主任審核簽字，報醫教部審批。經批準后，由藥劑科備案，科室方可進行高危藥品基數的增減、調整。（3）高危藥品應嚴格按照藥品儲存條件要求保存，避免藥品變質。（4）高危藥品儲存環節由各科室制定專人負責，實行專賬管理，交接班應當有記錄。（5）高危藥品采用專柜存放，不得與其他藥品混放。存放藥柜藥品名稱以紅底白字標識，并貼專用高危藥品標簽。（6）高危藥品應加強數量管理和效期管理，每月清點藥品數量和效期，確保按效期依次使用。（7）在儲存、保管過程中發生高危藥品丟失或者被盜、被搶，管理和使用人員應立即報告科室主任。科室主任向保衛科報告。8小時及工作日外向院總值班員報告。（8）發生高危藥品誤用等情況，管理和使用人員應立即報告科室主任、護士長，科室主任、護士長向醫療科報告。8小時及工作日外向業務值班員報告。2.高危藥品使用（1）高危藥品嚴格按照規定劑量準確配置，現配先用。（2）使用高危藥瓶時，應仔細核對患者姓名、床號、住院號、ID號等信息，準確記錄給藥起始時間、給藥速度、結束時間，并簽署給藥者姓名。（3）高危藥品給藥期間，護理人員應隨時觀察患者反應，發現異常情況，立即報告經管醫生或值班醫生。3.高危藥品回收與銷毀（1）高危殘余藥品是指高危藥品在配制和使用過程中剩余的殘液以及包裝破損和超過有效期的藥品。（2）科室配制和使用后的高危殘余藥品應連同包裝放置于有專門標識的容器內集中存放，并按醫療廢物進行處理。包裝破損和超過有效期的藥品，科室應及時填寫，雙人復核后簽字，由藥劑科進行處理。五、二級庫房管理規定（一）清理現有庫存，根據科室具體情況確定常用物品基數。（二）使用網上系統進行物品的請領和出庫記錄。（三）各科室有專人負責二級庫房物品管理。（四）各科室每周請領庫存物品至少一次。（五）不亂收費、不漏費，部分比較貴的護理耗材在允許適量損耗的前提下做到帳物相符。（六）機關適時組織檢查二級庫房管理的實際情況。第六節用藥后觀察制度1.護士應熟練掌握常用藥物的療效和不良反應。2.對易發生過敏的藥物或特殊用藥應密切觀察，如有過敏、中毒反應立即停止用藥，并報告醫生，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。3.應用輸液泵、微量泵使用的藥物或化療藥物時，密切觀察用藥的效果和不良反應，及時處理，確保用藥安全。4.定時巡視病房，根據年齡、病情和藥物性質調整輸液滴速，觀察有五發熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發現異常及時通知醫生進行處理。5.做好患者的用藥指導，使其了解的一般作用和不良反應，指導正確用藥和應注意的問題。6.護士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發現問題及時處理。第七節醫院感染監控制度一、醫院感染聯絡員職責1.在醫院感染監控室的業務指導下，開展本科室預防和控制醫院感染工作。2.督促、檢查本科室醫院感染管理制度的落實。3.負責本科室經常性的醫院感染病歷的發現工作并向醫院感染監控室報告。4.督促、檢查本科室工作人員做好消毒隔離和無菌技術操作。5.協助醫院感染監控室進行有關醫院感染的監測。6.配合醫院感染爆發的流行病學調查。7.負責本科室預防和控制醫院感染的宣傳教育工作。二、醫院感染監控制度1.醫院感染監控室每月對檢查資料進行匯總。分析，每季度向院領導、醫院感染委員會書面匯報，并向全院醫務人員反饋監測信息。2.開展醫院感染率及漏報率監測，醫院感染漏報率調查樣本量不少于監測患者數的10%，漏報率應低于20%。3.使用中的消毒液應每季度監測1次，其細菌含量必須＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。4.滅菌劑每月監測1次，不得檢出致病性微生物。5.壓力蒸汽滅菌必須每鍋進行工藝監測、每包進行化學監測及生物監測。工藝監測每鍋進行、化學監測每包進行、生物監測每周1次。6.環氧乙烷氣體滅菌必須每鍋進行工藝監測、每包進行化學監測，每鍋進行生物監測。7.低溫等離子必須每鍋進行工藝監測、每包進行化學監測，每天進行生物監測。8.使用中的紫外燈管強度每半年監測1次，新購燈管照射強度不得低于100uw/c㎡，使用中的燈管不得低于70uw/c㎡。9.各種消毒后的內窺鏡及消毒物品每季度監測1次，不得檢出致病性微生物。10.各種滅菌后的內窺鏡、活檢鉗及滅菌物品應每月監測1次，不得檢出致病菌。11.血液凈化系統的進、出透析液每月監測1次，透析進液細菌總數＜200cfu/ml，透析出液細菌總數＜2000cgu/ml不得檢出致病性微生物。12.對本院購進一次性醫療用品隨時進行生物監測，含不同廠家，不同批號均要進行抽檢，合格者方可進入臨床使用。13.ICU、CCU、產房、母嬰同室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌室、治療室、換藥室的空氣、物體表面、工作人員手指每月監測1次。三、病區醫院感染管理制度1.在醫院感染控制室的知道下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染危險因素及時采取有效控制措施。2.患者的安置原則應為：感染患者與非感染患者分開，同類感染患者相對集中，特殊感染患者禁止進入病區，應收入專門的傳染病專科醫院，嚴格執行陪護及探視制度，限制病區人員。3.病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時做好隨時消毒。病床應濕式清掃，一床一巾。床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。4.對轉科、轉院、出院、死亡后的患者床單位及可能污染的物品，必須嚴格執行終末消毒。5.患者衣服、床單、被套、枕套每周更換1~2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的被服。6.醫護人員遵照指征嚴格按正確程序進行洗手或手消毒；加強各類物品的清潔、消毒滅菌管理；醫院感染控制室定期進行監測。7.餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。8.治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。9.垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫療廢物與生活垃圾應分開裝運；感染性醫療廢物置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。四、治療室、處置室、換藥室、注射室醫院感染管理制度1.室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期無菌物品應重新滅菌。設有流動水洗手和消毒設施。2.醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作程序。3.無菌物品必須一人一用一滅菌。4.靜脈輸液瓶裝液體和非PVC袋裝體啟封抽吸后超過24小時不得使用，最好采用小包裝。抽出備用的藥液、取出備用的無菌溶液須注明時間，超過2小時不得使用。5.碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。6.治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。7.各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口一次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。8.檢查每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。五、醫療廢物管理制度1.嚴格執行《中華人民共和國傳染病防治法》，做好醫療廢的管理。2.認真執行中華人民共和國衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，落實醫療廢物的分類、運送、暫時儲存或機構內處置工作。3.各科室產生的醫療廢物認真進行分類，并放置到有標識的容器內，由醫院指派專人收集。4.嚴格簡歷醫療廢物交接登記制度，包括醫療廢物的種類，數量均要作登記并簽字。5.醫療廢物運送人員每天到各科室收集，科室并認真交接。6.負責收集醫療廢物的專用工具必須是密閉，嚴防醫療廢物泄漏。7.責收集醫療廢物送路線應正確，防止病區交叉污染。8.責收集醫療廢物的工作人員應有防護用具，以免自身受感染。9.科室應加強醫療廢物的管理。放置醫療廢物的流失、泄漏和擴散。10.嚴格醫療廢物管理責任制，臨床科室護士長是第一責任人。第七節住院病歷管理制度一、住院病歷應由辦公護士進行管理，辦公護士不在時由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行。二、患者住院期間的病歷，患者及家屬不得隨意翻閱，醫護人員應嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字。三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。四、病歷一般不允許出病房。需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，由病案室保管。第八節各項護理操作前告知制度一、遵醫囑落實各項護理操作前向患者講解該項操作的目地、必要性。二、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。三、嚴格遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范。四、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。五、耐心、細心、誠心地對待患者，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。六、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。第九節重要護理操作告知制度一、對高難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或取得患者配合。三、必要時由患者家屬簽字。四、操作中關鍵環節扔要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。五、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解第三章病區管理制度第一節病區管理制度一、病區管理是醫院醫療護理、后勤保障的綜合體現。護士長是病區管理的具體組織者和領導者。科主任及各級醫護人員應尊重和支持護士長履行職責共同做好病區管理。二、護士長負責督促檢查物業管理公司保潔人員，保持病區整潔、安靜、舒適、安全，做到24小時保潔。三、保持病區物品陳列整潔，定位擺放，特殊物品專人負責保管。未經護士長同意，不得隨意搬物外借，不得有物品丟失或損壞等情況。四、工作人員上班應著工作服，護士穿工作鞋；進行各項治療操作時，應戴口罩，做到著裝整齊，儀表端正，精神飽滿，有良好的職業素質。五、病區財物由護士長全面負責，可指派專人經管，建立賬目登記，定期清點，發現丟失及時查明。調動時做好交接手續。六、協助做好患者的思想工作和生活管理，督促傷病員自覺遵守“住院規則”七、每月召開工休座談會1次，聽取對醫療、護理、服務態度、伙食、文化生活等方面的意見，提出管理要求，相互溝通交流，改進工作。八、依據病情需要控制陪伴在規定范圍之內，陪伴者發給陪伴證。九、加強對探視人員的管理，非探視時間應勸阻患者，不在病房內會客。十、值班時護士應嚴守崗位，認真履行職責，不得在辦公室聊天、打鬧、會友等，無特殊情況不準打私人電話，保持病區噪音低于45分貝。第二節患者住院管理制度一、患者入院后應自覺遵守醫院的各項規定，服從檢查、治療和護理，安心修養和治療，爭取早日康復出院。二、入院時，可攜帶必需的生活用品，醫院備用暖水瓶、病員服等，按規定位置放置，嚴禁攜帶危險品和其它非必需物品入病區。三、入院后按規定著病員服，洗滌后衣服應放在規定位置晾曬。四、嚴格遵守作息時間，按時就寢、起床。如病情允許應自行洗漱，保持床鋪和室內整潔，同室患者要互相關心、愛護、幫助。五、保持病區安靜、整潔，不在病區大聲喧嘩打鬧、談笑；病區內看電視或聽收錄機時應控制音量，不要影響患者休息；不再室內抽煙、洶酒、賭博；不隨地吐痰，亂扔雜物，污染一律投入垃圾袋，不向窗外及室外亂扔東西。六、住院期間未經允許，不用隨意外出。活動范圍僅限醫院大門以內，特殊情況需經經管醫院同意后可書面請假外出。按時返院，不再外留宿，如違反則按自動出院處理。凡未經允許外出發生意外者，后果自負。七、查房、治療時間，應在病室等候，不可亂串房，以防交叉感染。非探視時間不得會客。八、尊重醫務人員，服從治療，按時服藥、注射，未經同意不得私自邀請和接受外院治療或自購藥服用。九、未經過可不要進入醫護辦公室、治療室，不得私自翻閱病歷和有關記錄。十、病情危重需親屬陪伴者，由護士長發給陪伴證，只限1人使用，陪伴者應遵守醫院規定。十一、愛護醫院的公共設施和物品，保管好個人財物，注意節約水電。損壞公物應按價賠償。第三節陪護制度一、危重患者及6歲一下患兒、70歲以上的老年人及其他特殊患者需親屬陪伴者，經護士長同意，由護士發給陪伴證。陪伴證應隨身攜帶，不得轉借他人使用，停止陪伴時應將陪伴證交回。二、陪護人員必須遵守院規，服從工作人員管理，每次只需1人留院陪護，協助護士保持病室床單位的清潔整齊，與護士共同做好患者的思想疏導，鼓勵病人梳理戰勝疾病的信心。三、注意保護性醫療制度，禁止在患者面前談論有礙于患者身心健康的事情，不得在病區大聲喧嘩，不得亂串病房。四、必須嚴格遵守住院規則中的有關規定，陪伴時不準與患者同床睡覺和挪用患者的被服。中午、晚上患者休息時可在陪護椅作適當休息。沒早7：00前務必將陪護椅及被服收起放在規定的位置。五、服從治療。凡未經醫師允許的藥品不得私自給患者服用，不得參與患者的治療，如調節輸液滴速、拔掉靜滴、吸痰、吸氧、擅自給患者用熱水袋、鼻飼等，以防發生意外。六、不給患者吃變質的食物。不得在病房洶酒，以免影響患者休息。七、及時向經治醫師和責任護士反映或了解患者的病情，但不得隨意進入醫護辦公室、治療室、私自翻閱病歷或有關護理記錄。八、保持病室衛生，不亂扔果皮，不隨地吐痰，不在室內抽煙，不坐患者床鋪，不亂動病室內物品及機器，自覺維護公共場所的衛生，愛護公物、注意節約水電。九、陪伴人員不得隨便離開危重或不能自理的患者，如有事經值班護士同意后方可離開病房。第四節探視制度一、探視時間為每天15：00~21：00.周末、節假日為10：00~21：00。二、探視者需領取探視證，持探視證進入病區，每位患者每次同時探視不超過2人。三、為預防院內交叉感染，學齡前兒童不得進入病區探視。四、監護室、母嬰同室病房、隔離病房等謝絕探視。如必需，應在采取措施的前提下探視。五、探視者要遵守醫院規定，服從醫務人員的勸導，不談論妨礙患者健康和休養的事情，未經允許不要私自將患者帶出院外。六、自覺保持病室內清潔、肅靜，不再患者床上坐、臥，不再室內大聲談笑、娛樂，不再室內抽煙，不吃患者飯菜。七、凡非探視時間探視影響病區管理，經反復勸阻無效者，將視情況給予處理及經濟處罰。第五節入院、出院、轉科、轉院管理制度一、入院制度（一）患者住院持門診、急診醫師簽署的住院證、本人身份證、醫療保險證、醫療保險證、醫療保險卡到入院處辦理住院手續。急、重、危重患者優先收治。（二）入院處辦理入院手續時，對再次入院患者應明確上次住院費用是否結算完畢。（三）凡辦理入院手續的患者應于當日入科，如有特殊情況需要退院者，需醫教部批示，同意后方可辦理。對未發生費用的患者予以“取消入院”；對已發生費用的患者按出院辦理。（四）重危重患者入院時，應由醫護人員用平車推至病房，并于病區醫護人員進行床旁病情交接；對行走不便的患者應主動攙扶、護送至病房。（五）病區護士對入院患者應熱情接待，測量體溫、脈搏、血壓，詳細介紹住院規則和病區環境，并于15分鐘內通知醫師進行檢診處理，同時將有關資料輸入計算機。二、出院制度（一）患者出院需經主治醫師或主任醫師同意，并交代注意事項。（二）患者出院需于出院前1日預約出院，如特殊情況需當日出院者，應請科主任同意后方可執行。（三）出院前，辦公室護士按規定注銷一切治療、護理，核算住院各項處置治療項目，認真核查收費項目，避免漏收或多收。（四）病情不宜出院，而患者要求才出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效應報告科主任或醫教部，并由患者本人或家屬在病歷上簽署“自動出院”并簽名。應出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要時通知其所在單位共同做工作。（五）患者用過的物品要及時換洗消毒。患者出院前應做好健康教育、征詢患者意見。三、轉科制度（一）患者轉科須經轉入會診同意。由轉出科室醫師下達轉科醫囑，辦公室護士按規定整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。（二）轉科患者，必須在醫生站病歷提交、護士站進行“轉科”操作后，方可將患者送往所轉科室。（三）轉出科須派人陪送患者到轉入科室，并向值班人員交清病歷資料和患者情況。四、轉院制度（一）患者轉院，應由科主任同意，上報醫教部批準。征得轉入醫院同意，病情允許者，方可轉院，并按出院辦理手續。（二）患者轉院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規定復印相關客觀資料。（三）病情較重的患者轉院時，應派人護送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉院。五、手術及危重癥患者轉科交接規定為了規范護理人員在患者手術、急診危重轉入、患者轉科時的交接程序，完善關鍵流程的患者識別措施，增強護理工作的連續性，避免差錯事故發生。特此規定：凡在我院住院期間手術、由急診科收住科室入院的危重癥患者及危重患者科室之間轉科時護理人員應認真交接，并填寫交接記錄。一、手術患者在進入手術室前或手術完畢回病房時應使用“西華醫院手術室-病房手術病人交接記錄表”。患者入手術室前，首先由病房護士填寫相關內容，交接雙方簽字。手術后返回病房時由手術室護士填寫相關內容，交接雙方簽字認可。手術病人交接記錄表一式二份，手術室和病房各保留一份至患者出院后一個月。二、由急診科收入病房的危急重癥患者和危重患者科室之間轉科時應使用“西華醫院危急重癥患者轉科交接記錄單”。由急診科、轉出科室填寫相關內容，交接雙方簽字認可，交接記錄單不歸檔，由轉入科室保留至患者出院后一個月。第六節病區環境管理制度一、病室保持空氣新鮮，安靜整潔，優雅美觀。二、病室床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號、門牌標識按規定位置粘貼。三、儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設有使用說明和使用記錄本，定期檢查保持完好。四、各病室內家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。五、各種治療車、治療盤位置固定，并有專人管理。六、護士站臺面、水池及周圍環境干凈、整齊，無雜物及私人用品。七、各抽屜、柜內物品按要求放置，與標簽內容一致，保持干凈、整齊。八、公用衛生間、茶水間保持干凈、整潔，地面保持干燥。九、病房走廊清潔，無多余物品。十、禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。十一、緊急安全通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。十二、垃圾筐及時清理，無溢出。第七節護士值班室管理制度一、值班室是醫護人員夜間值班后休息的場所，需保持安靜、整潔，其他人員不得再次聚集、閑談、會客及娛樂，以免影響值班人員休息。二、保持值班室清潔、整齊，不隨地吐痰，亂扔雜物。三、保持床鋪平整、干凈、擺放整齊有序，被套、床單每周更換。四、保持室內空氣新鮮，起床后開窗、通風，值班人員離開時應整理床鋪，清理衛生，創造良好的休息環境。五、無關人員、探陪人員、患者一律不準進入值班室。六、為保證安全，人員離開時應隨手鎖門。第八節更衣室管理制度一、更衣室是醫護人員，下班更衣的場所，非本科室工作人員不得隨便進入。二、保持室內清潔衛生，衣物放置有序，不隨地吐痰，亂扔瓜果雜物，每日由病區保潔員負責清掃、拖地1次，護士長應定期檢查、督促。三、室內不得存放變質督促。三、室內不得存放變質腐爛、有異味的食品，嚴禁存放易燃、易爆物品，禁止將自行車和其他私人用物存入室內。四、個人呢貴重物品，應放入更衣柜并上鎖，出入更衣室應隨手關門，確保安全。五、工作服應掛在固定的位置上，更衣架上不準亂掛其他衣服，以放交叉感染。六、上班更換護士工作鞋，鞋架擺放整齊，保持鞋面清潔。七、調離本科室時，及時交回更衣柜和更衣室鑰匙。目錄TOC\o"1-3"\h\z第一章總論 1第一節項目背景 1第二節項目概況 2第三節可研報告編制依據及研究范圍 4第二章項目建設的必要性 6第三章外部和內部環境分析 8第一節外部環境分析 8第二節xx鎮社會經濟環境分析 11第三節xx鎮發展的機遇與挑戰分析 14第四節xx鎮發展的優勢與劣勢分析 16第五節項目風險分析 18第四章建設條件 20第一節項目選址 20第二節場址條件 20第五章發展戰略和總體規劃 22第一節發展戰略目標 22第二節戰略實施措施 22第三節規劃原則 23