精液檢查的臨床意義及其進展男性達到生育目的的

四個基本環節

正確無誤地把精液輸送到配偶的生殖道內；精子及時和容易地離開精液漿進入宮頸管；一定數量具有達到生育目的所必須具備的基本特性的精子，穿越宮頸黏液、宮腔及部分輸卵管到達受精位置與卵結合完成受精；受精的精子必須含有胚胎發育所需的基因，沒有致命的基因突變或額外的可改變、抑制胚胎生長發育的額外基因物質從而使胚胎能正常生長發育。上述任何一個環節有問題都會影響男性的正常生育潛能，造成不育。男性生育力正常的含義男性生育力正常的含義就是具有順利通過上述四個基本環節的能力。第一個環節主要依賴于男性正常的性功能和生殖器官正常的解剖形態。后三個環節則取決于精液是否能達到該三個環節的基本要求。因此，正常的精液是男性具有正常生育力的最重要條件。

精液檢查的臨床目的臨床醫生對其工作對象進行精液檢查的目的：１、預測生育能力（潛能）２、確定不育的原因３、判斷生育能力的變化傳統的精液檢查方法及發展

常規精液分析目前仍是大部分臨床單位精液質量評估的主要方法。

檢測項目及臨床意義

精液漿的常規檢測項目及臨床意義

精液量（≧2ml）精液池、中和緩沖作用。精囊腺功能。

酸堿度（≧7.2）中和緩沖作用。

液化時間（60分鐘內完全液化）精子及時和容易的離開精漿。前列腺功能。

粘稠度（黏液絲短于２cm)同上

上述精液漿的理化特性，對能否通過生育的第二環節有著重要的影響。精漿中白細胞密度（≦1x106／ml

）大部分人的精液中有白細胞（中性粒細胞為主）。過多的白細胞往往與生殖道感染和精子質量差有關。白細胞通過產生活性氧（ROS）使精子產生氧化應激，損害精子的脂質、蛋白質和DNA，另外還能通過吞噬作用和分泌細胞因子損害精子的質量。WHO把精液中白細胞的正常值定在≦1x106／ml

，超過此標準稱之為白細胞精子癥（Leukocytospermia）。檢測方法１、過氧化物酶染色后鏡下觀察。可測得精液中中性粒細胞的濃度。２、白細胞群免疫細胞化學檢測。利用白細胞群（所有人類白細胞，包括中性粒細胞、巨噬細胞、Ｂ和Ｔ淋巴細胞）均含有

CD45特異抗原表達這一特點，通過酶免細胞化學的方法可定量測定白細胞的量（正常值可能需重新指定）。精子常規檢測項目及臨床意義精子密度（精子數）（≧20x106）

一定數量的正常精子是最后實現受精的必須條件。睪丸功能。前向運動精子百分率（精子活動力、a,b級精子百分率）（排精后一小時內，a、b級大于等于５０％或者a級精子大于等于２５％）前向運動是精子通過女性生殖道到達受精位置的必需條件。另外，獲能后的高活力運動特性是精子通過卵丘細胞間隙和透明帶的機械動力。附睪、睪丸、精囊、前列腺之功能狀況均可影響精子的活動力。活動率（同上）正常形態精子百分率（≧３０％？）自然懷孕的正常值尚待多中心研究臨床資料的支持。體外受精的正常值為大于等于１５％。正常的形態是精子通過女性生殖道和受精必須的條件。活精子率（≧７５％）對自然懷孕的意義不大。精子要達生育目的所需具有

的一些基本特性有人提出精子要達到生育目的需具備下述基本特性：１、正常的形態２、具正常產生能量的代謝３、前向運動４、具高活力運動的能力５、正常的膜脂質１）使胞漿和頂體膜穩定。２）使膜容易和及時地，但不是過早地融合。６、正常的膜蛋白１）免疫抑制因子２）有附著的配體，但在與卵結合前處于被掩蓋狀態，以防發生過早結合３）頂體反應抑制因子７、完整的與受精有關的酶１）修飾膜糖蛋白的酶２）頂體酶精液常規分析的臨床應用只有獲得上述精子基本特性的全面信息才能對被檢者的生育潛能作出比較正確的判斷。精液常規分析能獲得的信息

１、第二個生育環節的基本信息。２、正常精子應具備的基本特性中的部分信息。精液常規分析不能獲得的信息

１、比較準確的精子免疫的信息。２、與精卵結合、受精過程相關的大部分精子特性（第三生育環節的大部分信息）。３、精子的遺傳特征（第四生育環節）。

方法學等的缺陷

１、主觀性強，實驗室、員之間可比性差和檢查結果準確性差。２、正常值指標不明確，主要參數值在生育力正常和不育者之間有較大的交叉，使判斷標準難以確定（Guizick2001亞臨床不育標準：SD<13.5million/ml,SM<32%和NS<9%)。３、男性精液主要參數值可有很大的變化。

由上可見，常規精液分析由于所獲信息不多和其本身方法學的缺陷臨床的應用價值不大。僅根據常規精液分析的結果來判斷被檢者生育能力是不可靠的，尤其是對生育力正常的判斷準確性甚差。只有通過結合其他特殊的精子功能檢測結果和采用統一的和通過多中心研究驗證的標準實驗技術和正常值指標（WHO）才能使其有較高的臨床應用價值，對被檢者的生育能力作出比較有效的判斷。

其它精液和精子功能檢測方法簡介一、精子－宮頸黏液相互作用的檢測通過觀察體內（房事后試驗）和體外（載玻片法、毛細管法）觀察被檢者精子穿透配偶或正常對照宮頸黏液的情況，可以間接地測定被檢者精子的相關功能及其配偶的宮頸黏液是否正常。精子穿越配偶的宮頸黏液取決于宮頸黏液和精子兩方面的性狀。精子密度、活率、活力、形態及精液中的抗精子抗體對檢測的結果都有明顯影響。房事后試驗１、禁欲兩天以上。２、排卵期房事（周期預測、基礎體溫、宮頸黏液改變、陰道細胞學、血清或尿雌激素測定和B超監測）。３、房事后９－２４小時陰道后穹隆、宮頸管內取樣。４、標本檢測及結果的臨床意義

a.陰道標本中有精子存在：精液射入陰道。

b.宮頸黏液中精子密度、活動率、力測定：宮頸黏液中有a,b級精子存在否定宮頸黏液異常；提供精子存活時間的信息。

毛細管試驗１、三根毛細管的尖端（0.5cm），兩根內置配偶排卵期宮頸黏液（Pcm）、一枝內置正常對照宮頸黏液（Ccm），分別插入兩個配偶精液（Ps）和一個正常對照精液（Cs）滴中。Pcm-PsPcm-CsCcm-Cs２、置37°C水浴箱中。３、觀察：兩小時顯微鏡下測定精子遷移距離，穿透密度（1和4.5cm），精子密度遞減速率及有無前向運動精子；二十四小時鏡下觀察有無前向運動精子。４、用上述所測結果按《試驗結果分類表》打分，評估結果為好、中、差及陰性。

檢測結果異常的不育患者宜行IUI治療。二、精子免疫測定機體對精子產生自身免疫反應可導致不育。因此，檢測抗精子抗體的存在有重要的臨床意義。由于精子膜與其他組織的細胞膜有許多共同抗原，所以用精子膜作為包被抗原的血中循環抗精子抗體的檢測特異性不高，如目前臨床上廣泛使用的ELISA的檢測方法。WHO推薦的精液中抗精子抗體的兩種測定方法對免疫不育的診斷相對有比較高的價值。

免疫珠試驗（Immunobeadtest）

用聚丙烯酰胺微球以共價鍵結合兔抗人免疫球蛋白（IgGIgA）與被測精子一起孵育后鏡下觀察帶有免疫微球活動精子的比例，以確定精子免疫對被檢者生育力的影響。正常值：小于５０％的活動精子結合有微球。精子尾尖部結合有微球無臨床意義。

混合抗球蛋白反應試驗（Mixedantiglobulinreactiontest,MARtest）

被測精液加包裹有IgG或IgA的乳膠顆粒（或紅血球），再加單一抗人IgG抗血清。鏡下觀察帶有乳膠顆粒（或紅血球）的活動精子比例。正常值：小于５０％的活動精子攜帶有乳膠顆粒（或紅血球）。本試驗只能測定精子帶有IgG的狀況。而精液中IgA抗精子抗體的存在較IgG更有臨床意義。因此，若檢查結果異常者應作精子－宮頸黏液相互作用的檢測。

精子免疫的檢測已被WHO列入精液常規檢查項目。三、畸形精子癥指數（TeratozoospermiaIndex,TZI）及精子畸形指數（SpermDeformityIndex,SDI）測定

TZI總精子畸形頻數（頭畸頻數＋體畸頻數＋尾畸頻數）／畸形精子數

SDI總精子畸形頻數／觀察之精子數正常值：TZI≤1.6

體外受精正常值：SDI≤1.6

四、精子低滲腫脹試驗（Hypo-osmoticswellingtest,HOS）

被測精子置于低滲溶液中３０－１２０分鐘后檢測尾部腫脹精子的比例。正常值：尾部腫脹精子比例大于６０％。可作為一種活精子率的測定方法，也可通過它獲得精子尾部細胞膜完整性的信息。五、精液培養（Semenculture）

檢測附性腺之需氧和厭氧微生物感染情況。支原體感染有特別的臨床意義。解脲支原體附著在精子上攝取精子的營養物質。它產生活性氧損害精子的脂質、蛋白和DNA，可造成精子活動力下降，精子數降低和畸形精子率升高。六、附性腺功能生化試驗

通過測定各附性腺功能的特定標記物來評估各附性腺的分泌功能。前列腺鋅（≧2.4μmol／一次射精）、枸櫞酸、酸性磷酸酶精囊腺果糖（≧13μmol／一次射精）附睪

中性α-糖苷酶（≧20mU／一次射精）、L-肉毒堿

有研究發現精漿中α-糖苷酶與精子活動力和精子的受精能力成正相關。五、電腦輔助精液分析（Computer-aidedspermanalysis,CASA）

現已廣泛使用。優點：較之常規精液分析對精子活動力的檢測有客觀性強、準確、可重復性好等優點。缺點：目前使用的CASA，由于它是根據精子頭的大小和顯微鏡下的灰度來識別精子的，所以與精液中類似大小和灰度的非精子顆粒難以準確的區分，致使精子密度的測定會發生較大的誤差，同時也影響精子活動力檢測的正確性。特別是對那些“垃圾”比較多的精液標本。建議：用常規分析中的方法測定精子密度。若測定結果小于CASA

的測定值，應對CASA測定的活動力進行校正。或者在行

CASA檢測前對標本作初步觀察，僅對那些“垃圾”較多的標本采用常規方法檢測精子密度和校正活動力。研究用試驗七、活性氧測定（化學發光法）

理論上，精子發育過程中體部留存過多的胞漿，如不成熟精子會產生過多的活性氧（ROS），如過氧化陰離子、過氧化氫、羥基等。活性氧可氧化損傷精子膜的脂質、蛋白質和精子的DNA。所以，通過檢測精子產生活性氧的情況可以了解精子的質量。有人通過研究發現赴不育門診就診的病人中有４０％的人的精液中可測到活性氧，為活性氧的測定提供了臨床依據。八、人卵透明帶結合試驗（Humanzonapellucidabindingtests）

將試驗用人卵切成兩半，分別與等精子濃度的被檢測標本的精子懸液和正常對照標本的精子懸液一起孵育一定時間后，觀察記錄各半卵透明帶上結合的精子數。兩精子數之比為檢測結果。有研究報導顯示該試驗的檢測結果與體外受精率呈正相關。本法所需材料－人卵透明帶的來源困難是該試驗廣泛應用的最大障礙。

六、去透明帶倉鼠卵穿透試驗（Zona-freehamsteroocytetest）把去除透明帶的倉鼠卵與獲能后的被檢標本的精子一起孵育

3小時,固定后相差顯微鏡下觀察。檢測指標：有精子穿入的卵與試驗置入的卵的比例和穿入卵的平均精子數及卵外附著的精子數。正常值指標：以往曾將檢測結果設定在穿透率大于１０％為正常。（WHO沒有提出正常指標）

由于有不少假陰性的報導，即本試驗檢測結果異常，但體內或人卵體外受精正常，使本試驗的臨床意義受到質疑。出現假陰性的原因可能是因為試驗中精子頂體反應的啟動并非是通過與透明帶結合引起，與體內和人卵體外受精的頂體反應的啟動機制不同，致使實驗精子與卵膜融合的能力較差所致。七、頂體反應的評估（Assessmentofacrosomereaction)

體外用鈣離子載體誘發精子的頂體反應可檢測精子獲能后的體反應能力。

試驗基本步驟：被檢標本作相應初步處理后制成活動精子濃度為

1x106/ml的精子懸液。將一定量的懸液分裝兩個試管，試驗管和對照管，孵育３小時獲能后，在試驗管中加入鈣離子載體誘發頂體反應，對照管中不加鈣離子載體，兩管繼續孵育１５分鐘。固定、制片、染色后鏡下（若用熒光標記染色，則用熒光顯微鏡）觀察、計算已頂體反應精子所占比例，試驗管T％AR和對照管

C％AR.

結果評估:T％AR－C％AR

>15%

正常

T％AR－C％AR

10%異常

C％AR>20%過早頂體反應

評價上述精液檢查方法雖較之常規分析可使我們對精子和精液漿的與生育有關的功能特性有更深入的了解。然而這些方法依然存在著不少的不足之處和缺點，使它們還不能滿足臨床的需要。１、不能在分子水平上直接檢測精子的全部“基本特性”，相當部分試驗是通過建立生育過程中某個環節的體外模式來間接地測試精液標本中精子的某些“基本特性”。由于所建立的體外模式往往難以與體內的實際狀況完全一致（如精子－去透明帶倉鼠卵穿透試驗），從而得不到臨床實踐的支持，使它缺乏臨床意義。２、大部分是生物學試驗，如精子－宮頸黏液相互作用的試驗，人卵透明帶結合試驗等，很難定量只能定性，準確性差，影響了它們的臨床應用價值。３、有些試驗耗時，技術要求高，實驗成本貴使它們難以在臨床廣泛使用。精液檢查的新進展一、流式細胞術（FCM）以往的精液檢查結果往往只能提供一群精子（抽樣）的某一基本特性的平均值。而精子群中究竟有多少具備所有“正常特性”精子則不得而知。而后者則更有臨床價值。結合熒光探針及染色與應用流式細胞儀可在復雜的細胞群中測定每個細胞的大小、胞質內顆粒的多少、ＤＮＡ及ＲＮＡ含量、細胞表面標志、胞膜上及胞質內受體、細胞蛋白質及酶的質和量等多種參數。所以，可用FCM來檢測精子與受精有關的各個基本特性，如膜脂質、蛋白質、頂體和各種酶的質量，生精細胞的凋亡情況，精子的形態學等。

FCM用于精液檢查的優點：１、檢測結果準確。２、檢查結果更具代表性、更可靠。３、可獲被檢精子群中具備全部“基本特性”的精子