2016NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南的解讀最常見婦科惡性腫瘤全球中國美國發病/年（萬）死亡/年（萬）發病/年（萬）死亡/年（萬）發病/年（萬）死亡/年宮頸癌5327.513.153.31.224200內膜癌294.968190卵巢癌202.221.4萬主要內容1.子宮肉瘤分類

將子宮肉瘤重新分為低級別子宮內膜間質肉瘤（ESS）、高級別子宮內膜間質肉瘤、未分化子宮肉瘤（UUS）及子宮平滑肌肉瘤（uLMS），其他罕見的子宮間葉來源肉瘤亞型包括腺肉瘤、血管周上皮樣細胞腫瘤和橫紋肌肉瘤。

２.激素治療

可用于雌、孕激素受體（ER/PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，尤其是腫瘤體積小或病灶增長緩慢的患者。

3.放療范圍

全子宮切除術后的陰道近距離放療靶點需局限于陰道上2/3區域，姑息性放療需根據病變范圍及患者個體狀況進行個體化設計。

4.新輔助治療對于懷疑或有肉眼可見宮頸受侵的子宮內膜癌患者，初次評估不適宜手術者可考慮新輔助化療，若治療后患者可耐受手術，再行手術治療，若仍無法手術者，則行腫瘤靶向放療。

分期采用國際婦產科聯盟（FIGO）2009子宮內膜癌和子宮肉瘤的分期標準。FIGO2009手術病理分期I腫瘤局限于子宮體IA腫瘤無浸潤或浸潤肌層深度<1/2IB腫瘤浸潤肌層深度≥1/2II腫瘤浸潤宮頸間質，但無超出子宮外bIII局部和/或區域的擴散IIIA腫瘤侵犯子宮漿膜層和/或附件cIIIB陰道和/或宮旁受累cIIICIIIC1IIIC2盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結轉移c盆腔淋巴結陽性主動脈旁淋巴結陽性和（或）盆腔淋巴結陽性IV腫瘤侵犯膀胱和（或）直腸粘膜和（或）遠處轉移IVA腫瘤侵犯膀胱和/或直腸粘膜aIVB遠處轉移，包括腹腔內和（或）腹股溝淋巴結轉移腺體間質間質腺體子宮內膜癌手術分期及評估原則1全子宮+雙附件切除術是最基本手術方式。可經腹、經陰道或腹腔鏡或機器人腹腔鏡完成。評估腹膜、橫膈膜及漿膜層有無病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。仍推薦取腹水細胞學并單獨報告。漿液性腺癌、透明細胞腺癌和癌肉瘤需行大網膜切除活檢。子宮內膜癌手術分期及評估原則2需切除可疑或增大盆腔或腹主動脈旁淋巴結排除轉移。病變局限于子宮者，推薦切除盆腔淋巴結。深肌層浸潤、G3、漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤，需切除腹主動脈旁淋巴結。前哨淋巴結顯像可考慮用于合適的患者。部分患者可能不適合行淋巴結切除術。子宮內膜樣腺癌保留生育功能指征和方法1（特殊類型子宮內膜癌和肉瘤不能保留生育功能）子宮內膜樣腺癌，G1級。MRI（首選）或陰道超聲檢查確定病灶局限于子宮內膜。影像學檢查未發現可疑的轉移病灶。無藥物治療或妊娠的禁忌癥。經充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內膜癌的標準治療方式。治療前咨詢生殖醫學專家。有條件者可考慮遺傳咨詢或基因檢測。子宮內膜樣腺癌初始治療治療前分三種情況：腫瘤局限于子宮體腫瘤侵犯宮頸腫瘤超出子宮外1.

腫瘤局限于子宮體不能耐受手術：腫瘤靶向放療或內分泌治療能手術/不需保留生育功能：全子宮+雙附件切除+手術分期±術后輔助治療保留生育功能：見“子宮內膜樣腺癌保留生育功能指征和方法”2.

懷疑或肉眼宮頸受累能手術者：直接行廣泛子宮+雙附件切除+手術分期先行放療（A點75-80Gy）后再行全子宮+雙附件切除+手術分期；不能手術者則先行腫瘤靶向放療，再重新評估是否可以手術切除。考慮新輔助化療后手術。不保留生育功能患者的初始治療

腫瘤局限于子宮體：如果患者不適宜初次手術，可行腫瘤靶向放療或內分泌治療；能手術者，若患者不需保留生育功能，行全子宮+雙附件切除+手術分期，術后輔助治療。。

懷疑或有肉眼可見宮頸受侵：行宮頸活檢或MRI檢查，若結果陰性，手術方式與腫瘤局限于子宮體時相同。若檢查結果宮頸受侵陽性或宮頸已有肉眼可見的浸潤病灶，能手術者直接行根治性子宮+雙附件切除+手術分期，或先行放療（A點75～80Gy/按宮旁劑量）（2B級證據）再行全子宮+雙附件切除+手術分期；不適宜初次手術者則可先行腫瘤靶向放療±化療，若患者可耐受手術，再行手術治療。也可單純行化療（支持單純化療的證據質量等級為2B），化療后患者可耐受手術，再行手術治療，若仍無法手術者，則行腫瘤靶向放療。

3.

腫瘤擴散到子宮外超出子宮轉移至腹腔（包括腹水細胞學陽性、大網膜、淋巴結、卵巢、腹膜轉移）：行子宮+雙附件切除+手術分期+減瘤術，盡可能達無可測量病灶。可考慮術前化療。超出子宮局限在盆腔（轉移至陰道、膀胱、腸/直腸、宮旁）無法切除者，推薦放療+陰道近距離放療±化療±手術。超出腹腔或轉移到肝臟：考慮姑息性子宮+雙附件切除±化療±放療±激素治療。術后補充治療I

期患者需結合高危因素：年齡>60歲淋巴脈管間隙浸潤腫瘤直徑大于2cm子宮下段或宮頸表面腺體浸潤陰道頂端愈合后盡早開始放療，最好不超過術后12周II期的術后處理需結合手術方式和組織分級但不需考慮高危因素手術方式G1G2G3筋膜外子宮切除術陰道近放療和/或盆腔放療陰道近距離放療加盆腔放療盆腔放療+陰道放療±化療廣泛全宮切除術切緣陰性+淋巴結陰性觀察或僅補充陰道近距離放療切緣陽性和/或淋巴結陽性已升級為III期，按III期處理III期術后處理只需考慮分期

分期III期患者術后處理無需考慮腫瘤分級IIIA可選擇：①化療±放療或②腫瘤靶向放療±化療或③盆腔放療±陰道近距離放療IIIB初治治療方式一般選放療。選手術者術后加化療和/或腫瘤靶向放療IIIC化療和/或腫瘤靶向放療IV期患者的術后處理IVA/IVB已行減滅術并無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶化療±放療特殊類型子宮內膜癌治療初始治療前可行CA125檢查，有臨床指征時行MRI/CT/PET檢查手術分期如卵巢癌，包括子宮雙附件切除和手術分期，大塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術。

特殊類型子宮內膜癌術后治療分期高危因素處理IA無肌層浸潤觀察（僅適用于全宮切除標本沒有腫瘤殘留的患者）或化療±陰道近距離放療或靶向放療有肌層浸潤化療±腫瘤靶向放療IB-IV期多數患者需要補充化療臨床熱點問題和個人看法淋巴結切除的爭議子宮內膜癌侵犯宮頸患者宮旁切除范圍Ⅳb期子宮內膜癌的手術指征和手術范圍年輕子宮內膜癌患者保留卵巢問題子宮內膜癌標準化療方案子宮內膜癌新輔助化療子宮內膜樣腺癌患者術后能否應用雌激素替代治療與臨床密切相關的幾個問題宮頸浸潤：術前評估方法？能否應用宮腔鏡？術前能否判斷腫瘤侵犯宮頸腺體或間質？手術范圍：次廣vs廣泛？淋巴是否切除？對策？腹腔鏡應用問題年輕患者能否保留卵巢？術后能否激素替代？如何評估腫瘤侵犯宮頸？分段診刮假陽性率高目前評估侵犯宮頸最準確的方法是MRI或宮腔鏡31子宮內膜癌腫瘤局限于宮腔宮腔鏡直視觀察宮頸管有無浸潤較準確對確定手術方式有幫助33宮腔鏡檢查推薦程序腺體間質間質腺體宮腔鏡、MRI和宮頸活檢術前均難以判斷侵犯宮頸腺體或間質臨床對策：只要懷疑宮頸受累，不管腺體還是間質，均行廣泛全宮切除分期手術中淋巴結切除的指征任何時候切除淋巴結都是正確的。符合下列條件不切除淋巴結也沒有錯：沒有增大的淋巴結腫瘤侵犯肌層小于1/2腫瘤直徑小于2cmG1和G2需要同時切除盆腔和腹主動脈旁淋巴結：①深肌層浸潤②G3③漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤其他可僅盆腔切除淋巴結IVb期手術指征和手術范圍

姑息性子宮+雙附件切除

并不適合IIIb和IVa患者，這些患者主要考慮放療；對IVb期患者擴大手術范圍如根治性子宮切除術和淋巴結切除術并無意義。年輕患者保留卵巢問題有一個隨訪了16年的資料表明在IA期絕經前患者保留卵巢并不影響其長期生存率。其他的研究也提示在早期內膜癌保留卵巢是安全的。林仲秋教授推薦：腫瘤G1級、腫瘤直徑小于2cm、侵犯肌層小于1/2，非特殊類型的年齡小于40歲的子宮內膜樣腺癌患者，可保留卵巢。年輕、早期的子宮平滑肌肉瘤可以考慮保留卵巢。子宮內膜癌標準化療方案一直以來，阿霉素類化療藥如多柔比星聯合順鉑被認為是子宮內膜樣腺癌的標準化療方案。GOG0209研究結果表明卡鉑+紫杉醇（TC方案）療效不比多柔比星+順鉑差，但是卡鉑+紫杉醇方案患者耐受性更好，最近已卡鉑+紫杉醇化療方案為III/IV期子宮內膜樣腺癌的標準輔助化療方案。特殊類型的子宮內膜癌如漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤，其首選化療方案也是TC，故在子宮內膜癌的輔助化療中，TC方案已占主導地位。子宮內膜癌新輔助化療繼2015版指南提出在晚期患者特別是合并腹水和胸水的患者可考慮采用類似卵巢癌新輔助化療的方法，化療3療程后再評估能否手術的推薦后，2