無創機械通氣江津市人民醫院陳澤芬

2007-1-9一、定義：是指無須建立有創人工氣道而增加肺泡通氣所進行的機械通氣，它的方式很多，包括體外負壓通氣、經口/鼻面罩正壓通氣、胸壁震蕩及膈肌起搏等，目前使用最多的是經口/鼻面罩正壓通氣。是治療各種原因所致的呼吸衰竭，有效挽救和延長患者生命的重要手段。隨著呼吸技術性能的不斷改善，機械通氣模式不斷優化，其在臨床的應用不斷增多。連接人機界面的無創機械通氣，不僅可用于慢性呼衰、低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠呼吸障礙性疾病，也可用于急性呼衰，避免或減少了有創通氣，進而減少了傳統機械通氣時間及住院天數，成為呼衰第一線治療手段二、

無創機械通氣的適應癥A進行性肺泡通氣量下降，表現為PaCO2持續增高B呼吸肌疲勞或呼吸肌衰竭，臨床表現指征包括：呼吸急促、呼吸困難、動用輔助呼吸肌肉、潮氣量降低、患者主訴疲倦伴有PaCO2升高C低氧血癥

無創機械通氣的副作用主要與治療時壓力不當，系統不同步或面罩不適有關。CPAP治療易導致肺氣壓傷、氣胸、系統空氣栓塞和顱腔積氣等；面罩不適合可引起漏氣，個別可發生結膜炎；對面罩材料過敏可引起接觸性皮炎；佩戴面罩壓力過重易使皮膚破損；漏氣也可引起無效治療，有些患者還可發生鼻塞、鼻干、鼻溢、吞氣、腹脹和胸部肌肉不適等。無創通氣的禁忌征及相對禁忌征呼吸心跳停止(無自主呼吸)

上氣道阻塞大量痰液且病人咯痰無力、自主呼吸較弱者未經閉式引流的氣胸新近的頜面、胃食道手術昏迷或伴意識障礙，有明顯精神異常，不能配合或頻繁呃逆、惡心、嘔吐、嚴重腹脹、易誤吸者血流動力學不穩定者（嚴重有效循環血量不足伴休克者或嚴重心律失常等）頑固性氣道痙攣嚴重感染所致的ARDS和危重哮喘，經面罩通氣病情繼續惡化PSV>30cmH2O，改為人工氣道。及時建立人工氣道行機械通氣!!!!成功操作無創呼吸機的原則循序漸進，床旁監測，充分交流1、行無創通氣前的準備工作：維護保養好呼吸機，保證其處于完好備用狀態；濾網應清洗、更換；呼吸機、管路、鼻面罩配套；加強人員培訓2、面罩是否適用是無創通氣治療成敗的關鍵因素之一。通常鼻罩死腔量為150ml，面罩使腔量為250ml，全面罩，漏氣少，更舒適，且輕、質地柔軟，可調整密封程度。3、使用前患者的教育：接受無創通氣的必要性；行無創通氣后可能出現的問題及相應措施。強調盡可能長時間行無創通氣，不能因無創通氣而影響排痰；教會患者和家屬如何迅速摘下面罩。4、適應性連接準備工作。取半臥位，選擇合適的鼻|面罩和呼吸機三個步驟（1）將面罩正確置于患者面部（2）連接、開動呼吸機（3）正確地用固定帶固定鼻|面罩。三個步驟要緊密配合，勿使鼻|面罩漏氣。鼻罩的選擇與佩戴鼻罩的構造鼻罩主體旋轉接頭漏氣接頭頭帶治療過程中，各種參數應隨病情變化及時調整，穩定期治療壓力相對恒定四、無創呼吸機操作程序1、病人教育：操作前盡可能向病人及家屬解釋清楚治療的意義和可能出現的不適。上機前對病人的教育對能否成功實施無創通氣具有重要的意義。因此，需要強調病人的合作和病人的舒適度。所以要向患者講明治療的目的（緩解癥狀，幫助康復），以及連接和拆除的方法，指導病人有規律地放松呼吸，消除恐懼心理，使病人能配合和適應，也有利于緊急情況下（如咳嗽、吐痰或嘔吐時）患者能夠迅速拆除連接，提高安全性和依從性。2、人機連接界面的選擇和連接鼻罩、鼻面罩均可用于無創通氣，選擇哪一種應根據病情及病人的耐受程度而定，兩者各有優缺點。鼻罩優點：死腔小（105ml），發音、進食及咳痰不受影響，嘔吐時不易誤吸，患者可隨意控制是否觸發呼吸機等；缺點是：張口呼吸易漏氣，降低了療效，對輕癥呼衰患者首選，無效時該為鼻面罩。鼻面罩的缺點：死腔較大（250ml），進食、發音及咳痰時需脫開呼吸機，當嘔吐時易發生誤吸，當面罩內壓力大于25cmH2O時胃腸脹氣發生率高。優點是：漏氣少，血氣改善較鼻罩通氣快，重癥呼衰應首選。無論采用那種面罩，由于保留了完整的上呼吸道結構和功能，對吸入氣體的加溫和加濕功能并未受到很大影響，因此，氣道濕化一般不存在很大問題，可連接濕化器，但不需通電加熱。由于面罩引起的不適是患者不能接受無創通氣治療的主要原因，因此，面罩與皮膚的接觸不宜過緊，允許有少量漏氣并不會導致氣道壓力下降，固定帶的松緊程度以能容納2指為宜，加用護墊可阻擋漏氣及減輕對皮膚和眼部的刺激。當有明顯的胃腸脹氣時，應降低壓力并插胃管，可用膠帶密封胃管與面罩的交界處。在臨床工作中，我們應準備多個不同規格和不同類型的鼻罩和鼻面罩，供病人選用。3、呼吸機的選擇（目前世界上最先進的BIPAP呼吸機）4、通氣模式的選擇（機械通氣的幾種模式

和功能）（1）、持續氣道正壓通氣（CPAP）：是在有足夠自主呼吸的條件下，在整個呼吸周期中對氣道施加一定正壓的一種通氣模式即在吸、呼氣期給予持續正壓氣流，恒定在較低預調的CPAP水平，正壓氣流大于吸氣氣流，產生吸氣期氣道正壓，呼氣活瓣系統對呼出氣流給予一定阻力，產生呼氣期氣道內正壓。CPAP可明顯降低患者呼吸功，吸氣期恒定的正壓氣流使潮氣量增加，吸氣省力，自覺舒適。在呼氣期，氣道正壓能起到PEEP的作用，防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善肺順應性及擴張上氣道等功能，降低分流量，使PaO2↑。（2）、壓力支持通氣（PSV）：是指患者吸氣觸發后，呼吸機在吸氣期間，自動接受預先設定的一定程度的壓力支持。患者自己能決定流速方式、呼吸深度、吸氣和呼氣時間，當吸氣流速降至一定程度時，終止吸氣（一般下降到最高吸氣流速的25%時）。PSV通氣模式比其它模式更接近生理狀態，被認為不僅可改善通氣壓力-容積曲線形態，也可節省呼吸功。PSV主要用于撤離機械通氣的過程中，但需注意，因PSV的通氣頻率、潮氣量等很大程度上決定了患者的自主呼吸，因而對于自主呼吸不穩定者，不適合應用。（3）、自動調節持續氣道正壓通氣（Auto-CPAP）：實用于家庭*（4）、雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）：就是在吸氣相施加一個較高的恒定壓力，而在呼吸相施加一個較低的恒定壓力。它可以單獨調節吸氣相氣道正壓（IPAP）和呼氣相氣道正壓（EPAP），當患者的吸氣流速達到每秒40ml時，觸發IPAP，當吸氣流速降低到閾水平以下時，壓力切換到EPAP，EPAP可防止在呼氣相發生氣道陷閉。在吸氣相，采用盡量最小的吸氣流量觸發預置的IPAP，可避免吸氣相氣道內壓力下降，因此，IPAP能有效防止吸氣相產生的咽腔外負壓和隨之出現的氣道陷閉，并且增加肺的有效通氣量。總之，BiPAP呼吸機能有效糾正呼吸功能不全，減少各種原因引起的急性呼衰的插管率。一般情況下，BiPAP的面罩平均壓力低于CPAP模式，面罩較少漏氣，所以患者感到舒適。BiPAP?呼吸機的工作模式S模式（同步）T：時間切換的壓力控制（機控）S/T：同步/壓力控制以S模式最常用，壓力要求SaO2>90%以上，呼吸暫停消失以及患者能耐受。五、BiPAP呼吸機主要的參數及調節IPAP：吸氣壓力10-15cmH2O

隨EPAP的值作相應的調節

EPAP:呼氣壓力從2-5cmH2O開始上調，每5分鐘調高2cmH2ORamP:即呼吸機將壓力從EPAP提升到IPAP的時間

PS：（IPAP－EPAP）≥6cmH2O

Rate：10-30次/分（根據病人情況進行調節）

Ti：0.8-1.2SVT：5-15ml/Kg

初時壓力：IPAP（6-8）~（15-20）cmH2O;EPAP(2-4)~(3-5)cmH2O,根據病人舒適度和氧合情況，將EPAP每次提高2cmH2O，同時提高IPAP，保持壓力差不變。有人認為EPAP應保持在4cmH2O不變，而IPAP宜由10cmH2O開始逐步調至15cmH2O，最高調至20cmH2O；當CO2潴留時，將IPAP提高（2-5）cmH2O，同時增大通氣量。采用S|T模式時，BMP設置到病人自主呼吸頻率低2.min-1;ARDS時，EPAP要達到（5-10）cmH2O，通氣時，若患者呼吸頻率過快，說明壓力支持不夠，應適當增加壓力，PSV>30cmH2O時要建立人工氣道。當SaO2<90%，可增加IPAP延長吸氣時間，適當增加EPAP和|或提高FiO2。正常人食管上段括約肌張力是（33+-12）mmHg.為避免通氣時發生胃脹氣，IPAP壓力應由低到高逐漸調節。IPAP應大于EPAP。一般情況下，成年人IPAP最高不超過30cmH2O，嬰幼兒不超過25cmH2O，合并有CO2潴留的患者，應在出氣孔加用單向活瓣，盡量降低EPAP，以減少重復呼吸，增加潮氣量和降低PaCO2.幫助病人取半臥位、坐位或平臥位，頭略向后仰，保持氣道通暢，防止枕頭抬高使氣道壓榨影響氣流通過而降低療效。

將呼吸機氧氣管道與中心供氧接頭連接，根據病人情況調節好氧濃度，或將鼻罩（或鼻面罩）連接氧氣，一般給氧流量5L/min。、開啟呼吸機，將鼻罩或鼻面罩用手固定于病人面部，然后詢問病人感受，如果病人感覺舒適，用頭帶固定妥當，注意松緊度，以一指能通過頭帶為宜，勿使漏氣；。

無創通氣治療的時間：根據病情靈活掌握，一般采用每日2-3次，每次4-6小時，病情嚴重者通氣時間可延長，有的甚至還需夜間通氣，通氣間隙期間可排痰、進食或進行霧化吸入治療等。六、治療期間主要的監測內容1、患者的主觀反應（呼吸困難緩解的程度、舒適度和精神狀態等）；有無異常的胸部不適、短氣、或劇烈頭痛等。2、主要生命體征的客觀反應（呼吸頻率、血壓、心率的改善情況）；3、呼吸生理指標的變化（血氧飽和度和潮氣量的監測情況以及動脈血氣改善情況）；4、呼吸機工作情況（是否協調運行，是否人機同步），面罩情況（是否合適，有無漏氣及舒適度）；5、有無并發癥發生（胃脹氣、面部皮膚壞死潰瘍、呼吸道分泌物潴留等）；6、觀察有無輔助呼吸肌（胸鎖乳突肌及胸腹部肌肉的收縮）參與呼吸；7、隨時觀察呼吸機濕化罐內液體及溫度，及時予以添加和調節；8、及時評估患者對治療的反應，多數輕中度CO2潴留性呼衰在4-6小時后病情都會有明顯好轉。七、無創通氣效果判斷呼吸困難癥狀緩解；輔助呼吸肌動用減少或消失，可見較明顯的胸部起伏，呼吸音清晰；呼吸頻率及心率減慢；SPo2及血氣指標改善。八、無創通氣應用中的常見問題及處理1、PaCO2持續增高。應注意檢查以下原因：（1）、吸入FiO2是否過高。如存在則將FiO2降低，維持SaO2在80%-90%即可。（2）、是否有嚴重面罩漏氣。此時應檢查面罩的松緊，重新調整面罩位置并固定好頭帶，如用鼻罩可考慮應用下頜帶或換用口鼻面罩。1、PaCO2持續增高。（3）、查看管路是否正確，排氣通道是否暢通，是否有管道漏氣等。（4）、是否存在重復呼吸。檢查呼吸閥或適當增加EPAP水平即可解決。（5）、人機不協調。觀察患者，調節設定的呼吸頻率和或I：E比值。檢查吸氣觸發和呼氣觸發靈敏度設置，適當增加EPAP水平（COPD）（6）、通氣不足。觀察患者胸部膨起情況，增加吸氣壓力（IPAP）或容量，考慮延長吸氣時間或增加呼吸頻率，換用其他通氣模式或呼吸機。（7）、如果PaCO2改善而PaO2仍低，可增加FiO2或增大EPAP水平。2、面罩漏氣

3、患者不接受

病人由于感覺不舒服而不接受治療，是無創通氣治療過程中最常見的問題，如果能夠合理解決下列問題，多數病人能使呼吸困難改善，樂意接受治療。（1）、選擇合適的連接方式：通常建議備用多種的連接方法，讓病人試戴后，選擇適合每一個體的連接方法。新型的罩比較強調舒適性，病人容易接受。多數病人對鼻罩的耐受性較好。（2）、正確的操作次序和逐漸的適應過程。不正確的操作次序是造成病人不耐受的常見原因之一。3、患者不接受（3）、人機的同步性：人機不同步造成呼吸對抗，使呼吸困難加重，無法堅持治療。常見原因有A、不能觸發吸氣；B、漏氣；C、通氣模式和參數設置不合理等。措施：采用同步觸發性能較好的呼吸機（流量觸發、容量觸發、流量自動追蹤等）；合理使用PEEP；經常檢查有無漏氣和應用同步性能較好的模式（如PSV壓力支持通氣、PRVC壓力調節容量控制通氣），有利于改善人機同步性。對于呼吸明顯增快的患者（呼吸頻率>30次|分）較難達到人機同步者，可先用手控同步或簡易呼吸囊輔助呼吸，使患者的呼吸頻率和呼吸費力情況改善后，在連接呼吸機，有利于達到理想的同步性。3、患者不接受（4）、嚴密監護。通過監護，可以及時發現情況，尋找引起病人不適和不耐受的原因，及時處理，可以明顯提高耐受性。九、治療失敗的原因分析1、適應癥掌握不合適2、通氣模式和參數設置不合理：如果應用的潮氣量和氣道壓力過低，無法達到理想的輔助通氣效果。3、不耐受：由于病