第十八章心血管手術的麻醉教學大綱了解心臟直視及大血管手術的麻醉原則和體外循環(huán)過程中的麻醉管理及體外循環(huán)并發(fā)癥。了解心臟瓣膜病手術的麻醉、冠心病手術的麻醉和快通道手術的麻醉熟悉非直視心臟手術的麻醉、熟悉先天性心臟病心內直視手術的麻醉掌握心血管手術麻醉前評估與準備心血管病人手術的麻醉心臟病人手術麻醉的危險性大于非心臟病人心臟病人施行非心臟手術麻醉的危險性又往往大于施行心臟手術

(二）危險因素：Goldman評分術前有充血性心衰11分術前準備后可改善六個月內發(fā)生過心梗10分延期手術室早≥5次/分7分術前準備后可改善非竇性心律或房早7分術前準備后可改善年齡＞70歲5分急診手術4分主動脈瓣顯著狹窄3分胸腹腔或主動脈手術3分全身情況差3分術前準備后可改善合計53分

0－5分為1級；6－12分為2級；13――25分為3級（危險較大）；≥26分為4級（危險性極大）（三）常規(guī)和特殊檢查：

EKG：頻發(fā)室早,呈二聯或三聯形式出現,或為多源性,甚或出現“RonT”現象,易演變成為心室顫動,需加控制,擇期手術宜推遲心房顫動可導致心衰、栓塞和昏厥，術前宜將心室率控制在80次/分左右，至多不超過100次/分完全性房室傳導阻滯心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性心肌梗死后出現完全性房室傳導阻滯，應安裝起搏器房室結功能不全心動過緩已引起癥狀、急性心肌梗死后持續(xù)進行性Ⅱo房室傳導阻滯、Ⅱo莫氏Ⅱ型房室傳導阻滯、有癥狀的不完全性雙束支傳導阻滯，均可發(fā)展成為更嚴重的心律紊亂或完全性傳導阻滯，也應考慮安裝起搏器無癥狀的不完全性雙束支傳導阻滯，麻醉期間一般不會發(fā)展成完全性傳導阻滯(最好作臨時起搏的準備)左室射血分數(EF)<0.4，左室舒張末壓(LVEDP)>18mmHg，心指數(CI)每分鐘<2.2L/m2，或影像檢查示多部位心室運動障礙者，表示左室功能差，約相當于心功能分級的Ⅲ或Ⅳ級。X線片心胸比值>0.7亦是高危的征象

（四）心臟病的病情特征：先心病：紫紺型先心病危險性＞非紫紺型先心病；分流量大并有肺動脈高壓的危險性＞分流小無高血壓；有右室流出通道嚴重阻塞的紫紺型心臟病如法洛四聯癥或三聯癥，

“紫紺性缺氧危象”的誘發(fā)因素瓣膜病：其麻醉和手術的危險性主要取決于病變的性質、嚴重程度、心肌損害的程度、有無心力衰竭以及肺動脈受累的情況

二尖瓣狹窄病人手術危險＞二尖瓣關閉不全------------主動脈瓣狹窄或關閉不全的病人危險性更嚴重---------冠心病病人手術的危險性取決于：①有無心絞痛，其嚴重程度如何②是否發(fā)生過心肌梗死，有無并發(fā)癥③目前的心功能狀況心肌梗死的嚴重程度不同，左心室功能狀態(tài)亦有差別，如心肌梗死程度輕，無并發(fā)癥，或經溶栓或PTCA治療，左室功能尚好，而手術又迫切，可不拘泥于此時間(六個月內發(fā)生過心梗)限制。左心室功能差者，則麻醉和手術的危險性均很大高血壓病人手術危險取決于重要臟器功能損害程度二、麻醉前準備：要求：改善心功能和全身情況,合并癥治療,解除焦慮和恐懼調整心血管治療用藥：洋地黃類藥物：主張術前24－48小時停用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯藥：心得安、艾司洛爾、美托洛爾、異搏通；一般不主張術前停藥，必要時可適當調整劑量。在麻醉處理上則應注意這一因素的存在抗高血壓藥：術前不停利尿藥：術前應停2－3天注意補充血容量和補鉀麻醉前用藥：足夠鎮(zhèn)靜藥(除心室功能不全者外),注意避免對呼吸、循環(huán)的抑制根據病人心血管病的特點用藥對冠心病病人按需加適量-受體阻滯藥或硝酸酯類藥對法四為防治出現右室流出道急性痙攣----esmolo1或美托洛爾0.01mg/kg；對心率>80次／分鐘而需用抗膽堿藥者，一般用東莨菪堿而不用阿托品全麻誘導中盡量減輕氣管內插管所致的心血管反應各種全身麻醉藥對血流動力學的影響均與劑量有關除維持呼吸道通暢外，應根據病人情況進行合理的通氣，防止缺O(jiān)2和CO2蓄積輸血、輸液適當，保持適當的前負荷，避免血壓明顯波動避免心律失常個別手術由于不同的病理生理特點，麻醉時在血流動力學方面有不同的具體要求。例如對二尖瓣狹窄病人應------加強監(jiān)測，及早發(fā)現問題并進行處理第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則

臨床上高血壓見于兩類原發(fā)性高血壓(essentialhypertension)又稱高血壓病(hypertensivedisease)繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)，又稱癥狀性高血壓(symptomatichypertension)后者病因明確，可由腎、內分泌、血管、顱腦等方面的病變引起，治療主要針對原發(fā)病，但也需適當采用對癥治療。麻醉前應明確病人屬于哪種類型高血壓病人易于激動，術前應充分鎮(zhèn)靜麻醉管理比麻醉選擇更為重要注意及時輸血、輸液，維持內環(huán)境穩(wěn)定等則與一般手術麻醉相同繼發(fā)性高血壓如內分泌疾患嗜鉻細胞瘤等所致之高血壓，在麻醉方面有其特殊要求第四節(jié)非直視心臟及大血管手術的麻醉一、慢性縮窄性心包炎手術的麻醉：（一）病理生理：心臟受包裹，舒張和收縮受限，心臟指數(CI)、心搏指數(SVI)降低,動靜脈血氧差增大;依靠增快心率來提高心排出量(CO)。其左室舒張末期壓(LVEDP)增高,左室舒張末期容積(LVEDV)減少

循環(huán)時間延長，作為代償，血漿容量、紅細胞容量和總循環(huán)血容量均增加靜脈回流受限，胸水、腹水肺血增多，通氣與換氣功能均受影響肝的阻塞性充血、腫大會造成肝細胞和肝功能的損害,低蛋白血癥經脫水及低鹽治療，注意水、電解質（二）麻醉處理改善全身狀況（補充蛋白，抽胸腹水……）根據病情輕重，選擇合適的誘導藥物，重的可用氯胺酮，泮庫溴銨，吸入低濃度異氟醚。在靜脈給藥時應注意這類病人循環(huán)時間長的特點，警惕用藥過量。麻醉宜以用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的方法為主,防止心動過緩、低血壓。極重者清醒誘導注意手術操作影響,防止撐開器加重心臟的充盈，病人頭高位;應警惕過分剝離，可能事與愿違，導致心衰控制輸液量和速度，依據CVP監(jiān)測EKG，處理心律失常，血氣監(jiān)測,完全清醒，呼吸良好時再拔管三、動脈導管結扎術的麻醉（一）病理生理肺動脈與主動脈間有異常通道，形成左→右分流。體循環(huán)血減少，肺循環(huán)血增多，左室容量負荷增加→左室肥厚、擴大、衰竭肺循環(huán)血↑→肺動脈壓↑→右室負荷↑→右室肥厚、擴大、衰竭。雙向或右向左分流

（二）麻醉處理輕的：無特殊，控制性降壓危重、年齡大，重度高壓，合并有假性動脈瘤，感染性心內膜炎，用體外循環(huán)四、冠狀動脈旁路移植術(CABG)的麻醉（一）病理生理冠狀動脈硬化、鈣化、纖維化→冠狀動脈狹窄→心肌供血↓病變的好發(fā)部位左主干、前降支、對角支、回旋支、右冠狀動脈累及遠端動脈、無法手術嚴重的冠心病，合并有三支病變或左主干病變可致猝死（突發(fā)室顫、急性血栓形成痙攣，引起缺血加重）危險因素年齡大于75歲女性病人肥胖病人術前有不穩(wěn)定型心絞痛術前有充血性心衰EF＜0.4有室壁瘤左冠主干狹窄＞90%PTCA（經皮冠狀動脈成形術）失敗后急診手術再次搭橋術合并有高血壓、糖尿病、腎肺、瓣膜疾患（三）術前藥物治療目的：減少心肌氧耗，改善心肌供氧硝酸甘油類：擴張靜脈和冠狀動脈，使心室充盈壓下降，舌下含服，軟膏，帖膜?腎上腺素受體阻滯劑：心得安，降低心率鈣通道阻滯劑：異搏定，減慢心率，擴張冠狀動脈泮地黃制劑利尿劑防止血栓形成及溶解血栓藥，小劑量阿司匹林50-100mg/d(四）麻醉處理原則：改善心肌氧供與氧耗之間的平衡氧供：冠脈血流、動脈血中的氧含量氧耗：心室壁張力，心率、心肌收縮力監(jiān)測：EKG、MAP、CVP、CO、RPP注意的問題：藥物選擇，不抑制心肌或輕微監(jiān)測誘導期血流動力學保持穩(wěn)定防止PaCO2過低，造成冠脈痙攣，要有PETCO2監(jiān)測避免疼痛對循環(huán)的影響第四節(jié)

直視心內手術的麻醉一、先天性心血管畸形1．充血性先天性心血管畸形左、右心腔間有缺損或主、肺動脈間有通道的ASD、VSD、PDA肺靜脈充血或體循環(huán)血流受阻左心發(fā)育不全綜合征主動脈縮窄主動脈狹窄二尖瓣狹窄三房心阻塞性完全性肺靜脈畸形引流冠狀動脈瘺

麻醉應根據左向右分流量的大小，患兒發(fā)育狀況、肺動脈高壓、有無右心衰決定2．紫紺型先心病肺血流減少法四體靜脈血和肺靜脈血在心腔內混合后進入主動脈完全性肺靜脈異位、單心室、大動脈共干體靜脈血不經肺直接進入主動脈、大動脈轉位（二）麻醉處理術前用藥嗎啡1歲以內0.2mg/kg，1歲以上0.1mg/kg，東茛菪堿0.01mg/kg紫紺型先心病注藥后需專人護理至手術室,防止缺氧麻醉誘導非紫紺型小兒，常規(guī)誘導，重的禁用硫噴妥鈉紫紺型氯胺酮肌注5mg/kg作基礎麻醉靜脈注1-2mg/kg潘庫溴銨0.1mg/kg麻醉維持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚異氟醚本可松卡肌寧二、心臟瓣膜病手術的麻醉（一）二尖瓣狹窄病理生理正常二尖瓣口面積4-6cm22.6-1.5輕度狹窄1.5-1.1中度狹窄小于1.0重度狹窄瓣口變小，左房壓升高，左房擴張，肺靜脈壓上升，肺動脈高壓導致肺水腫，右心衰特點：左室充盈不足CO↓左房壓↑，容量負荷肺動脈高壓右室功能障礙致右心衰房顫、血栓形成麻醉管理原則：防止心動過速、保持在100次/分以下防止心動過緩，靠心率增加心排限制輸液量和速度一般不用血管收縮藥低血壓除補充血容量，可用正性肌力藥房顫伴室速過快，可用洋地黃控制術后要機械呼吸（二）二尖瓣關閉不全病理生理分急性和慢性二尖瓣關閉不全急性（冠心病、細菌性心內膜炎所致）慢性（風濕熱后遺癥，這是主要的）特點：左室容量超負荷（收縮期）左房擴大多伴房顫右心衰、肺水腫麻醉方法：術前準備：加強營養(yǎng)、治療呼吸道及感染灶，強心利尿，注意水電解質，靜脈滴注極化液

術前用藥：嗎啡、安定、東茛菪堿

麻醉管理原則：防止高血壓，減少返流量，可用硝普鈉防止心動過緩，減少返流量（縮短舒張期）充分保證足夠血容量正性肌力藥物應用，支持左室功能第五節(jié)體外循環(huán)簡介

一、心肺轉流基本裝置人工心（泵）：代替心臟泵血氧合器（人工肺）：鼓泡式、膜肺熱交換器：降溫和復溫用過濾器、儲血器、管道、插管、接頭二、體外循環(huán)中的重要處理預充：預充液：乳酸鈉林格氏液、5%葡萄糖液、NaHCO3、甘露醇、血漿、全血、K＋、Mg2+

降溫：分淺、中、深低溫抗凝：ACT（激活凝血時間）正常值90－120秒轉流插管前需全身肝素化ACT值需達400－600秒停機，需用魚精蛋白中和