講稿分級護理護理工作已有分級護理的概念，為什么現在還要進一步明確護理工作的內容，這次規定與以前相比有什么不同？再次明確分級護理工作內容的必要性在哪里？一、分級護理修改前后的變化級別修改前修改后特級護理

（1）病情危重、變化快、隨時需要進行搶救患者。（2）各種復雜或新開展的大手術后的患者。（3）嚴重外傷和大面積燒傷的患者。（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。特級護理護理要求：（1）除患者突然發生病情變化外，必須進入搶救室或監護室，24小時專人護理。（2）嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。（3）制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確書寫危重患者護理記錄。（4）認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥，確保患者安全。（5）備齊急救藥品和器材，隨時準備搶救。(6)對神志清楚的患者，了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育。護理要點：（一）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（二）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據醫囑，準確測量出入量；（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實施床旁交接班。

級別修改前修改后一級護理

（1）重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。（2）生活一部分可以自理、但病情隨時可能發生變化的患者。

（一）病情趨向穩定的重癥患者；（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。一級護理護理要求：(1)每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及治療效果。(2)制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確書寫護理記錄。(3)按需準備搶救藥品和器材。(4)認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥。⑸做好患者心理護理及健康教育。

護理要點：（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）提供護理相關的健康指導。

級別修改前修改后二級護理（1）急性癥狀消失，病情趨于穩定，仍需臥床休息者。（2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。護理要求：(1)每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。(2)按護理常規護理。(3)給予必要的生活及心理協助，滿足患者身心需要。(4)及時書寫護理記錄，病情變化時及時記錄。(5)做好健康教育。

（一）病情穩定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者；護理要點：（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（五）提供護理相關的健康指導。

級別修改前修改后三級護理生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。護理要求：(1)每日巡視患者兩次，觀察病情。(2)按護理常規護理。(3)督促患者遵守院規，了解患者的病情及心理動態需求。(4)做好健康教育。

（一）生活完全自理且病情穩定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）提供護理相關的健康指導。

在醫療衛生體制改革和相關衛生法律、法規頒布實施之前，分級護理制并未涉及到收費、法律等問題，沒有引起護理人員對其存在意義的關注;隨著我國衛生法律、法規的不斷完善，患者及家屬維權意識的增強，分級護理制在新形勢下凸現的問題，不同程度地影響護理工作質量，制約護理學科的發展，不利于維護護患雙方的合法權益。分級護理需要重新審視其存在的價值，護理管理者需要與時俱進，不斷修改完善護理工作制度，以推動護理工作向規范化、制度化、法律化的方向發展。

1、新分級護理標準符合護理現狀

既結合病人病情的的需要，又考慮到法律法規的因素。每一級別護理有具體護理事宜，具體觀察病情的最低間隔時間。

2、新分級護理標準更具有操作性

陪住不陪護。兒童、老人、精神障礙等病人需家屬陪住，目的是為了醫患及時溝通。統一的標準出臺：護士的行為有了規范，護理工作有了嚴格要求，護理工作量加大。新的標準側重病情觀察，滿足病人基本生活需要及健康指導，體現護理專業性與關懷為本的人文思想的結合。（尤其是基礎護理項目按照分級護理標準要求的出臺）3、新分級護理標準有助于規范護理服務收費護理服務收費過低限制了護理質量的提高及護理學科大發展。人力成本的投入、基礎護理的耗時、風險高的技能與風險低但耗時比例的收費差異？護理人員的待遇？社會對護理含義的理解？

臨床護士經常面臨病人或家屬的質疑：“你給我們護理什么了”？基礎護理的項目如何收費？做了應該收費，收費就不讓做？（試點中要求將成本核算納入，想必費用得到規范將成為可能。如：江蘇省30、60、90）4、新分級護理標準更加促進護理質量的提高1）對醫護藥問題中護理工作的肯定和重視，提高護理質量的同時，提高病人的滿意度。2）醫院建立護理服務滿意度調查制度，收集患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時調查處理，不斷改進護理工作；3）建立護理不良事件報告制度，及時調查分析，加強對不良事件的防范，促進護理質量的不斷改進。二、分級護理在臨床護理工作中現存的問題1、護理級別由醫生在長期醫囑中開具的不合理性醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，是護士對患者實施治療與護理的法律依據。分級護理制的內容及相關知識在護理專業基礎課程中有詳細講解，而醫生則很少了解此方面的內容。王淑琴等調查顯示：住院醫生在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關知識教育，其余68.25%在后期工作實踐中逐漸了解，說明住院醫生在校期間并未全面系統地學習分級護理內容。

因此，醫生對護理級別的要求掌握不確切，同一醫院不同科室醫生的執行標準也不一樣。臨床護理的現況是:雖然衛生行政部門規定對不同等級的患者在一覽表、床頭卡上進行一定的標識，但很少有護士每天看了標識后才決定給患者提供怎樣的護理。給患者提供怎樣的護理，基于護士對患者的評估。事實上，護理級別由醫生開具在長期醫囑單上僅僅是一種形式。

隨著整體護理理念的不斷深化，護理高等教育的普及，臨床護理人員全面評估患者，為患者提供個體化、人性化服務的能力不斷提高。但由于多年的醫囑模式，制約了護理人員主動為患者服務的權限，護士大多被動地、機械地執行醫囑，甚至護士將評估患者后需為患者采取的護理措施要請醫生寫在醫囑上，以滿足目前收費和舉證的要求。

這種形式，會挫傷護士的主觀能動性，長此以往，護理專業作為一門獨立的學科的地位將無法得到體現。2、護理級別與護理內容的不合理性《護理學基礎》中，一級護理適用對象是病情危重需絕對臥床休息的患者，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭患者和早產嬰兒等。但臨床工作中，上述情況醫生大多開具較高的護理級別，而不屬于一級護理范疇的患者，醫生開具一級護理的現象也較普遍，造成醫囑中護理級別與教科書規定的不一致，肖小文等通過對基礎醫院分級護理現狀進行調查后發現，一級護理符合率僅27.8%，二級護理符合率僅36.2%。關鍵問題是：隨著我國衛生法律、法規的健全，尤其是《醫療事故處理條例》自2002年9月1日實施以來，一旦發生醫療糾紛或醫療事故，維權意識較強的患者及家屬，依據分級護理的要求，尋找護理工作中是否存在缺陷，這時我們護理行業自己制定的分級護理制就置我們自身于非常被動、不利的局面。

例如:修改前分級護理中規定，一級護理患者每15一30分鐘巡視一次，觀察病情及生命體征，該標準既模糊，又不可執行。首先,在我國護理人員的人力資源現狀下，絕大多數醫院，夜間值班只有1名護士，如果一個病區有20位一級護理患者時，按1位患者測生命體征用3分鐘計算，那么即使無其他治療、護理任務，從頭到尾走一圈至少要用60分鐘，靠這1名護士，是不可能完成的；其次，是否每位一級護理的患者都需要如此頻繁地測量生命體征，對部分患者而言，既不需要，也不現實，倘若如此，患者根本得不到正常的休息。目前，有些醫院為了應付一級護理規定的內容，便于“舉證責任倒置”，采用在一級護理患者床頭掛上巡視記錄單。從記錄的形式上看，是每30分鐘記錄一次，從記錄的內容上看，一個病區從第一位一級護理患者到最后一位一級護理患者都記錄同一時間，打一個鉤代表巡視內容，往往這種不嚴謹、不真實的行為，使護理工作在舉證時，處于非常被動的境地。

由此不合理性而引發的法律問題已得到衛生行政主管部門的高度重視。分級護理中依據病情輕重決定護理級別，并規定相應的護理要求。而臨床現狀是，在一級護理中，有時會出現病情與護理要求不符，有些患者需要給予完全的生活幫助，但不一定要嚴密地病情觀察。馬玉葉等人做過調查，骨科一級護理51例，其中46例（90．2％）為臥床患者，生活自理能力低，需要完全依賴或部分依賴，護理要求高，但生命體征相對平穩，并不需要隨時監測。

說明分級護理制中病情依據和護理要求存在矛盾。分級護理制中規定，對一級護理患者認真細致地做好各項基礎護理，但基礎護理包涵的內容很多，不同病種，不同病情，不同年齡，不同文化背景的患者對基礎護理的需求各不相同，

因此，護理人員需要全面評估，提供患者個體所需的護理服務，而不能一概而論。

3、護理級別為收費依據的不合理性

隨著我國醫療衛生體制的改革，護理級別作為護理收費的一項重要依據，帶來了許多與費用相關的醫患矛盾或糾紛，其合理性受到了挑戰。醫生開護理級別往往根據主觀經驗，隨意性大，甚至受到收費因素的影響，造成護理級別與患者的實際需求不符。

不同科別的醫生對護理級別的理解差異較大，偏重的需求不同。臨床實際情況是，護士評估患者的病情后，根據患者的實際需要，請醫生開具；其目的：便于收取費用，（醫囑為依據）

基礎護理中的很多項目均在政府制訂的允許收費的項目之列。

然而，按護理級別收取費用，究竟包含哪些服務內容含糊不清，非常矛盾：1）護理級別與患者實際需要存在差距，但收費標準一樣，導致患者或家屬拿著收費清單質問；2）患者拿同室病友相同護理級別而醫護人員提供的服務明顯不同而收費卻一致要求解釋，

花費大量時間、精力、溝通，難以解釋清楚。費用問題成為影響護患關系的重要原因之一。為了彌補護理級別與收費關系的不合理性，公示了不同級別所提供的護理服務項目，

其結果：造成不管患者的個體是否需要，護士均機械地執行，滿足了收費的要求，限制了護理學科的發展。4、醫、護、患三者對護理級別存在認知差異

醫師下達分級護理醫囑是以患者的診斷為主，其中包括可能發生的病情變化，如化療的患者是一級護理但不一定必須絕對臥床休息；護士在實際執行過程中則是以患者的活動能力和當時的病情為主（大部分化療患者是能在室內、外進行活動的）；患者則是根據自身的主觀感覺及對疾病的了解程度、經濟條件等來判斷需要的護理等級。

以上情況形成：患者不愿意遵守一級護理制度，甚至認為是不合理的收費；護士向患者的告知服務認識不足，患者及家屬知曉度低；患者并未留心護士的日常護理服務內容，認為護士落實措施不夠；家屬提出患者根本不需要一級護理，拒絕交費。三、分級護理試行中的探討分級護理制在特定的歷史時期產生，在當時的醫療衛生形勢下發揮了一定的作用。幾十年以前制定的規范，在今天的醫療形勢下，其不規范性、不合理性給護理工作造成了不良影響。為了適應護理工作的法律化，必須梳理護理工作制度、規范中的缺陷，適應新的形勢，更好地實施《護士條例》，維護護患雙方的合法權益。1、取消長期醫囑中的護理級別，建立護囑制度避免護理級別對病情觀察的模糊概念；醫生根據患者的需要，開具更具體的醫囑，如觀察意識、血壓、心率、血氧飽和度等項目，