培訓內容醫療組分管條款檢查方法檢查路徑、特點各科對應條款項目案例等級評審的內涵以評促改重在內涵以評促建評建并舉服務（C級）

質量、安全管理（B級）績效（A級）醫院評審方針等級評審主題評審組專家以病人和評審員雙重身份評價醫院的系統性的服務質量。追蹤患者就醫全過程考評服務環節流程是否合理、安全、有效（各科急診、危重）側重于醫院整體管理是否全面有效。考察醫院各個部門履職是否規范、緊密銜接、協調配合，流程是否順暢高效。評審組檢查方法

追蹤法

個案追蹤系統追蹤系統個案綜合追蹤各科評審重點內容制度職責流程規范指南預案落實情況核心制度重中之重核心條款評審重點質控小組活動改進制度培訓考核過關核心制度人人知曉核心條款缺一不可質控活動改進有效

現場檢查過程Reality

以病人為中心聚焦醫療護理質量與安全是找出問題幫助醫院提高Creativity

觀察詢問為主非僅資料檢查檢視醫院整體系統追溯病人就醫過程對標準融會貫通并非按標準逐條打分體現團隊精神與醫院是合作關系醫療核心制度的落實檢查方法RealityIdentityCreativity急診與各科、急診住院與醫技、急診服務流程與規范★體現在交接班急診與多學科會診記錄，急會診人的資質時限與處理意見

制度人人知曉處置記錄規范協作銜接及時值班、交接班制度交接班會診時限與銜接值班醫生對當班患者病情的掌握與處理體現在交接班本和病歷記錄中，關注的是新病人危重病人，抽查二線聽班首診負責制、會診制度落實醫療質量管理委員會三級質控工作醫療醫技醫務科質控科急診科、內科、外科、婦產科、兒科、麻醉、門診、影像科室、檢驗、輸血、病案室、病理、

醫療檢查重點路徑門診檢查路徑跟蹤患者就診過程問常見多發病診斷治療要點發現問題提問門診質控小組活動記錄指標數據與異常情況分析業務學習、培訓

質量指標門診服務改進的便民措施追蹤環境、設備、秩序、儀容、服務看現場就診門診病歷處方抗生素知識檢查的指征專業知識院感知識患者安全根據回答再提問制度職責流程培訓記錄、知曉執行環節有落實

門診提問：績效考核辦法疫情報告時限應急預案流程危急值、洗手掛號預約值班替代醫院文化院務公開患者權益詢問患者：病情告知檢查目的檢查結果注意事項滿意調查重點2.3.4.1急診分區救治，有與醫院功能相適應的服務流程規范，明確界定相關科室流程。

急診科22.3.4.2對急性創傷、中毒、急性分娩急性心梗、腦卒中、高危妊娠等重點病種的服務流程與服務時限有明確規定。急診科ClicktoaddText2.3.3.1急診預檢分診，及時救治危重，有效分流非急癥。【評估ABCD】2.3.3.2流管管理制度流程，原則不超72小時。2.3.4.3有保證相關人員及時參加搶救和會診的制度，其他科室接到會診申請后在規定時間內進行會診。2.3.5.1器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南》標準。2.3.5.2護人員能夠熟練正確掌握各種搶救設備及心肺復蘇等搶救技能2.3.6.1備資質的質控人員組成質控小組開展質量與安全工作，有反饋改進、有記錄2.4.2.1為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程危重患者優先搶救并及時辦理入院手續。

急診現場檢查觀看患者搶救全過程1、查看問病史、查體、作心電圖、是否交待告知病情等過程。6、各種記錄本7、提問什么是綠色通道2、搶救車布局、搶救臺藥品分類及放置4、急會診醫師資質，口頭醫囑執行情況。5、接診醫師及會診醫師急診處理流程及操作是否熟練6、各種記錄本7、提問什么是綠色通道3、詢問藥物應用方法、注意事項、治療原則、處理是否規范。制度職責培訓考核現場急救會診TitleinhereTitleinhereTitleinhere1.急診分診環境與急救設備；2.現場急救能力、協調能力；3.制度職責落實與改進效果；4、是否依法？是否及時？是否規范？查看急救意識、急救能力急診檢查中現場發現情況醫生處理不規范不熟悉追蹤

必備操作技術診療規范常規情況處理流程各科重癥監護室ICU于急診科危重癥登記本上發現一位收住ICU患者

-ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.觀察入住過程（電梯間情況）了解出入通道流程、接待過程對特定患者的護理目前病情及診斷病情觀察要點哪些情況需要立即匯報醫生主要診斷更衣詢問護士各科重癥監護室ICU目前重要檢查結果目前存在什么問題還要觀察什么目前如何評估，分值多少詢問病人轉入轉出標準病史情況住院時間CT、X線等檢查結果及報告規范相關知情同意書、病危通知書會診單、危重患者討論輸血規范、評估詢問醫生查閱患者病歷資料詢問ICU患者家屬詢問ICU患者家屬術后要注意哪些情況目前患者的病情如何你知道家人的病情嗎你是XX家屬嗎麻醉科4.7.6.1術后鎮痛治療規范管理制度與流程

4.7.7.1

術中用血制度、流程、適應癥、輸血前評估

4.7.8.1科室質量與安全管理小組，制度、職責、評估、改進4.7.8.2開展質量與安全管理培訓：核心制度、職責、診療操作規范4.7.8.3定期開展麻醉與鎮痛質量評價4.7.8.4建立麻醉與鎮痛質量管理數據庫疼痛科4.12.1.1資質、治療范圍4.12.2.1療效評估追蹤4.12.2.2常規、量化、全面、動態4.12.3.1疼痛教育，知情同意4.12.4.1疼痛治療風險防范4.12.5.1質量與安全小組工作4.7.6.1各種鎮痛管理規范流程臨床路徑和單病種4.4.1.1

按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》實施質量管理4.4.2.1遵照循證醫學原則制定本院文件并實施培訓4.4.3.1

臨床路徑和單病種信息平臺，定期聯席會議，總結分析4.4.4.1平均住院日、療效、30日內再住院率、再手術率、并發癥等有監測4.4.5.1執行臨床路徑相關醫務人員和患者進行滿意度調查4.4.6.1單病種質量指標信息臺賬4.4.6.2人負責上報單病種質量信息1.2.3.1

將臨床路徑和單病種質控作為持續改進的重點項住院診療（全院各專業）住院診療：2.6.1.1醫務人員履行告知，制度保障2.6.2.1授權委托說明有記錄2.6.5.1保護患者權益，溝通培訓知曉3.2.1.1按規范開具醫囑和處方3.2.2.1緊急口頭醫囑制度與流程4.5.1.1有法定資質人員評估診斷4.5.2.1規范診療行為，有指南、路徑4.5.2.2根據病情選擇適宜臨床檢查4.5.2.3規范使用抗菌藥物4.5.2.4規范使用腸道外營養【可選】4.5.3.1加強診療分級管理有診療小組4.5.3.2每個病歷有診療計劃上級核準4.5.4.1院內、外會診制度流程、時限4.5.5.1對出院指導與隨訪有制度要求4.5.5.2出院小結記錄完整與病歷相符4.5.6.1質控小組制度職責培訓及改進4.5.6.2有質控指標定期評價改進有效4.5.6.3按病歷書寫規范實施監控評價4.5.6.4對各科平均住院日有明確要求4.5.6.5對超過30天住院患者管理評價4.5.8.1執行常見腫瘤規范化診療指南醫療質量持續改進：4.2.1.1方案制度與考核指標改進措施4.2.1.2關鍵環節部門質控標準與措施4.2.2.1覆蓋醫療全過程質量管理制度4.2.2.2執行醫療制度重點是核心制度4.2.2.3有診療指南操作規范培訓執行4.2.3.1開展“三基”“三嚴”培訓考核4.2.4.1有醫療風險管理方案4.2.4.3風險防范安全知識培訓教育4.2.5.2質控小組按要求開展質控工作4.2.7.1建立質控安全管理信息數據庫科室任務項目操作舉例1醫技科室檢查路徑（影像、檢驗、心腦電圖）來源于病人拍片、報告單看工作程序流程發現問題提問科室質控小組活動記錄指標數據與異常情況分析疑難危重討論與病理科、臨床核對情況現場查看拍片室醫護人員防護患者防護防護設備防護知識追蹤科室環境、設備查閱登記本操作規范培訓考核工作考核安全維護根據回答再提問制度職責流程培訓記錄、知曉執行環節有落實提問：績效考核辦法急診報告時限應急預案流程危急值、標本處理洗手廢物處理詢問患者：是否告知檢查事項、檢查結果相關檢查費用DiagramDescriptionofthecontentsTitleinhereTitleinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.BeforeAfterThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.DescriptionofthecontentsThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.Clicktoedittitlestyle2.DescribecontentsforaChart

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