堅韌骨骼，延續希望

---亟需重視前列腺癌骨轉移的治療2013.7病例報告患者盛**，65歲，2011年12月16日因反復腰背痛4月余入我院骨科。既往無殊。查體：頸胸椎可及輕壓痛，余椎體未及壓痛。

輔助檢查：腫瘤全套PSA＞140ng/ml，生化AKP2307U/L。胸椎平掃|腰椎平掃：胸、腰椎多個椎體信號減低，胸腰椎退行性改變，L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤膨出。上腹部/盆腔增強：前列腺癌侵犯膀胱及右側精囊腺可能大，兩肺及胸腰椎、骨盆多發轉移考慮。

病例報告查ECT全身骨顯像提示顱骨、頸胸腰骶多個椎體、雙側肋骨、雙側肩關節、雙側肩胛骨、雙側骶髂關節、骶骨、雙側髂恥坐骨、雙側股骨上端放射性分布增高濃聚。呈超級骨顯像征象，考慮多發性轉移性骨腫瘤。診斷前列腺癌伴全身多發轉移，于2011年12月20日轉入泌尿外科。治療方案：比卡魯胺片50mg口服每日一次+戈舍瑞林緩釋植入劑3.6mg皮下注射每月一次內分泌治療，同時服用氯膦酸二鈉1600mg每日一次抑制骨質破壞及止痛等對癥支持處理。患者疼痛好轉，于2012年1月1日出院。病例報告輔助檢查：生化AKP1225U/L。胸椎CT平掃：所見胸椎及多發肋骨骨質密度增高，其內可見斑片狀高密度影，部分椎體輕度壓縮性改變。上胸段局部椎管右側可見條片狀高密度影，椎管變窄。多次請普外，消化內科，骨科，神經內科會診，考慮預后不佳，無有效治療方案。予以TPN腸外營養、甘露醇脫水等對癥支持處理，效果不佳，患者于2012年11月26日自動出院。

主要內容前列腺癌骨轉移的特點雙膦酸鹽的作用機理及分類前列腺癌骨轉移治療中推薦雙膦酸鹽如何使用？雙膦酸鹽使用的安全性主要內容前列腺癌骨轉移的特點雙膦酸鹽的作用機理及分類前列腺癌骨轉移治療中推薦雙膦酸鹽如何使用？雙膦酸鹽使用的安全性主要是老年男性新診斷患者中位年齡72歲，高峰年齡75-79歲年齡小于39歲的個體，患病可能為0.005%40-49歲增至2.2%，60-79增至13.7%流行病學特點

常見腫瘤合并的骨破壞

乳腺癌和骨髓瘤骨破壞-破骨細胞

前列腺癌

成骨-成骨細胞溶骨性成骨性

前列腺癌骨轉移機制第一步：癌細胞轉移到骨后首先激活破骨細胞，導致骨質溶解。第二步：被溶解骨質中的細胞因子導致成骨細胞活性增加，最終形成PCa骨轉移病灶轉移結果：骨質結構紊亂，骨骼生物力學特性改變，導致骨強度下降，發生SREs的危險性升高BrownJE,CookRJ,MajorP,etal.Boneturnovermarkersaspredictorsofskeletalcomplicationsinprostatecancer,lungcancer,andothersolidtumors.JNatlCancerInst,2005,97:59-69.前列腺癌骨轉移的部位及骨質改變

好發于脊椎、骨盆、肋骨和長骨近端等部位，以中軸骨轉移為主，且往往為表現為多灶性轉移

95%的轉移病灶是成骨性病變，其次為混合性，約占5%，而單純溶骨性轉移少見骨放療：因頑固性骨痛需骨放療病理性骨折：長期不能愈合，需要手術修復;縮短生存時間，髖部骨折后16%死于30天內；60%有永久性活動受限，合并病理性骨折的患者生存期較短。高鈣血癥：占2%。中度至重度高鈣血癥（血清鈣>3.0mmol/L）的患者可出現致死性心律失常，腎衰竭和昏迷脊髓壓迫：頑固性疼痛，神經癥狀，不可逆轉的癱瘓等通常在確診前列腺癌骨轉移后的中位10個月左右出現首次SREs骨轉移導致骨相關事件(SREs)骨轉移病變的后果：骨相關事件診斷骨轉移后1年內SRE的發生率TheCostofTreatingSkeletal-RelatedEventsinPatientsWithProstateCancer.AmJManagCare.2008;14(5):317-322近78%的前列腺癌患者至少會有一種SRE的發生

兩種以上SRE的患者，第一種與第二種事件的平均間隔時間為2.9個月骨轉移骨折高鈣血癥骨手術骨放療骨相關事件脊髓壓迫自主性缺失后果嚴重的并發癥骨痛生存時間減少醫療保健和資源花費增加骨轉移可導致非常嚴重的臨床后果AdaptedwithpermissionfromKinnaneN.EurJOncolNurs.2007;11(suppl):S28-S31.最終后果小結前列腺癌骨轉移病變多發生于老年男性，為晚期前列腺癌常見的并發癥之一。前列腺癌骨轉移多為成骨性病變，以中軸骨轉移為主，且往往表現為多灶性轉移。前列腺癌骨轉移導致的骨相關事件嚴重影響患者生活質量，降低生存率，值得關注和重視。主要內容前列腺癌骨轉移的特點雙膦酸鹽的作用機理及分類前列腺癌骨轉移治療中推薦雙膦酸鹽如何使用？雙膦酸鹽使用的安全性正確的雙膦酸鹽分類雙膦酸鹽分類不含氮類含氮類口服&靜脈靜脈氯膦酸鹽（固令）帕米膦酸鹽伊班膦酸鹽唑來膦酸鹽1600mgoral1500mgiv4h60/90mgiv>2h6mg

iv>2h4mgiv>15min雙膦酸鹽分子結構R2

決定生物活性，抗重吸收和與骨礦化基質結合兩個磷酸根像“鉤子”與羥磷灰石結合發揮生化作用，抑制骨重吸收R1=-OHR2=-(CH2)2NH2PamidronateR1=-OHR2=-(CH2)3NH2AlendronateNR1=-OHR2=-CH2 RisedronateR1=OH，骨礦化基質結合力增加R1=-OHR2=-CH2 ZoledronateNNR1=-ClR2=-ClClodranate主要內容前列腺癌骨轉移的特點雙膦酸鹽的作用機理及分類前列腺癌骨轉移治療中推薦雙膦酸鹽如何使用？雙膦酸鹽使用的安全性雙膦酸鹽藥物的治療地位骨轉移治療目標緩解疼痛，恢復功能，改善生活質量預防或延緩骨相關事件的發生延長生存前列腺癌骨轉移治療方法內分泌治療雙膦酸鹽藥物治療對癥支持治療止痛藥物治療放射治療外科治療惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識2008年版雙膦酸鹽+內分泌治療是前列腺癌骨轉移的標準治療!骨破骨細胞腫瘤細胞雙膦酸鹽針對骨質破壞內分泌治療降低腫瘤負荷內分泌治療+雙膦酸鹽治療是骨轉移的首選治療雙膦酸鹽藥物的治療地位前列腺癌骨轉移的治療流程ADT治療導致BMD丟失前列腺癌ADT治療后骨折風險增加ADT增加骨折風險雙膦酸鹽顯著阻止ADT引起的骨密度下降比較不同靜脈用雙膦酸鹽對前列腺癌根治術后接受雄激素剝奪治療患者的骨密度下降的影響共入組96人，均為根治術后PSA再次升高、并且沒有骨轉移的患者－試驗組1（39例）：ADT＋固令針劑（1500mg/次/28天）－試驗組2（24例）：ADT＋唑來膦酸（每次4mg，每月一次）－對照組（31例）

：ADTPauloRodrigues，InternationalJournalofUrology(2007)14,317–320ADT治療聯合雙磷酸鹽可增加骨密度PauloRodrigues，InternationalJournalofUrology(2007)14,317–320最新進展：雙膦酸鹽藥物增加前列腺癌骨轉移患者總體生存率311位前列腺癌骨轉移患者隨機分組口服氯膦酸/安慰劑3年中位隨訪時間11.5年英國倫敦皇家馬頓醫院“這是第一次發現雙膦酸鹽藥物可以顯著延長前列腺癌骨轉移患者生存”PR05:口服氯膦酸鹽顯著增加近1倍前列腺癌骨轉移患者總體生存氯膦酸鹽組安慰劑組P值HR5年生存30％21％N/AN/A10年生存17％9％0.0320.77小結口服雙磷酸鹽聯合內分泌治療是前列腺癌骨轉移的標準用藥。前列腺癌骨轉移確診即應開始使用雙膦酸鹽，并應長期服用，骨痛是否緩解不能作為雙膦酸鹽療效評判標準及臨床用藥指征。雙膦酸鹽可用于預防前列腺癌患者抗雄治療引起的骨密度下降，有助于提高患者長期生存質量。最新研究表明口服氯膦酸鈉治療可以提高前列腺癌骨轉移患者的生存率，長期用藥觀念需要得到充分的重視。主要內容前列腺癌骨轉移的特點雙膦酸鹽的作用機理及分類前列腺癌骨轉移治療中推薦雙膦酸鹽如何使用？雙膦酸鹽使用的安全性雙膦酸鹽藥物的毒性報告(AustralianReportApril2004)AustralianAdverseDrugReactions

BulletinVol.23No.2,April2004不含氮類含氮類產品氯膦酸阿侖膦酸帕米膦酸唑來膦酸國內商品名固令福善美（OTC）博寧、奧拓康擇泰、天晴依泰等處方數62,0005,049,0006,600316不良反應1086622330比例0.02％0.02％3.38％9.49％骨骼肌肉損害食道損害腎功能損害頜骨損害總例數191(14.14%)53(3.92%)20(1.48%)3唑來膦酸★★★頜骨壞死阿倫膦酸納★★★帕米膦酸二鈉★★頜骨壞死伊班膦酸鈉★依替膦酸鈉★氯膦酸二鈉SFDA藥品不良反應信息通報（第37期）

關注雙膦酸鹽藥物的不良反應報告為什么含氮類雙膦酸鹽不良反應發生率高？不含氮BP結合力低離解較高重結合低骨基質內擴散較多含氮類BP結合力高離解低重結合多骨基質內聚集明顯BPBPBPBPBPBPBPBPBPBPBPBPRusselletal,2003.雙膦酸鹽骨表面的結合與分離示意圖唑來膦酸鹽造成的頜骨壞死在12個月時顯現，在到達36個月的過程中不斷加重共11.4%的患者確診或高度懷疑骨壞死NewEnglandJournalofMedicine,Volume353:99-102July7,2005含氮雙膦酸鹽對骨代謝的影響含氮雙膦酸鹽對骨代謝的影響國內出現的下頜骨壞死4個月帕米膦酸鹽12個月唑來膦酸鹽2007-07-10右下頜骨破壞病理為骨髓炎停用唑來膦酸鹽經過5個月牙科治療2007-11-16右下頜骨骨髓炎基本治愈但局部永久性組織缺損2008-01起改用氯膦酸鹽10個月2008-10未發生頜骨炎或加重原有病變小結前列腺癌骨轉移病人特點決定需要長期使用安全的雙膦酸鹽口服不含氮氯膦酸鹽不良反應通常為輕度長期靜脈輸注含氮類雙膦酸鹽可導致頜骨壞死總結骨轉移為晚期前列腺癌常見的并發癥之一，其