甲狀腺機能亢進癥甲狀腺機能亢進癥定義：多種病因導致體內甲狀腺激素分泌過多引起的臨床綜合征甲亢的分類甲狀腺性甲亢：如Graves病等。垂體性甲亢：如垂體瘤致甲亢伴腫瘤性和（或）HCG相關性甲亢：如葡萄胎、肺癌伴甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫源性甲亢暫時性甲亢：如亞甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎在各種病因所致的甲亢中，以Graves病最多見Graves病病因和發病機制為遺傳背景下，在環境因素如感染、精神創傷等因素作用下，誘發體內的免疫功能紊亂，產生自身抗體Graves病的遺傳因素GD的發生存在遺傳傾向：家族性傾向與特定的HLA類型有關，依地區和人種而異中國人HLA-Bw46為相對危險因子日本人HLA-B35為相對危險因子白人HLA-B8為相對危險因子Graves病的環境因素感染耶爾森菌共同抗原、超抗原、Ts細胞精神創傷通過中樞神經系統作用于免疫系統，引起Ts細胞功能和數量減低而加重器官特異性Ts細胞的損害碘攝入Graves病病因和發病機制Ts細胞功能、數量減低對Th細胞的抑制減低遺傳因素環境因素輔助B淋巴細胞TSAb（與TSH競爭TSHR）活化單核細胞細胞因子甲狀腺細胞TH增多HLA-DR表達在甲狀腺細胞表面成為APC活化Graves病病理改變甲狀腺：對稱性、彌漫性增大；血運豐富；濾泡細胞增生并呈高功能狀態；濾泡腔內膠質減少；淋巴細胞浸潤。眼部：浸潤性突眼時，球后脂肪組織增多，纖維組織增生，粘多糖沉積，眼外肌纖維增粗及淋巴細胞浸潤。脛前粘液性水腫：透明質酸沉積，成纖維細胞浸潤其它：骨骼肌及心肌有類似眼肌的改變，但較輕；淋巴結增大；脾臟增大；肝臟脂肪浸潤、灶狀壞死等。Graves病臨床表現女性多見，20～40歲多見，老年和小兒患者表現常不典型。典型表現T3、T4分泌過多癥群甲狀腺腫眼征特殊臨床表現甲狀腺激素分泌過多癥群（2）肌肉骨骼系統：甲亢性肌病、肌無力及肌肉萎縮首先受累的為肩胛與骨盆帶近軀體的肌群可伴有周期性麻痹可伴有重癥肌無力骨質疏松，指端增粗生殖系統：月經減少、閉經，陽痿等。內分泌系統：腎上腺皮質功能活躍。造血系統：白細胞總數偏低，淋巴細胞增多，血小板壽命較短。甲狀腺腫彌漫性、對稱性腫大，與甲亢輕重無明顯關系。質軟，隨吞咽上下移動上下極可有震顫或收縮期血管雜音，為診斷本病的重要體征。Graves病眼征GD患者25～50％伴有眼征，突眼為特異性眼征按病變程度分為：非浸潤性和浸潤性突眼浸潤性突眼主要由自身免疫反應致球后組織水腫浸潤所致眼部自覺癥狀：畏光、脹痛、流淚、視力減退上述眼征更加明顯，此外還有突眼>19mm眼肌麻痹，眼球活動度減小結膜、角膜充血水腫，甚至角膜潰瘍、失明浸潤性突眼與甲亢的病程、程度無明顯關系Graves眼病的體征Graves病特殊臨床表現甲狀腺危象甲亢性心臟病淡漠型甲亢T3和T4型甲亢亞臨床型甲亢妊娠期甲亢脛前粘液性水腫甲狀腺功能正常的Graves眼病甲亢性周期性癱瘓特殊臨床表現(2)淡漠型甲亢：老年多見，易發生危象不典型，淡漠嗜睡，消瘦，僅有消化道癥狀或房顫T3和T4型甲亢T3型甲亢：病初或治程中，T3升高較多較快，T4下降較多；缺碘時發生甲亢T4型甲亢：GD伴嚴重軀體性疾病或碘甲亢妊娠期甲亢妊娠并甲亢：妊娠期高代謝與甲亢相似；雌激素致TT3、TT4增高HCG相關甲亢Graves病特殊臨床表現(3)脛前粘液性水腫：在GD中約占5％與浸潤性突眼同時或先后脛骨前下1/3皮膚增厚、粗而變韌，紫紅色斑塊或結節甲狀腺功能正常的Graves眼病：在GD中占5％以下存在垂體-甲狀腺軸功能異常數月或數年后可能出現甲亢。Graves病特殊臨床表現(4)亞臨床型甲亢：T3、T4正常，TSH降低（排除其它原因所致低TSH），隨訪。甲亢性周期性麻痹亞洲男性多見，甲亢輕重不一對稱性肌肉無力，雙下肢最易受累勞累、甜食、胰島素應用可誘發自限性Graves病實驗室檢查(2)TSH測定反映下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能免疫放射測定分析（TSH-IRMA）：高靈敏度，最小檢出值為0.04mU/L促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗甲亢時TSH細胞不被TRH興奮對診斷、療效判斷、停藥有重要意義Graves病實驗室檢查(3)甲狀腺攝131I率甲亢時增高，高峰前移T3抑制試驗甲亢攝131I率下降<50%,鑒別甲狀腺腫伴攝碘率增高的病因（甲亢或單純性甲狀腺腫）甲狀腺自身抗體測定TSAb對診斷、病情活動、復發、停藥等有重要意義TGA、TPOAb抗甲狀腺藥物治療(1)兩類藥物硫脲類（如PTU）、咪唑類（如MMI）作用機制抑制過氧化物酶活性，阻止形成活性碘、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸偶聯抑制淋巴細胞產生TSAbPTU在外周抑制T4向T3的轉換適應癥：病情、年齡輕；不宜手術或131I治療；輔助。抗甲狀腺藥物治療(2)治療方法初治期、減量期及維持期按病情輕重決定初始劑量。甲狀腺功能恢復正常即可減量(1片/2-4w)。維持劑量，療程1.5～2年。適時加用甲狀腺片。副作用：皮疹，粒細胞減少，肝損。停藥指征：癥狀、甲狀腺功能正常，TSAb陰轉或TRH興奮試驗正常。療效：40％～60％的緩解率，其余在一年內復發。Graves病131I治療(1)作用機制：甲狀腺高度攝碘能力和131I衰變時放出射線的生物效應，選擇性破壞甲狀腺細胞。適應癥：中度甲亢，>25歲；對ATD過敏、無效或復發等；不宜手術、術后復發、不愿手術；某些結節性高功能性甲亢患者；非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。禁忌癥：妊娠期、哺乳期；<25歲；嚴重心、肝、腎衰竭或活動性肺結核；WBC小于3.0*109/l；PMN小于1.5*109/l；重癥浸潤性突眼；甲狀腺危象；甲狀腺不能攝碘者。Graves病131I治療(2)劑量：根據甲狀腺重量及最大攝碘率推算并發癥：早期為惡心、放射性甲狀腺炎、危象（7－10d）等晚期為甲減（暫時性、永久性）突眼變化不一療效：90％以上Graves病手術治療適應癥：中重度甲亢，藥物治療效果不好，尤其是用藥時間長達2年以上而無效的患者，藥物治療后又復發的甲亢，有藥物毒性反應，不能堅持用藥的患者，對ATD無效或過敏等；甲狀腺腫大有壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；結節性甲狀腺腫伴甲亢。術前準備：癥狀控制，碘劑。方法：甲狀腺次全切除（殘留4～5g甲狀腺）。并發癥：手術損傷，甲減，突眼加重。療效：90％治愈率。甲亢治療方法的選擇及評價選擇：年齡、性別、病情輕重、病程長短、甲狀腺病理、有無其它并發癥或伴發病，及患者意愿和醫生經驗等因素慎重考慮。評價：

ATD：有效；簡便、經濟、安全；但療程長，復發率高。

131I：簡便、安全、經濟、療效佳、復發率低，但甲減發生率逐年增加。手術：復發率較ATD低，永久性甲減較131I低。甲狀腺危象的防治防治感染和充分術前準備是關鍵治療：抑制T3、T4合成和T4向T3轉化：首選PTU抑制T3、T4釋放：碘劑降低周圍組織對T3、T4的反應：心得安拮抗應激：氫可的松支持、對癥治療浸潤性突眼的防治選擇治療方案應注意防治突眼惡化治療措施:保護眼睛：墨鏡，眼膏，眼罩，滴眼液眼眶減壓術早期選用免疫抑制藥：眼病活動性越高，對免疫抑制劑反應越好。強的松30～60mg/日球后放射治療和眼眶減壓術：減輕眶內或球后浸潤穩定甲狀腺功能在正常范圍：利于病情恢復干甲狀腺片：與ATD合用生長抑素類似物妊娠期甲亢的治療通常妊娠會加重甲亢治療措施：