亞低溫治療新生兒窒息

合并缺氧缺血性腦病的護(hù)理

我國(guó)每年出生的新生兒中，有7%～10%（140萬(wàn)-200萬(wàn)）的新生兒發(fā)生窒息，其中約1／3的窒息兒死亡，約30萬(wàn)的窒息兒患上缺氧缺血性腦病，出現(xiàn)不同程度的殘疾。怎么辦？亞低溫治療！近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外采用亞低溫治療，為本病開(kāi)辟了新的治療途徑。原理利用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥,讓患者快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)并配合物理降溫,使患者的體溫保持在32℃~34℃范圍內(nèi)。歷史發(fā)展80年代末，研究發(fā)現(xiàn)腦溫下降2~3℃（亞低溫）可使腦細(xì)胞的氧需量降低，維持腦氧供需平衡，起到腦保護(hù)作用，且無(wú)深低溫所致的各種并發(fā)癥，是腦復(fù)蘇綜合治療的重要組成部分。概念

輕度低溫33~35中度低溫28~32深度低溫17~27超深度低溫16以下1993年江基堯等首先將輕、中（28~35°稱(chēng)之為亞低溫，隨后這一概念在國(guó)內(nèi)被廣泛引用。作用1降低腦組織耗氧量；減少腦組織乳酸堆。2保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，降低腦血管痙攣發(fā)生率。3抑制內(nèi)原性毒物對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害作用。4減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用。5減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。6減輕彌漫性軸索損傷。適應(yīng)癥溺水、中風(fēng)肝性腦病細(xì)菌性腦膜炎大面積腦梗死或腦出血新生兒缺血缺氧性腦病心肺復(fù)蘇術(shù)后腦病高熱驚厥重型顱腦損傷急性期癲癇持續(xù)狀態(tài)禁忌癥腦電無(wú)活動(dòng)的昏迷或認(rèn)知功能障礙者終末期患者活動(dòng)性出血者凝血功能障礙者孕婦藥物降溫一般通過(guò)服用各種退熱藥物來(lái)控制體溫，常用藥物有乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠靈等。特點(diǎn)：使用方便。缺點(diǎn)：降溫效果有限，常用其它低溫技術(shù)的輔助降溫措施。

物理降溫1體表降溫可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫,也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行。缺點(diǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，不均勻、難控制，易反跳。2體腔降溫用冷卻的無(wú)菌生理鹽水灌入胸腔或腹腔進(jìn)行灌洗降溫。優(yōu)點(diǎn)：常用于手術(shù)中的降溫。缺點(diǎn)：易發(fā)生心室顫動(dòng)或其它心律紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。3血液降溫（1）血管內(nèi)灌注降溫

通過(guò)快速輸注大量冷卻液體來(lái)達(dá)到降低核心體溫的目的對(duì)患者的心、肺、腎功能造成巨大挑戰(zhàn)，故不推薦（2）血管內(nèi)熱交換降溫

采用介入方法將溫度控制導(dǎo)管插入人體動(dòng)脈血管內(nèi)，直接對(duì)血液進(jìn)行降溫亞低溫治療儀主機(jī)制冷系統(tǒng)，溫度控制系統(tǒng)和水循環(huán)控制系統(tǒng)外設(shè)附件水毯，連接管，體溫傳感器低溫治療的原則

腦缺氧耐受的時(shí)限只有5分鐘，因此對(duì)重度窒息患兒應(yīng)盡早，盡快實(shí)施亞低溫治療，使患兒進(jìn)入冬眠狀態(tài)，只有這樣才能降低機(jī)體各重要器官(尤其是腦)，結(jié)構(gòu)，功能上的損害程度。國(guó)際急救與復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（LCOR）聲明中認(rèn)為,降溫應(yīng)盡可能在復(fù)蘇后立即開(kāi)始。但臨床4-6小時(shí)后開(kāi)始低溫治療也能獲得顯著的效果。LCOR基于目前的證據(jù),提出對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)的心臟停博患者應(yīng)進(jìn)行12～24小時(shí)的持續(xù)亞低溫治療。臨床資料表明持續(xù)亞低溫治療48－72小時(shí)有較好的療效。也可維持更長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)根據(jù)病情需要調(diào)整，但亞低溫治療時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般為3-7天左右，病人度過(guò)危險(xiǎn)期后可停止，因?yàn)闀r(shí)間長(zhǎng)并發(fā)癥多。冬眠深度不宜過(guò)深，以病人進(jìn)入睡眠在這方面為宜，冬眠過(guò)深宜出現(xiàn)呼吸，循環(huán)意外。復(fù)溫時(shí)間及方法自然復(fù)溫，先停用冰帽、降溫毯等物理降溫措施，將病人置于室溫中緩慢復(fù)溫。復(fù)溫過(guò)程仍需應(yīng)用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，以防肌顫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。以平均4小時(shí)升高1℃的速度，在12小時(shí)以上使其體溫恢復(fù)至37～38℃為宜。亞低溫治療儀操作流程

操作前準(zhǔn)備將患兒安置在監(jiān)護(hù)室內(nèi)，保持安靜，空氣新鮮，定期進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒室溫控制在18-20℃[4]，相對(duì)濕度55%-60%，備好亞低溫治療療儀，吸痰器，體溫表，急救藥物。1使用前向家屬說(shuō)明目的、方法、評(píng)估患者病情、將患兒置于輻射臺(tái)上。2加水：使用前水箱加水至水位計(jì)標(biāo)線水平。3鋪毯：將降溫毯鋪在患者病床。4連接傳感器:傳感器一端插入主機(jī)接口，另外一端夾于患者腋窩。5開(kāi)機(jī)：打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。水溫表和體溫表顯示開(kāi)機(jī)時(shí)間實(shí)測(cè)溫度。6設(shè)定機(jī)溫和水溫。7設(shè)置體溫下線報(bào)警值：體溫報(bào)警下線設(shè)置值比機(jī)溫設(shè)定值低1度至2度。8監(jiān)護(hù)患者：監(jiān)護(hù)患者病情變化、皮膚、肢端情況及生命體征變化。9結(jié)束治療：先停物理降溫并逐漸降低冬眠合劑用量直至停用。關(guān)機(jī)按開(kāi)關(guān)鍵，切斷電源。10按操作要求取出溫度傳感器、毯子、清除冷卻循環(huán)水，拆卸管道，整理床單位，清理用物。11記錄患者病情，開(kāi)停機(jī)時(shí)間，生命體征變化及評(píng)價(jià)治療效果。護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止感染嚴(yán)密觀察生命體征，加強(qiáng)體溫、血壓、凝血功能、電解質(zhì)、血糖、血象、胸片以及神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。亞低溫對(duì)腦組織無(wú)損害，但低溫可掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀。顱腦損傷的意識(shí)變化往往早于瞳孔和其他生命體征變化，因此觀察到患兒昏迷程度加深或四肢由屈曲轉(zhuǎn)為伸直內(nèi)翻或無(wú)反應(yīng)，表示病情加重；反之，則說(shuō)明病人在恢復(fù)中，預(yù)后較好。每30分鐘觀察瞳孔一次，如雙側(cè)瞳孔或一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，表明腦疝已形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理，若一側(cè)或雙側(cè)瞳孔光反射存在，病人在恢復(fù)中。嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行溫度調(diào)控，確保體溫維持在32℃～34℃人工氣道護(hù)理