2014年中國慢性心衰指南診斷和治療解讀

心臟結構功能異常

心室充盈或射血能力受損；癥狀：呼吸困難，乏力；體征：肺部羅音，頸靜脈壓力升高，水腫；引起心衰的原發(fā)病：冠心病，高血壓，風濕性瓣膜病等。心力衰竭定義射血分數(shù)降低性心衰（HF-REF）

收縮性心衰，EF≤40，有效的治療已經(jīng)得到證實；射血分數(shù)保留性心衰（HF-PEF）

舒張性心衰，EF≥45，有效的治療尚未明確。心衰的分類——依據(jù)LVEFA心衰的高危人群，尚無心臟的結構功能異常，也無心衰的癥狀體征B無心衰的癥狀體征，但已發(fā)展成結構性心臟病C已有基礎的結構性心臟病，以往或者目前有心衰的癥狀和體征D患者有進行性結構性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段——

重在預防常規(guī)檢查——必做心電圖，心超，血常規(guī)，生化，血電解質(zhì)，胸片，BN，NT-proBNP；特殊檢查——選做心臟核磁，冠脈造影，心肌核素，PET，負荷超聲，食道超聲，心肌活檢心衰患者需要完善的檢查診斷和鑒別診斷：1.急性心衰的排除標準：BNP＜100pg/ml，NT-proBNP＜300pg/ml；2.慢性心衰的排除標準：BNP＜35pg/mlNT-proBNP＜125pg/ml；評價嚴重程度和預后：動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP降低30%——治療有效的標準BNP和NT-proBNP的運用推薦藥物——ARBs/ACEI——β受體阻滯劑——醛固酮受體拮抗劑注：心衰治療的金三角，針對心肌重構機制（RAAS和交感興奮）慢性心衰的治療目標和推薦藥物ARBs/ACEI和β受體阻滯劑開始應用的時間——過去強調(diào)必須應用利尿劑是液體潴留消除后才開始加用，新指南去掉這一要求，對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。ARBs/ACEI和β受體阻滯劑誰先誰后的問題——兩藥孰先孰后不重要，關鍵是盡早合用。盡早形成“金三角”——避免發(fā)生低血壓，高血鉀癥，腎功能損害實施慢性HF-REF新流程的具體建議限鈉穩(wěn)定期限鈉不一定獲益，正常飲食可改善預后心功能Ⅲ-Ⅳ級患者有益心衰急性發(fā)作伴容量負荷過重的患者，通常要限制鈉攝入＜2g/d限水嚴重低鈉血癥（血鈉＜30mmol/L），液體攝入量應＜2L/d輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處慢性心力衰竭治療新進展——

限鈉限水的觀念更新

適應癥所用EF值下降的心衰患者，必須終身使用，除非有禁忌癥（Ⅰ類A級）階段A，即心衰高危人群，應該考慮使用ACEI來預防心衰（Ⅱ類A級）不能耐受ACEI的患者使用ARB（Ⅰ類A級）禁忌癥曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭，妊娠HF-REF藥物治療——

ARBs/ACE

I慎用雙側腎動脈狹窄，血肌酐＞3mg/dl血鉀＞5.5mmol/l收縮壓＜90mmHg左室流出道梗阻應用方法小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量HF-REF藥物治療——

ARBs/ACE

I適應癥所有慢性收縮性心衰患者均應終身應用，除非有禁忌癥或不能耐受（Ⅰ類A級）禁忌癥伴Ⅱ度及以上房室傳導阻滯者禁用哮喘急性期HF-REF藥物治療——

β受體阻滯劑適應癥所有EF＜35%，已用ARBs/ACEI和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級）（Ⅰ類A級）AMI后，LVEF＜40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病病史，也推薦使用（Ⅰ類B級）禁忌癥血肌酐＞2.5mg/dl或EGFR＜30ml/min血鉀＞5.0mmol/l使用方法小劑量開始，螺內(nèi)酯10-20mg/d，依普利酮12.5-25mg/dHF-REF藥物治療——

醛固酮受體拮抗劑適應癥有液體潴留證據(jù)或曾有液體潴留的所有心衰患者均應給予利尿劑（Ⅰ類C級）應用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.5-1.0kg為宜病情控制后以最小劑量長期維持每日體重變化是最可靠的監(jiān)測指標HF-REF藥物治療——

利尿劑首選袢利尿劑適用于明顯液體潴留或有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留或伴有高血壓袢利尿劑或噻嗪類常見不良反應：水電解質(zhì)紊亂可合用保鉀利尿劑HF-REF藥物治療——

利尿劑適應癥已用利尿劑，ARBs/ACEI，β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍有癥狀者（Ⅱ類B級）LVEF＜45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應用方法0.125-0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應用不宜輕易停用NYHAⅠ級不應用HF-REF藥物治療——

地高辛伊伐布雷定特異性心臟起搏電流If抑制劑If電流在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉/鉀離子流，它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位斜率，控制連續(xù)動作電位的間隔伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結節(jié)律，由此減慢心率。HF-REF藥物治療新進展——

伊伐布雷定竇房結抑制劑適應癥可加用伊伐布雷定（Ⅱ類B級）竇性心律HF-REF患者在使用了ARBs/ACEI，β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，已達到最大劑量或最大耐受劑量心率仍然大于70次/分持續(xù)有癥狀NYHAⅡ-Ⅳ級HF-REF藥物治療新進展——

伊伐布雷定中到重度心衰，應用CRT降低全因死亡率和再住院風險，改善癥狀，提高生活質(zhì)量和心室功能。輕中度心衰，應用CRT延緩心室重構和病情的進展。CRT適應癥：LVEF≤35%+NYHAⅡ級LBBB且QRS≥150ms(Ⅰ類，A級);LBBB且130ms≤QRS≤150ms(Ⅱ類，B級);HF-REF非藥物治療——心臟再同步化治療（CRT）

嚴格遵循適應癥理想的左室電極導線植入部位（左室胸后壁）起搏參數(shù)優(yōu)化（AV間期和VV間期）維持竇性心律及降低心率，盡可能100%雙心室起搏CRT處理要點治療原則：主要是針對癥狀，并存疾病及危險因素的綜合性治療積極控制血壓收縮壓≤130/80mmHg（Ⅰ類，A級），優(yōu)選β受體阻滯劑或ARBs/ACEI應用利尿劑：消除液體潴留和水腫（Ⅰ類，C級）治療基礎疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率（Ⅰ類，C級）改善心肌血供：應考慮冠脈學運重建術（Ⅱ類，C級）射血分數(shù)保留性心衰一、運動訓練規(guī)律的進行有氧運動可改善心功能狀態(tài)和癥狀（Ⅰ類，A級）臨床穩(wěn)定的心衰患者進行心臟康復治療是有益的（Ⅱ類，B級）二、多學科管理方案將心臟專科醫(yī)師，基層醫(yī)師，護士，患者及家人結合在一起，對患者進行整體治療（身體、心理、社會和精神方面）可以顯著提高臨床治療效果，改善預后。應建立這樣的項目以降低心衰住院風險（Ⅰ類，A級）慢性心力衰竭新理念——整體治療一、一般性隨訪（每1-2月一次）二、重點隨訪（每3-6月一次）注意評估心臟重構的嚴重程度（Ⅱ類，C級）三、動態(tài)監(jiān)測主要包括臨床評估和BNP監(jiān)測四、患者及家庭成員的教育強調(diào)堅持服用有循證醫(yī)學證據(jù)、改善預后的藥物，加強依從性及隨訪可使患者獲益。加強心衰的隨訪管理1.BNPNT-proBNP對心衰診斷的排除標準急性心衰的排除標準：BNP＜100pg/ml，NT-proBNP＜300pg/ml；慢性心衰的排除標準：BNP＜35pg/mlNT-proBNP＜125pg/ml；2.限鹽及限水輕中度或穩(wěn)定期的心衰患者不主張限鹽及限水要點總結3.伴有液體潴留的心衰患者首選袢利尿劑改善癥狀，對于有嚴重低鈉血癥及腎功能不全的患者可使用新型利尿劑托伐普坦繼以ACEI或β受體阻滯劑，盡快兩藥聯(lián)用要點總結4.改善預后的三種藥物——“金三角”——ARBs/ACEI（Ⅰ類A級）——β受體阻滯劑（Ⅰ類A/B級）——醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類A/B級）改善癥狀的藥物——利尿劑（Ⅰ類C級）——地高辛（Ⅱ類B級）——伊伐布雷定（Ⅱ類B級）——其他要點總結5.醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應癥的擴展由NYHAⅢ-Ⅳ級擴大到Ⅱ級6.推薦竇房結阻滯劑伊伐布雷定在使用了ARBs/ACEI，β受體阻滯劑和MRA，已達到最大劑量或最大耐受劑量，心率仍然大于70次/分，持續(xù)有癥狀NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF

≤35%要