XX市定點醫(yī)療機構(gòu)（住院）醫(yī)保工作質(zhì)效考核評價辦法及年度考核指標第一條為切實保障參保群眾利益，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展，強化定點醫(yī)療機構(gòu)履約責任，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等規(guī)定，結(jié)合實際，制定本辦法。第二條本辦法適用于與我市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議、有住院資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）。當年新納入醫(yī)保定點管理的定點醫(yī)療機構(gòu)，次年起納入考評范圍。已終止（解除）服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)不再進行年度考評。因涉嫌違規(guī)被調(diào)查期間，年度考評相應延后。第三條考核評價主要包括：基礎管理、診療服務、費用管理、改革協(xié)調(diào)、基金監(jiān)管5方面，可根據(jù)工作需要適時調(diào)整。第四條考評工作在各級醫(yī)保行政部門領導下組織開展，由所轄醫(yī)保基金監(jiān)管專責機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體實施。必要時可邀請相關部門、單位和第三方社會機構(gòu)參與。其中，銅官區(qū)和郊區(qū)所屬定點醫(yī)療機構(gòu)考評工作，由區(qū)醫(yī)保行政部門負責實施，市醫(yī)保基金監(jiān)管專責機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應給予支持。第五條考評工作遵循公開、公平、公正、客觀的原則，采取線上與線下相結(jié)合、日常檢查與重點抽查相結(jié)合、指標評估與綜合評價相結(jié)合等方式進行，如實反映定點醫(yī)療機構(gòu)的相關醫(yī)療行為，并進行量化打分和等次評定。第六條考評工作每年進行一次，時間段為上年度1月1日至12月31日。原則上每年第一季度進行。第七條對定點醫(yī)療機構(gòu)的年度考評工作按照自評、考核、公示、公布的程序進行。1.自評。組織定點醫(yī)療機構(gòu)對照《XX市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（住院）年度考核指標》（見附件）全面進行自查自評，形成自評報告，準備相關依據(jù)資料。2.考評。市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門組織考評組，通過聽、查、問、看等形式對定點醫(yī)療機構(gòu)進行實地考核。在此基礎上，綜合日常檢查、投訴舉報處理、交叉檢查、飛行檢查、智能審核、大數(shù)據(jù)篩查等情況，對照評分標準逐項打分，初步形成考評結(jié)果。考核結(jié)果經(jīng)縣區(qū)醫(yī)療保障行政部門確認后，由市醫(yī)保中心匯總。3.公示。市醫(yī)保中心將考核結(jié)果匯總后，在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)進行公示，公示期為5個工作日。對考核結(jié)果提出異議的，由所屬醫(yī)療保障行政部門進行復核。4.公布。經(jīng)公示復核后，市醫(yī)保中心將考核結(jié)果報市醫(yī)療保障行政部門研究審定并公布，接受社會監(jiān)督。第八條年度考評基礎分為100分，設置加分和一票否決項。根據(jù)考評得分評定年度醫(yī)保工作質(zhì)效等級，其中，100—80分為合格、79—60分為基本合格，60以下為不合格。第九條用好用活考評結(jié)果，并與協(xié)議管理、基金監(jiān)管、預決算、醫(yī)保信用評價等掛鉤，以達到激勵先進、促進工作、整體提升的目的。1.實行分類管理。各醫(yī)療機構(gòu)對考評中發(fā)現(xiàn)的問題，應主動進行整改。其中，對評定基本合格等次單位，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對其主要負責人進行約談，對考核中發(fā)現(xiàn)的問題限期整改，并加大日常檢查、稽核頻次，連續(xù)兩年被評為基本合格等次的，應評定為不合格等次。對當年度被評定不合格等次的單位，予以責令整改并暫停醫(yī)保定點協(xié)議，暫停期內(nèi)整改不到位的，予以解除醫(yī)保定點協(xié)議。2.與基金支付掛鉤。每年按5%比例預留保證金，與考評結(jié)果掛鉤，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月按95%結(jié)算統(tǒng)籌基金應付額支付各醫(yī)療機構(gòu)，預留部分待考核結(jié)束后清算。預留保證金主要用于當年清算基金缺口和激勵補助。其中考核為合格等次的全額清算預留資金；考評為基本合格等次的，扣減保證金的20%，不合格等次的扣減全部保證金。實行DRG支付方式的，參照上述辦法，設立一定比例的罰劣點數(shù)。具體辦法另行制定。3.開展星級評定。按不超過考核合格檔次單位總數(shù)10%比例，遴選一批“五星級醫(yī)保質(zhì)量管理單位”，由市醫(yī)保基金管理委員會命名授牌，并在年度清算中從扣減預留保證金中按情況給予適當補助。年度考評結(jié)果與醫(yī)保信用體系建設銜接辦法另行制定。第十條各醫(yī)保行政部門要高度重視對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的年度考核工作，把考核工作納入年度工作計劃，明確分管領導和職能科室，加強對考核工作的組織領導。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)保行政部門確定的年度考核計劃，細化考核流程，建立日常考核臺賬，具體負責年度考核工作。考核人員要嚴謹公正，力求考核工作全面客觀。定點醫(yī)療機構(gòu)應指定專人具體負責本機構(gòu)的醫(yī)保年度考核工作，加強與經(jīng)辦機構(gòu)的溝通配合，強化醫(yī)保年度考核結(jié)果與內(nèi)部績效管理的協(xié)同應用。第十一條各縣區(qū)醫(yī)保局可根據(jù)本辦法，結(jié)合當?shù)貙嶋H，制訂、完善考核細則。第十二條國家和省醫(yī)療保障基金監(jiān)管和考核有新規(guī)定的，按照國家和省相關規(guī)定執(zhí)行。第十三條無住院資質(zhì)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保定點零售藥店另行制定考評辦法。第十四條本辦法由XX市醫(yī)療保障局負責解釋。第十五條本辦法自發(fā)文之日起實施，以往文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。附件：XX市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（住院）年度考核指標附件：XX市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（住院）年度考核指標項目考核指標分值評分標準自評得分日常檢查得分考評得分基礎管理（15分）1.2分2.2分。3.5分。4.5分5.1分XX市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（住院）年度考核指標項目考核指標分值評分標準自評得分日常檢查得分考評得分診療服務(15分)2分3分4分4分2分費用管理（30分）4分5分XX市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（住院）年度考核指標項目考核指標分值評分標準自評得分日常檢查得分考評得分費用管理（30分）8分12分

XX市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（住院）年度考核指標項目考核指標分值評分標準自評得分日常檢查得分考評得分費用管理（30分）1分改革協(xié)同（15分）4分2分4分2分2分1分

XX市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（住院）年度考核指標項目考核指標分值評分標準自評得分日常檢查得分考評得分基金監(jiān)管（25分）1.2分未建立相關制度和考評體系的扣1分，未開展考評的扣1分。2分全年至少開展2次，少1次扣1分。2