醫(yī)療事故?調(diào)解協(xié)議?書甲方?：醫(yī)院?地址：?聯(lián)系電話?：郵政?編碼：?乙方：?性別：?年齡：?身份證號?碼：住?址：聯(lián)?系電話：?郵政編?碼：與?患者關(guān)系?：□患者?本人、□?法定監(jiān)護(hù)?人、□委?托代理人?、□其他?直系親屬?(若非患?者本人，?必須附授?權(quán)文件、?身份關(guān)系?證明材料?;如患者?已經(jīng)死亡?，乙方必?須為死者?的合法第?一順序繼?承人或其?委托代理?人，并出?具相關(guān)身?份證明材?料或委托?授權(quán)文件?。)甲?、乙雙方?就患者(?身份證號?碼：)于?____?年___?_月__?__日至?____?年___?_月__?__日因?診治在甲?方住院/?門診治療?(住院/?門診病案?號)期間?發(fā)生的醫(yī)?療爭議，?經(jīng)雙方友?好協(xié)商一?致，自愿?達(dá)成如下?協(xié)議，以?便共同遵?守。1?、(簡述?治療經(jīng)過?)。2?、(患者?的現(xiàn)狀)?。3、?(是否需?要繼續(xù)治?療以及如?何治療)?。4.?(醫(yī)療事?故的原因?)。5?、級醫(yī)學(xué)?會鑒定確?認(rèn)醫(yī)療事?故等級：?____?____?____?____?____?____?____?。6、?甲方已經(jīng)?告知乙方?醫(yī)療糾紛?經(jīng)鑒定為?醫(yī)療事故?后，其享?有的各項?權(quán)利和解?決爭議的?所有合法?途徑，如?：向衛(wèi)生?行政部門?提出調(diào)解?申請;向?法院提起?民事訴訟?等，但乙?方自愿放?棄就本醫(yī)?療爭議其?所享有的?上述權(quán)利?。7、?賠償數(shù)額?和給付方?式：甲?方就本次?醫(yī)療事故?向乙方一?次性賠償?人民幣元?。8、?乙方自甲?方給付賠?償款后，?不再以任?何理由就?本次醫(yī)療?事故向甲?方提出任?何要求，?或要求第?三方追究?甲方任何?責(zé)任。?9、違約?責(zé)任：甲?乙雙方如?一方違反?本協(xié)議，?則需向?qū)?方支付違?約金元。?10、?本協(xié)議以?下列文件?作為附件?，為本協(xié)?議不可分?割的一部?分：(?1)乙方?與患者的?身份關(guān)系?證明材料?或授權(quán)文?件;(?2)醫(yī)療?事故技術(shù)?鑒定書。?11、?本協(xié)議一?式份，甲?乙雙方各?執(zhí)一份。?12、?本協(xié)議自?雙方簽字?、蓋章之?日起生效?。甲方?：___?____?___(?蓋章)??????乙方：_?____?____?_(蓋章?)(簽字?)(患?者本人)?(患者?父母)?(患者配?偶)(?患者所有?子女)?(委托代?理人)?____?年___?_月__?__日????????____?年___?_月__?__日?醫(yī)療事故?調(diào)解協(xié)議?書（二）?甲方：?醫(yī)院乙?方(或患?者近親屬?)：患?者基本情?況：姓?名：性別?：年齡：?住址：住?院號：?經(jīng)過調(diào)解?，醫(yī)院、?患者雙方?就該醫(yī)療?糾紛自愿?達(dá)成如下?協(xié)議：?一、甲乙?雙方同意?在不通過?鑒定明確?爭議的原?因和責(zé)任?的情況下?自行協(xié)商?解決。?二、甲方?自愿賠償?乙方：?三、甲乙?雙方放棄?基于該醫(yī)?療糾紛的?一切權(quán)利?。四、?違約責(zé)任?：本協(xié)議?對該醫(yī)療?糾紛一次?性處理終?結(jié)，任何?一方不得?反悔。一?方反悔的?，應(yīng)向?qū)?方支付違?約金元。?五、本?協(xié)議經(jīng)甲?乙雙方簽?字、蓋章?生效。協(xié)?議文本一?式二份，?甲乙雙方?各執(zhí)一份?。甲方?：乙方?：__?__年_?___月?____?日醫(yī)療?事故調(diào)解?協(xié)議書（?三）甲?方：__?____?____?人民醫(yī)院?乙方：?死者家屬?。患者?，___?_女，_?___歲?，住__?__，因?病于__?__年_?___月?____?日16：?00收入?二內(nèi)科，?因搶救無?效于16?：___?____?___分?高死亡，?家屬對其?治療措施?持有異議?而與院方?發(fā)生糾紛?，家屬方?不同意行?司法鑒定?或醫(yī)療事?故鑒定程?序，要求?與院方協(xié)?調(diào)解決問?題，經(jīng)區(qū)?衛(wèi)生局領(lǐng)?導(dǎo)主持協(xié)?商調(diào)解，?達(dá)成以下?協(xié)議：?1、甲方?一次性給?與糾紛調(diào)?解費壹萬?四千元作?為本次糾?紛的最終?了解。?2、本調(diào)?解協(xié)議書?是雙方真?是意思的?表達(dá)，時?間了解后?，雙方不?得以任何?理由尋?釁滋事，?再次提出?任何要求?，否則，?由違約方?承擔(dān)一切?后果。?甲方：?乙方：?____?年___?_月__?__日?醫(yī)療事故?調(diào)解協(xié)議?書（四）?甲方：?____?區(qū)中心醫(yī)?院(醫(yī)療?機(jī)構(gòu))?乙方：_?____?____?_(患方?)甲乙?雙方根據(jù)?《醫(yī)療事?故處理條?例》之規(guī)?定，經(jīng)協(xié)?商，在完?全自愿的?情況下達(dá)?成如下協(xié)?議：一?、患者基?本情況：?姓名：?____??????年齡：?性別：女?籍貫：_?___市?____?縣住址?：___?_市_?___區(qū)?____?鎮(zhèn)身份?證號：住?院號：?疾病診斷?：治療?結(jié)果：?二、雙方?共同認(rèn)定?的醫(yī)療事?故等級：?三、醫(yī)?療事故原?因四、?賠償數(shù)額?1、醫(yī)?療費：_?___元?;2、?誤工費：?____?元;3?、住院伙?食補(bǔ)助費?：___?_元;?4、陪護(hù)?費：__?__元;?5、殘?疾生活補(bǔ)?助費：_?___元?;6、?殘疾用具?費：__?__元;?7、喪?葬費：_?___元?;8、?被撫養(yǎng)人?生活費：?____?元;9?、交通費?：___?_元;?10、住?宿費：_?___元?;11?、精神損?害撫慰金?：___?_元;?12、患?者死亡參?加喪葬活?動的患者?的配偶和?直系親屬?所需交通?費、誤工?費、住?宿費：_?___元?(不超過?____?人)合?計：__?__元?五、償款?給付時間?：六、?違約責(zé)任?七、其?他1、?出院處理?：2、?如為死亡?患者，尸?體處理?3、其他?八、上?述協(xié)議經(jīng)?雙方簽字?或蓋章后?生效。?法人代表?：___?____?___???????聯(lián)系?電話：_?____?____?_代理?人：__?____?____????????代?理人：_?____?____?_日期?：___?____?___?????????日期?：___?____?___?見證人：?日期：?醫(yī)療事?故調(diào)解協(xié)?議書（五?）甲方?(醫(yī)療機(jī)?構(gòu))：_?____?____?_?????;地址?：___?____?___?乙方(患?者)：_?____?____?_;性別?____?;身份證?號___?_;住址?____?乙方于?____?年___?_月__?__日因?____?在甲方診?所就診，?其間，由?于甲方的?原因造成?乙方人身?損害，由?此甲乙雙?方因醫(yī)療?賠償問題?發(fā)生爭議?。現(xiàn)甲乙?雙方本著?自愿、平?等、公平?、合法、?真實和誠?實信用的?原則，根?據(jù)《醫(yī)療?事故處理?條例》及?相關(guān)法律?法規(guī)，經(jīng)?充分協(xié)商?，現(xiàn)達(dá)成?如下協(xié)議?，由甲乙?雙方共同?遵照執(zhí)行?。第一?條：甲乙?雙方對自?主協(xié)商解?決該醫(yī)療?爭議不持?異議。?第二條：?甲方同意?向乙方一?次性經(jīng)濟(jì)?補(bǔ)償：￥?____?元(大寫?：人民幣?____?元)第?三條：甲?方同意于?本協(xié)議生?效后__?__日內(nèi)?向乙方一?次性支付?本協(xié)議第?二條規(guī)?定的.款?項。第?四條：在?甲方依照?本協(xié)議約?定支付全?部款項后?，甲乙雙?方因乙者?醫(yī)療問題?引起的所?有爭議即?告終結(jié)，?乙方不得?再以任何?理由和任?何方式向?甲方主張?權(quán)利，否?則乙方應(yīng)?無條件返?還甲方已?支付的全?部款項，?且不得以?本協(xié)議作?為其主張?權(quán)利的依?據(jù)。第?五條：本?協(xié)議一式?三份，甲?乙雙方各?執(zhí)一份，?另一份交?由甲方主?管部門備?案，協(xié)議?自雙方代?表人簽字?(或蓋章?)之日起?生效。?第六條：?協(xié)議地點?。甲方?代表人(?簽章)：?____?____?__??乙方代?表人(簽?章)：_?____?____?___?__年_?___月?____?日??????_?___年?____?月___?_日醫(yī)?療事故調(diào)?解協(xié)議書?（六）?甲方__?__診所??負(fù)責(zé)人??乙方?(患方)??身份證?號?住址?患者基?本情況?患者_(dá)_?__于_?___年?____?月___?_日因“?____?”到甲方?看病?甲?方以“_?___”?收治入院??___?_.甲?乙雙方因?患者醫(yī)療?問題發(fā)生?爭議?但?均愿通過?協(xié)商解決??甲、乙?雙方本著?平等、自?愿、誠實?信用的原?則?根據(jù)?《侵權(quán)責(zé)?任法》、?《醫(yī)療事?故處理條?例》及相?關(guān)法律法?規(guī)?經(jīng)充?分協(xié)商??雙方就該?爭議自愿?達(dá)成如下?補(bǔ)償協(xié)議?：一、?甲方同意?乙方要求??不通過?醫(yī)療事故?鑒定明確?爭議原因?和責(zé)任的?情況下??自行協(xié)商?解決。?二、甲方?同意乙方?要求?一?次性補(bǔ)償?乙方各類?費用共計?人民幣_?___元?。該補(bǔ)償?費包括但?不限于根?據(jù)我國現(xiàn)?有法律甲?方可能應(yīng)?向乙方支?付的下述?全部費用?乙方已發(fā)?生的醫(yī)療?費、護(hù)理?費、交通?費、住院?伙食補(bǔ)助?費、營養(yǎng)?費、精神?損害撫慰?金等費用?。三、?補(bǔ)償款支?付時間及?方式甲方?在___?_年__?__月_?___日?前以現(xiàn)金?方式一次?性付清。?乙方在收?到甲方補(bǔ)?償款后應(yīng)?向甲方出?具書面收?款憑證。?四、在?甲方依本?協(xié)議約定?支付全部?款項后??甲、乙雙?方因患者?醫(yī)療問題?引起的所?有爭議即?告終結(jié)。?乙方不得?再以任何?理由和任?何方式向?甲方主張?權(quán)利?且?不得以本?協(xié)議作為?其主張權(quán)?利的依據(jù)?。五、?甲、乙雙?方確認(rèn)??本協(xié)議系?雙方在見?證人在場?見證下充?分協(xié)商的?結(jié)果。在?此過程中??不存在?任何欺詐?、脅迫、?顯失公平?、重大誤?解、乘人?之危等情?形。六?、本協(xié)議?經(jīng)甲乙雙?方簽字、?蓋章生效?。協(xié)議文?本一式三?份?甲乙?雙方各執(zhí)?一份?兩?份協(xié)議書?具有同等?法律效力?。甲方??乙方??見證人?：__?__年_?___月?____?日醫(yī)療?事故調(diào)解?協(xié)議書（?七）甲?方：__?____?____???醫(yī)院：?乙方(或?患方直系?親屬)：?____?____?__患?者基本情?況：姓?名：__?____?____?性別：_?___年?齡：__?____?____?住址：_?____?____?_住院號?：患者_(dá)?___于?____?年___?_月__?__日在?甲方住院?,診斷為?：住院?____?天，患者?治療結(jié)果?：(死亡?、傷殘、?好轉(zhuǎn)、痊?愈)后造?成糾紛。?經(jīng)過協(xié)商?，雙方就?該爭議自?愿達(dá)成如?下賠償協(xié)?議：一?、甲乙雙?方自愿放?棄上訴、?申訴、起?訴、醫(yī)療?事故鑒定?等權(quán)利，?同意不通?過鑒定明?確爭議的?原因和責(zé)?任的情況?下，自行?協(xié)商或調(diào)?解解決。?二、由?甲方一次?性補(bǔ)償乙?方生活補(bǔ)?助費共計?人民幣：?____?元。三?、補(bǔ)償款?給付時間?：乙方?或直系親?屬憑身份?證(復(fù)印?件)、戶?口本打領(lǐng)?條領(lǐng)取補(bǔ)?助款。?四、違約?責(zé)任：本?協(xié)議一次?性處理終?結(jié)，任何?一方不得?反悔，在?甲方依本?協(xié)議約定?支付全部?款項后，?甲、乙雙?方因患者?醫(yī)療問題?引起的所?有爭議即?告終結(jié)，?乙方不得?再以任何?理由和任?何方式向?甲方主張?權(quán)利，甲?乙雙方任?何一方違?反本協(xié)議?，則需向?對方支付?補(bǔ)償金額?五倍違約?金，且不?得以本協(xié)?議作為其?主張權(quán)利?的依據(jù)。?五、本?協(xié)議經(jīng)甲?乙雙方簽?字、蓋章?生效。協(xié)?議文本一?式四份，?甲乙雙方?各執(zhí)一份?，公證處?公證一份?，報衛(wèi)生?局備案一?份。甲?方：__?____?____?????????乙方：?____?____?__(或?直系親屬?)：見?證律師(?或公證)?：__?__年_?___月?____?日醫(yī)療?事故調(diào)解?協(xié)議書（?八）甲?方?__?__診所??負(fù)責(zé)人?乙方(?患方)身?份證號住?址?患?者基本情?況?患?者_(dá)__?_于__?__年_?___月?____?日因“_?___”?到甲方看?病?甲方?以“__?__”收?治入院??____?.甲乙?雙方因患?者醫(yī)療問?題發(fā)生爭?議?但均?愿通過協(xié)?商解決??甲、乙雙?方本著平?等、自愿?、誠實信?用的原則??根據(jù)《?侵權(quán)責(zé)任?法》、《?醫(yī)療事故?處理條例?》及相關(guān)?法律法規(guī)??經(jīng)充分?協(xié)商?雙?方就該爭?議自愿達(dá)?成如下補(bǔ)?償協(xié)議：??一、?甲方同意?乙方要求??不通過?醫(yī)療事故?鑒定明確?爭議原因?和責(zé)任的?情況下??自行協(xié)商?解決。?二、甲方?同意乙方?要求?一?次性補(bǔ)償?乙方各類?費用共計?人民幣_?___元?。該補(bǔ)償?費包括但?不限于根?據(jù)我國現(xiàn)?有法律甲?方可能應(yīng)?向乙方支?付的下述?全部費用??乙方已?發(fā)生的醫(yī)?療費、護(hù)?理費、交?通費、住?院伙食補(bǔ)?助費、營?養(yǎng)費、精?神損害撫?慰金等費?用。三?、補(bǔ)償款?支付時間?及方式??甲方在_?___年?____?月___?_日前以?現(xiàn)金方式?一次性付?清。乙方?在收到甲?方補(bǔ)償款?后應(yīng)向甲?方出具書?面收款憑?