HFYYDeptofPharmacology<<醫院處方點評管理規范（試行)>>解讀醫改新形勢下社會公眾的要求醫院又好又快發展，提升醫院公共形象提高處方質量，促進合理用藥，提高臨床治療水平的需要預防醫患糾紛防止濫用、重復用藥，減少藥源性疾病的發生減輕患者負擔為什么開展處方點評工作

?處方點評的目的通過點評臨床處方是否合理，發現臨床用藥中存在的問題有針對性地進行干預，持續改進，以提高處方質量，促進合理用藥，提高藥物治療水平，保障醫療安全。共六章27條，總體構架：第一章總則第二章組織管理第三章處方點評的實施第四章處方點評的結果第五章點評結果的應用與持續改進第六章監督管理第一章總

則第一條

為規范醫院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律、法規、規章，制定本規范。第二條根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。第三條

處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。各級醫院應當按照本規范，建立健全系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。

第四條醫院應當加強處方質量和藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實持續質量改進措施。第二章

組織管理第五條

醫院處方點評工作在醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會領導下，由醫院醫療管理部門和藥學部門共同組織實施。

第六條

醫院應當根據本醫院的性質、功能、任務、科室設置等情況，在藥物與治療學委員會（組）下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術咨詢。第八條處方點評工作小組成員應當具備以下條件：（一）具有較豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識；（二）具備相應的專業技術任職資格：二級及以上醫院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業技術職務任職資格，其他醫院處方點評工作小組成員應當具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格。第七條醫院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。我院處方點評的組織機構藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家臨床藥師和審方藥師第三章處方點評的實施第九條醫院藥學部門應當會同醫療管理部門，根據醫院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少于100張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份。第十條醫院處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》對門急診處方進行點評；病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評，點評表格由醫院根據本院實際情況自行制定。處方點評工作表醫療機構名稱：點評人：填表日期：序號處方日期（年月日）年齡(歲)診斷藥品品種抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）國家基本藥物品種數藥品通用名數處方金額處方醫師審核配藥師核對藥藥師是否合理（0/1）存在問題（代碼）1

2

3

4

5

………………總計

A=C=E=G=I=K=

O=

平均B=

L=

P=

％

D=F=H=J=

第十一條三級以上醫院應當逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行的處方點評。第十二條

處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。第十四條有條件的醫院應當利用信息技術建立處方點評系統，逐步實現與醫院信息系統的聯網與信息共享。第十三條處方點評小組在處方點評工作過程中發現不合理處方，應當及時通知醫療管理部門和藥學部門。第四章處方點評的結果第十五條處方點評結果分為合理處方和不合理處方。第十六條不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。第十七條

有下列情況之一的，應當判定為不規范處方：（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；（二）醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；（十四）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。第十八條有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：（一）適應證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。第十九條有下列情況之一的，應當判定為超常處方：（一）無適應證用藥；（二）無正當理由開具高價藥的；（三）無正當理由超說明書用藥的；（四）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的案例一處方編號：201303895-98；

患者：男，29歲；臨床診斷：腰痛？；用藥：頭孢丙烯分散片0.25g×6片×3盒，sig：2片口服bid；塞來昔布膠囊0.2g×6?！?盒，sig：0.2g口服qd；三七止血咀嚼片0.8g×3片×2瓶，sig：3片口服tid。藥師意見：遴選藥物不適宜。根據臨床診斷“腰痛”不能判斷其是否感染，并且根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》：“初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物”。因此，建議醫師應在感染診斷明確的基礎上方有指征使用抗菌藥物。案例二處方編號：201301044-81；

患者：男，40歲；臨床診斷：頸椎??；用藥：塞來昔布膠囊0.2g×6?！?盒，sig：0.2g口服qd；復方氯唑沙宗分散片1ff×24片×2盒，sig：150mg口服tid；金天格膠囊0.4g×24粒×3盒，sig：3?？诜id。藥師意見：聯合用藥不適宜復方氯唑沙宗分散片中的對乙酰氨基酚和塞來昔布都是非甾體抗炎藥，兩種非甾體抗炎藥聯合使用會增加不良反應發生的可能性，增加胃腸道反應和胃出血的風險。案例三處方編號：20121125-1；

患者，男，15歲；臨床診斷：濕疹；用藥：鹽酸曲普利啶2.5mg×20片×1盒，sig：2.5mg口服bid；丁酸氫化可的松10g*1支，sig：2g外涂qd：曲安奈德益康唑15g*1支sig：外涂qd；甘草酸二銨腸溶膠囊50mg*24粒*3盒sig：100mg口服tid。藥師意見：遴選藥物不適宜——根據甘草酸二銨說明書，本品是中藥甘草有效成分的第三代提取物，具有較強的抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。本品適用于伴有谷丙轉氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治療。所以用于濕疹并不適宜。案例四處方編號：0003618-10；患者，男，29歲；臨床診斷：癤腫；用藥：頭孢克洛緩釋膠囊0.125g×12?！?盒，sig：0.25gbid；莫匹羅星軟膏5g|支，sig：外用。藥師意見：用量不適宜—根據頭孢克洛緩釋膠囊藥品說明書，在治療皮膚軟組織感染時，成人的口服用量應為0.75gbid，用量不足既達不到理想的治療效果，也有可能引起細菌耐藥。第五章

點評結果的應用與持續改進第二十條醫院藥學部門應當會同醫療管理部門對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會報告；發現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發生。第二十一條醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會應當根據藥學部門會同醫療管理部門提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。第二十二條各級衛生行政部門和醫師定期考核機構，應當將處方點評結果作為重要指標納入醫院評審評價和醫師定期考核指標體系。

第二十三條醫院應當將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。第六章監督管理第二十四條各級衛生行政部門應當加強對轄區內醫院處方點評工作的監督管理，對不按規定開展處方點評工作的醫院應當責令改正。第二十五條衛生行政部門和醫院應當對開具不合理處方的醫師，采取教育培訓、批評等措施；對