關于連續性血液凈化CBP臨床應用與護理第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日血液凈化有關概念

血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質,凈化血液,達到治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日未來CAVH1977CVVH1979CRRT1995CBP2000CBP的發展史第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日概述1977年Kramer創造了連續性動靜脈血液濾過（CAVH）技術將連續性血液濾過引入了血液透析領域。1979年Bishoff提出連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，并逐漸取代CAVH。

連續性腎臟替代治療（CRRT）：具有超濾脫水功能，在急性腎衰的救治中得到推廣應用，衍生出一系列CRRT技術，提高ARF的療效。后擴展至各種常見危重病的急救，其治療適應范圍遠遠超過了腎臟病的領域，成為危重病救治中重要的治療方法。第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日概述CRRT這一名詞似乎不能完全概括此項技術的實際價值.

2000年將CRRT改為CBP（ContinousBloodPurification)連續性血液凈化，更強調“連續性”和“凈化”的重要。與機械通氣、全胃腸外營養(TPN)等是臨床醫學重要的進展之一。

它是指所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態。第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日強調內容CBP的作用機制不僅僅是清除，另一個重要環節是能調節機體內穩狀態

CBP的應用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應被框在腎臟的生理功能范圍之內CBP的治療必須強調“連續性”目前而言，在認識CBP時應強調以下三點第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日CBP的概念及發展史1CBP的基本原理2CBP的適應癥3CBP的優勢與不足4臨床療效（病例)5主要內容6CBP的護理管理第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日CBP基本原理

彌散

作

用任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動，這種依靠濃度梯度差進行的轉運叫彌散第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日彌散作用的原理血液半透膜透析液第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日

超濾和對流作用

在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動稱為超濾，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日對流作用的原理溶質的清除半透膜超濾液血液第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日

吸附作用指溶質吸附至濾器膜的表面。與溶質的親和力及膜的吸附面積有關血液灌流以吸附清除為主。第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日13血液濾器結構第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日14血液濾器結構第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日15CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日16CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日17CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日18CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日CBP的概念及發展史1CBP的基本原理2CBP的適應癥3CBP的優勢與不足4臨床療效（病例)5主要內容6CBP的護理管理第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日適應癥

1.腎臟疾病急慢性腎衰少尿患者而又要大量補液時(全靜脈營養、各種藥物治療）慢性液體潴留（腎性水腫、腹水）酸堿及電解質紊亂（代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥）第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日2.非腎臟疾病SIRSMODSARDS擠壓綜合癥乳酸酸中毒SAP心肺旁路慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日CBP的適應癥1．腎性適應癥

—急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療

（1）重癥病人發生急性腎功能衰竭合并下列情況時：

①血流動力學不穩定；②液體負荷過重；③處于高分解代謝狀態；④腦水腫；⑤需要大量輸液。

（2）慢性腎功能衰竭合并嚴重并發癥時：

①尿毒癥腦病；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經病變

第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日2．非腎性適應癥

—由于CBP對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用，它已被廣泛應用于許多非腎衰疾病的治療。

（1）

全身炎癥反應綜合癥或全身性感染：全身炎癥反應綜合癥與全身性感染是CBP最常見的非腎性適應癥，因為血液濾過可以從循環中清除炎性介質，包括細胞因子、補體激活產物、花生四烯酸代謝產物等，從而抑制全身炎癥反應，同時保留對機體有益的局部炎癥反應。

第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日（2）

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：CBP除了可以清除炎性介質，還可以通過超濾作用清除體內多余的液體以減少血管外肺水；同時，CRRT治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產生。但由于CRRT進行超濾時可能會減少心輸出量，所以治療時應密切監測血流動力學指標。第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日（3）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循環血量減少，交感系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活以及血管加壓素的釋放，腎小管對鈉重吸收增多，造成液體負荷過重與組織水腫，應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水、鈉負荷。第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日（4）肝功能衰竭與肝移植術后的替代治療：在肝功能衰竭患者，持續性血液濾過（CVVH）與血漿置換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式。

第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日（5）嚴重的水、電解質、酸堿失衡①嚴重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩而有效地清除水、鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。

②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）

③高鉀血癥（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日（6）藥物過量：CRRT對藥物的清除效率與下列因素有關,①藥物的血漿濃度；②藥物的親水性；③藥物的蛋白結合率。

（7）高熱：重癥感染，中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱，傳統降溫方法效果差者，可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行CRRT治療。第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日CBP的概念及發展史1CBP的基本原理2CBP的適應癥3CBP的優勢與不足4臨床療效（病例)5主要內容6CBP的護理管理第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日6

腎功能恢復1血流動力學穩定5

清除炎癥介質2精確液體平衡4充分營養、藥物支持

3溶質清除率高

優勢CBP的優勢第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

ICU中復雜性ARF患者常常有血流動力學不穩定，CBP能緩慢、連續、漸進地清除水份，大量研究證實血流動力學能保持穩定，具有良好的耐受性。血流動力學不穩定的患者也不能耐受IHD，更適合CBP治療。

1血流動力學穩定第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日

CBP可隨時清除過多的液體，精確調控容量負荷，保持液體平衡，不會加重ICU中復雜性ARF患者原有的危險因素。2、精確液體平衡第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日

CBP基本的理論是保持更加符合生理狀況，緩慢、連續性清除溶質，在整個治療過程中，CBP清除的尿毒癥毒素累積量明顯優于IHD，如果CBP置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6-8h/次，才能達到相同的尿毒癥毒素清除率。3溶質清除率高第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日

ICU中復雜ARF患者需要由糖和脂肪提供熱量，CBP不僅為營養支持準備了“空間”，同時能控制代謝產物、水及代謝性酸中毒，這些為營養支持治療及靜脈用藥提供了充足的保證。

4充分營養、藥物支持第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日

近年來研究證實CBP可清除炎癥介質。這給治療ICU中ARF合并MODS帶來了新的理念，其主要機制是對流與吸附清除炎癥介質，同時能調整機體免疫內穩狀態。5

清除炎癥介質第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日

IHD過程中反復發生低血壓，導致腎臟灌注壓下降，促進腎小管上皮細胞壞死，或者阻礙原有壞死腎小管細胞修復，透析膜生物相容性差也影響腎功能恢復，而CBP提供血流動力學穩定及合成的高通量透析膜，從而更有利于腎功能恢復。6

腎功能恢復第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日CBP的缺點CBP治療會給機體的代謝帶來一些負面影響，應用前要對這些問題有足夠的認識。

1．熱量的丟失：2．糖平衡：3．氨基酸的丟失：4．多肽與短鏈蛋白質的丟失5．電解質紊亂6．微量營養素第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日CBP的概念及發展史1CBP的基本原理2CBP的適應癥3CBP的優勢與不足4臨床療效（病例)5主要內容6CBP的護理管理第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日病例1：患者，耿元強，男，39歲，外傷后無尿14天入院。患者因交通事故致全身多處外傷，雙下肢擠壓傷，曾在外院治療11天，24小時尿量約50ml，入院診斷：急性腎功能衰竭、擠壓綜合征、多處軟組織傷、胸腔積液入院后行持續床旁血濾（CVVH）共8次，每小時置換液量4000ml,尿量由50ml逐漸增多至1400ml,各項檢查指標趨于正常，好轉出院。第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日病例2：

患者，陳桂玲，女，31歲，產后無尿5天入院。查體：全身重度水腫，雙肺可聞及散在干濕啰音，檢驗：血紅蛋白73g/L，白細胞15.58*109/L,尿素21.0mmol/L,肌酐451umol/L,入院診斷：急性腎功能衰竭、遲發型羊水栓塞、DIC、子宮切除術后入院后立即行床旁血濾治療（CVVH），共治療5次，尿量增加，感染得到控制，各項檢查指標趨于正常，好轉出院。第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日CBP的概念及發展史1CBP的基本原理2CBP的適應癥3CBP的優勢與不足4臨床療效（病例)5主要內容6CBP的護理管理第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日CBP的護理管理模式三種模式透析護士承擔全部CBP的護理工作透析護士和ICU護士共同承擔CBP的護理工作ICU護士承擔全部CBP的護理工作第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日ＣBP的質量管理?？谱o士物液體病人CBP的質量管理第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日CBP專業梯隊的形成與培訓

初級CBP患者管理者熟練操作護士CBP?？谱o士護士第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日置換液無商品化固定置換液，說明置換液成分需因人而異置換液電解質原則上接近人體細胞外液成分堿基常用乳酸鹽、醋酸鹽及碳酸氫鹽根據病情可以調節電解質及堿基成分液體第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日置換液配方NS3000mlNa143mmol/L5%GS1000mlCl116mmol/L10%葡萄糖酸鈣40mlCa2.07mmol/L25%硫酸鎂3.2mlMg

1.56mmol/L5%NaHCO3

250ml

HCO3-39.4mmol/l

視情加入KCL

GS

5.9g/L

第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日液體配置中的注意點嚴格按照醫囑執行,嚴格查對嚴格無菌操作嚴格識別各種液體,標簽清晰第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日液體管理的并發癥a液體平衡問題導致低容量或容量負荷過多b液體配制或使用錯誤導致電解質、酸堿失衡c由于配制或使用過程中液體污染導致細菌感染d使用未經加熱的置換液或透析液可能導致患者體溫過低或出現寒戰第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日生命體征的監護注意CVP、BP、HR等評估體內液體容量及分布情況注意體外循環開始與結束時的生命體征變化并記錄隨著濾出液的增加，關注循環改善情況及時調整血管活性藥物的劑量注意末梢循環、皮膚溫度及體溫的變化病人的管理第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日確保血流通暢置入合適的血管通路避免患者體位多變，如屈膝、屈髖扭頸、牽拉管子造成導管折疊、貼壁甚至脫