帕金森病認知與行為障礙衛生部北京醫院陳海波臨床特征：運動遲緩肌僵直震顫姿勢反射障礙臨床特征：抑郁執行力障礙輕度的認知障礙－癡呆、精神癥狀黑質—紋狀體通路中腦邊緣及皮質通路

PD認知和行為障礙的發生率帕金森病長期跟蹤研究

悉尼多中心研究(Helyetal,2005)一項溴隱亭與低劑量L-Dopa對比的研究中，經過15-18年，剩余52個患者,非運動癥狀有

*認知功能下降 84%

*癡呆 48%

*幻覺 50%

*抑郁 50%

*跌倒 81%

*窒息 50%

*體位性低血壓 35%

*尿失禁 41%癡呆的發生率

癡呆的發生率各家報道不一，從4－93％不等，平均40％。我們自己的資料，20－40％。

門診帕金森病患者伴發抑郁比例高達47-57%

-

抑郁在帕金森病患者中比較常見

-年紀輕，疾病嚴重，病程長的PD患者更易伴發抑郁PD患者伴發抑郁癥狀L.Yap,etal.MovementDisorders.2006(suppl13):s103抑郁癥狀在帕金森病中的發生率大約40%－60％的帕金森病在病程中有抑郁5%的抑郁癥狀發生在帕金森病運動癥狀出現前或運動癥狀出現的一年之內；一項研究報告：帕金森病抑郁的患病率為47%，發病率

1.9%，并有38%的病人合并有焦慮。

PD的抑郁癥狀發生率國內一項多中心研究

例數（n＝360）％抑郁13637.8睡眠障礙20556.9疲勞24868.9便秘23364.7生活質量與抑郁、睡眠障礙、疲勞癥狀呈負相關PD精神障礙發生率研究報告的發生率差異較大。社區為基礎的樣本其發生率為25%

診所為基礎的樣本其發生率達50%RavinaB,etal.MovDisord,2007,22:1061-1068.PD認知和行為障礙特征1.執行功能損害是帕金森病最突出的認知損額葉是支持計劃、思維以及問題解決等高級智能活動的關鍵性神經機制。國內外許多研究已經證實PD患者在順序、時間次序和工作記憶、執行計劃性操作方面均受損。

EmreM。LancetNeurol,2003,2:229–237.臨床癥狀難以完成常規性任務，尤其當任務需要多個步驟且有一定次序時則更加困難，表明執行功能受損。通過詢問如何準備飯菜的過程、整理家務或簡單的工作的程序等來了解執行功能情況。注意點：需排除運動障礙所致---通過對運動技巧要求較低的簡單活動來鑒別。PD執行功能障礙－工作記憶

認知障礙－－工作記憶

空間（早期）物體（中期）語言（早期）相對絕對語音語義（早期）（早期）發音聲調2.視空間障礙常見的突出癥狀。見樹不見林：使用三種大小不同的英文字母，進行字母識別任務。發現PD病人組對大字母的識別明顯差于對照組,提示帕金森病可能影響病人覺察大范圍的空間組成能力，這可能是多巴胺缺乏引起的一種異常知覺注意偏差。

BarrettAM,etal.Neurology,2001,56:724-729.視力模糊，閱讀有困難，但常規眼科學檢查常無異常發現?？臻g定向障礙，在新的環境里常找不到路，嚴重時在熟悉的環境也會迷路，不再能看懂地圖。碰撞門框。臨床、電生理以及功能影象學都有證據證明包括視網膜以及除它以外的其他中樞視覺系統受損。

Bodis-WollnerIParkinsonismRelatedDisorders,2003,9(suppl2):S83–S89.3.記憶損害PD患者的記憶損害輕微或相對保留，遠不如AD的記憶損害顯著。其特點是學習和新信息的自由回憶困難，而再認保持良好?；颊唠m主訴記憶差，但給予提示有助回憶，甚能至說出細節。這一點與AD顯著不同,后者信息的編碼和儲存均受損害，因而回憶受損，線索提示沒有幫助。

AarslandD,etal.JNNP,2003;74:1215–20.前瞻性記憶

研究發現PD病人基于事件的前瞻性記憶受損而基于時間的前瞻性記憶未受損。前瞻性記憶受損原因并不是忘記了事情的內容，而是當目標出現時不能自然地重新得到最初的意圖。

李凱，陳海波，汪凱等.中華神經科雜志，2009，42:79-82.4.PD患者并無顯著的失語、失用和失認PD患者雖有聲音嘶啞、語速緩慢、語量減少及音韻障礙，在語言檢查時也可以發現語言理解有一定困難，但這可能反映了PD的運動及思維緩慢，并非大腦的語言神經機制受損。這與AD明顯不同。

BarbasNR.ClinGeriatrMed,2006,22:773–796.抑郁：可出現于帕金森病癥狀前。表現：快感缺乏，淡漠，注意力下降，空虛，失去希望焦慮：廣泛性焦慮障礙、驚恐發作、社交恐怖、廣場恐怖及非特異性焦慮等。

RichardIH,etal.CognBehavNeurol,2004,17:201-207.5.情緒障礙帕金森病和抑郁常見的煩躁易激惹悲傷悲觀自殺觀念罕見的負罪感懲罰感失敗感妄想自殺行為Lemke&Reiff2001“關期”非運動并發癥表現06121824抑郁左旋多巴血漿水平左旋多巴攝取Timeofday多巴胺能終端密度帕金森病程ONOFF061218240612182406121824ModifiedfromScholzandOertel,1992;Deuschl,2002:OertelandFahn,2003無抑郁

與健康相關的生活質量，是指病人對疾病造成的影響的自我評估，對生活中自認為重要部分的滿意程度。有學者研究發現：影響帕金森病人生活質量最大的因素為日常生活能力（UPDRSⅡ）及抑郁的程度。

抑郁癥狀對PD病人的影響6.精神癥狀(1)幻覺以幻覺最為多見，尤其是視幻覺。在抗帕金森病藥物治療中或PD晚期或特別是伴有癡呆時易出現。在早期未用藥物治療時一般不會出現，否則應考慮彌漫性路易體癡呆的診斷。早期幻覺多為“良性幻覺”，即患者對此有自知力，如沒有自知力則稱為“惡性幻覺”。視幻覺特征：多為鮮明生動的內容，如熟悉的東西人或動物，相同內容可反復出現。聽幻覺內容常是非特征性的耳語、音樂或者是威脅性聲音。癥狀多間歇性出現，在安靜的環境、獨自一人及晚上易發生。（2）妄想偏執性妄想或其他類型妄想是第二種常見的精神癥狀。患者常堅信配偶對自己不忠，嫉妒及遭受迫害等觀念。

RavinaB,etal.MovDisord,2007,22:1061-1068.（3）存在幻覺存在幻覺（presencehallucinations,falsesenseofpresence)經常被歸為幻覺，但嚴格意義上講不是幻覺，因為其感覺模式不清楚，比如覺察有人在房間里，但此人實際并未在。（4）錯覺經常是經視覺模式發生，患者常錯誤的感知一個真實存在的刺激，如將衣架上的衣服看成一個人等。

二、PD認知和行為損害的機制

PD認知障礙發生機制尚無一致的解釋。黑質細胞的退變并不能解釋患者較為廣泛的認知損害。病理上存在的皮質及皮質下路易小體也可能與認知障礙相關PD的Meynert基底核膽堿能細胞的丟失顯著，這也是目前PDD應用膽堿酯酶抑制劑治療的基礎。

MattilaPM,etal.ActaNeuropathol,2000,100:

285–90.額葉-紋狀體環路學說目前認為，執行功能障礙與之有關。雖然PD的病理改變主要在皮質下結構，但基底節和額葉之間的皮質-皮質下多巴胺（DA）環路也受損，因此，PD時的一些認知缺陷也可能是由于皮質-皮質下DA環路的破壞，紋狀體內的DA減少導致前額葉內DA的耗竭所致，這一點已為一些研究所證實。

DuboisB,PillonB。JNeurology,1997,244:2-8.SPECT對PDD患者進行研究顯示額葉或雙側顳頂葉的低灌注。PET研究發現，PD患者豆狀核、尾狀核及額葉皮質中18F-氟多巴的攝取減少；并且尾狀核流入常數與抗干擾注意測試，特別是干擾時間呈負相關，額葉流入常數與數字擴展、語言流暢性、詞匯即刻回憶測試呈正相關。

BissesserS．NeuralTransmSuppl,1997,50:25-30.與抑郁關系最密切的神經遞質是稱為5-HT的物質，它產生于腦干的中縫核。有抑郁的PD病人的CSF中，5-HT的代謝產物5-羥吲哚乙酸（5–HIAA）減低，多巴胺代謝產物高香草酸（HVA）和去甲腎上腺素（NE）代謝產物3-甲氧基4-羥基苯乙二醇（MHPG）減少；病理上，中縫核氨基酸脫羧作用減低。額葉眶面及尾狀核（DA，5–HT向新皮層投射經路）代謝下降，PD抑郁機制：神經遞質的改變[11C]RTI-32PET研究發現，伴有抑郁、焦慮的帕金森病患者其邊緣系統[11C]RTI-32結合率顯著下降，提示抑郁、焦慮癥狀可能與邊緣系統去甲腎上腺素、多巴胺系統代謝異常有關

RemyP，etal.DepressioninParkinson’sdisease：lossofdopamineandnoradrenalineinnervationinthelimbicsystem.Brain，2005，128:1314-1322.

WeintraubDetal.StriataldopaminetransporterimagingcorrelateswithanxietyanddepressionsymptomsinParkinson’sdisease.JNuclMed,2005,46:227-232.ＰＤ認知障礙的診斷

PDD的診斷較為困難，主因PD患者記憶損害癥狀不突出，認知障礙常較輕微，或被認為是運動障礙的原因。既往PDD的診斷多借用AD的診斷標準，該標準要求認知損害嚴重程度要足以阻礙患者的日常生活和工作能力，而PD本身的運動功能障礙就可損害患者的生活和工作能力、干擾神經心理學檢查的成績及書寫功能，從而很難區分患者生活和工作能力的下降是因為認知障礙還是帕金森病的運動損害造成的皮質及皮質下認知損害的特征

皮質

皮質下

認知

記憶損害-學習和信息儲存受損

記憶損害-信息的提取受損

失語

失用

失認

視空間障礙

視空間障礙執行功能障礙

晚期出現

顯著人格

早期保留

早期改變自知力

保留

可能損害情感障礙

早期不常見

早期出現抑郁

可伴抑郁

淡漠，焦慮

，情感不穩定PD癡呆的診斷標準一）臨床表現I核心癥狀－符合皇后廣場腦庫PD診斷標準（QueenSquareBrainBankCriteria）－隱匿發生的癡呆綜合征，緩慢進展＊認知損害>1個領域＊認知能力低于病前的水平＊智力障礙應足以損害患者日常生活能力II相關的臨床特征－認知特征：注意、執行、視空間、記憶、語言－行為特征：淡漠、情緒、幻覺、妄想III使診斷不能肯定的特征IV提示其他疾病引起的精神障礙二）診斷1．很可能PD癡呆＊兩個核心癥狀均存在＊典型的損害至少2－4個認知領域或1個及以上的行為癥狀＊無III、IV的情況2．可能的PD癡呆＊兩個核心癥狀均存在＊非典型認知損害1個及以上，有或無行為癥狀或＊1個及以上III的情況存在＊無IV的情況存在。EmreM,AarslandD,BrownR,etal.ClinicaldiagnosticcrieteriafordementiaassociatedwithParkinson’sdisease.MovDisord,2007，22：1089-1707與DLB的鑒別與PDD常很難區分。它們是各自獨立的疾病還是一個疾病進程的不同時點還存在爭議。目前可接受的鑒別DLB和PDD的標準是，如果在癡呆出現前一年及以上已有典型的帕金森病運動損害癥狀就診為PDD，如果在癡呆的同時出現PD運動癥狀則診為DLB。

EmreM,etalMovDisord,2007，22：1089-1707ＰＤ－ＭＣＩ盡管目前尚無統一的PD-MCI診斷標準，但Emre等的PDD診斷標準可作為借鑒，在認知及行為障礙未損害患者的日常生活和工作能力時可以診為PD-MCI。

CCMD–3標準：

心境項低落為主要特征，且持續至少2周，且社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果，排除其他軀體或精神疾病。至少有下列癥狀中的4項

對日常生活喪失興趣，無愉快感；精力明顯減退疲乏感；精神運動性遲滯或者激越；自我評價過低，自責，或有內疚感；聯想困難，自覺思考能力顯著下降失眠、早醒或睡眠過多。食欲下降，體重明顯減輕性欲減退反復出現想死念頭，或者有自殺自傷行為抑郁的診斷標準PD精神障礙的診斷標準帕金森病認知

與行為障礙的治療

一、抑郁焦慮的治療PD抑郁的治療劑末抑郁-左旋多巴-多巴胺受體激動劑

與運動波動不相關的抑郁-多巴胺能藥物-三環類藥物-嗎氯貝胺-米氮平-SSRI-瑞波西汀Maricleetal.,Neurology,1995

抑郁晚期PD中L-DOPA對于情緒和焦慮的影響即釋和控釋LD對PD情緒的療效隨即雙盲交叉臨床研究PD14例（7例穩定，7例伴劑末現象）觀察時間：治療前1小時，治療后6小時觀察指標：運動癥狀，情緒，焦慮，血漿LD水平

KulisevskyJ，etal.Mov.Dis.2006結果僅僅劑末現象PD患者情緒改善，且僅僅即釋型LD有效運動癥狀變化與血漿LD水平及焦慮顯著相關情緒與PD患者的運動癥狀對LD的療效相關，也與LD的藥代動力學相關司來吉蘭對抑郁癥狀的療效(1)

病例組68例，對照72例，多中心（10單位）隨機開放項目治療前治療12周P抑郁情緒0.85±0.720.56±0.640.018有罪感0.37±0.740.33±0.730.327自殺0.44±0.750.30±0.540.103入睡困難0.81±0.790.70±0.720.185睡眠不深0.93±0.551.00±0.620.161早醒1.11±0.641.00±0.730.185工作和興趣0.67±0.730.48±0.580.022遲緩1.33±0.730.93±0.680.000激越0.70±0.780.63±0.690.327司來吉蘭治療前后Hamilton抑郁量表評分的比較(2)項目治