“抽樣單”、“封樣單”、“送樣單”等

填寫要求監督抽樣任務抽樣單抽樣單任務來源：本次監督抽查任務的文件號。樣品原編號：[地區代碼]/[樣品種類]/[抽樣日期]（年/月/日）－序號（指當日抽取的第幾份樣品）地區代碼如下：主要為抽樣地點縣級名稱樣品種類名稱：抽樣樣品種類（魚、蝦、蟹、貝、藻等）抽樣日期：年月日序號：01等例：2009年4月1日象山鱸魚抽取第一份樣品，其編號為象山鱸魚/090401-01。抽樣單樣品名稱：所抽樣品的具體名稱。規格型號：按尾（條、只）/公斤、cm/尾等格式填寫。采樣池號：樣品有無包裝標識。抽樣數量：所抽樣品的重量或尾數。生產日期及批號：對養殖場一般與抽樣日期相同抽樣基數：抽樣當天的養殖量（養殖場）、捕撈量（捕撈漁船），重量或尾數。。抽樣單生產日期及批號：對養殖場一般與抽樣日期相同抽樣日期：抽樣當天的日期。抽樣方法：隨機抽樣抽樣地點：所抽樣品的出處，應具體到╳市（縣、區）╳鄉（鎮）╳村╳養殖場╳號養殖塘；╳船（船號）╳捕撈區域（站點經緯度）。保存要求：冷藏（冷凍）送樣情況：抽樣單位專車運（自運）包裝情況：尼龍袋等封樣情況：現場封樣抽樣單被抽檢單位：名稱：單位全稱（與公章一致）或╳市（縣、區）╳鄉（鎮）╳村╳養殖戶通訊地址：╳市（縣、區）╳鄉（鎮）╳村郵編、法定代表人/負責人、聯系人、電話、傳真抽樣組織單位：單位名稱、聯系人、通訊地址、郵編、聯系電話、傳真、E-mail抽樣單被抽檢單位負責人簽字、公章：無公章的可以私章或手印取代。抽樣人員簽字：行政主管人員執法人員，按照身份在“”中打“√”。當地漁業行政主管部門（公章）注：抽樣單一式四聯，分別留被抽檢單位、抽樣單位和承檢機構。封樣單樣品編號：為本批次樣品的編號，與抽樣單對應。被檢單位負責人：負責人簽字。抽樣人員：漁政人員2名抽樣人員簽字，質檢人員封樣簽名。封樣單封樣單受檢單位簽名漁政人員簽名（2名）封樣人員簽名封樣日期留樣、（封樣、備樣）抽樣單位公章樣品原編號樣品單標簽樣品標簽樣品原編號樣品名稱任務來源抽樣地點抽樣人抽樣日期送樣單或樣品交接單送/收樣日期：樣品送到實驗室的日期。樣品名稱：所抽樣品的具體名稱（與抽樣單對應）。抽樣日期：該批次樣品的抽樣日期（與抽樣單對應）。樣品原編號：抽樣單中的樣品編號。送樣單或交接單樣品量：所樣樣品的重量或尾數（與抽樣單對應）。樣品狀態：為送樣時的樣品狀態（冷凍、冰鮮、冷藏、鮮活，整尾、切塊、肉糜等）。分析項目：所抽樣品的檢驗項目（與抽樣單對應）。樣品交接單位簽字（一式二份）聲明不留樣聲明留樣聲明不留樣聲明寧波市水產品質量安全監督抽查不留樣聲明甲方（質檢中心名稱）：

乙方（受檢基地（戶）名稱）：

根據寧波市海洋與漁業局統一安排，甲方于

年

月

日在乙方人員陪同下在乙方

號池（塘）抽取了

樣品，樣品編號為

，用于測定水產品中藥物殘留，乙方承認樣品的真實性和有效性。按照有關規定，乙方有權要求甲方在上述抽樣地點抽取同等數量的樣品，以封條封口并由雙方人員簽名后保存在乙方，作為乙方對甲方檢測結果有異議時的復檢樣品。現乙方自愿放棄上述權利，并承認質檢中心檢測結果，放棄復檢。以上聲明由漁業行政主管部門和漁政機構監督抽樣人員

和

見證。（本聲明一式二份，質檢中心和縣級漁業部門各壹份）甲方：（蓋章或簽字）乙方：（蓋章或簽字）抽樣人員：主管