后腹腔鏡手術(shù)的配合

——后腹腔鏡下腎切除術(shù)的手術(shù)配合

王慧2014年9月9日主要內(nèi)容后腹腔鏡的概述1泌尿外科腔鏡手術(shù)的手術(shù)路徑2腎的解剖及腎腫瘤3后腹腔鏡下腎切除術(shù)的手術(shù)配合4腹膜后間隙的概述指脊柱兩旁腹膜后與腰方肌之間的一個(gè)空隙。它自第12肋骨向下伸展到髂嵴,范圍廣泛。胰腺、腎上腺、腎臟、輸尿管和許多血管及神經(jīng)(特別是交感神經(jīng)系統(tǒng))都在此區(qū)域內(nèi)。

-來(lái)源：兒科學(xué)辭典為腹膜后潛在的疏松組織間隙。其范圍,上界為橫膈,下界為盆膈。間隙前面為壁層腹膜,右肝裸區(qū)、十二指腸、升降結(jié)腸以及直腸的腹膜后部分為間隙的前界;間隙的后面為腰大肌、腰方肌。間隙的主要內(nèi)容物有腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及其一些重要分支、胰腺、部分為十二指腸、腎上腺、腎及輸尿管等。神經(jīng)有交感神經(jīng)干、節(jié),以及脊椎神經(jīng)。由于該間隙疏松,且前方為腹腔,阻力很小,所以出血和感染很容易大面積擴(kuò)散,腫瘤也可長(zhǎng)得很大。

-來(lái)源：外科學(xué)辭典后腹膜肝臟腎臟泌尿外科腔鏡手術(shù)的手術(shù)路徑經(jīng)腹膜腔入路手輔助下腹腔鏡腎切除術(shù)注意擋板的位置經(jīng)腹膜后間隙入路防止穿刺器滑脫腎的解剖一、腎的形態(tài)二、腎的位置三、腎的內(nèi)部結(jié)構(gòu)四、腎的被膜一、腎的形態(tài)腎是實(shí)質(zhì)性器官，左、右各一。可分為上、下兩端，內(nèi)、外側(cè)緣和前、后兩面。腎門(mén)和腎蒂腎門(mén)：腎的內(nèi)側(cè)緣中部凹陷處，是腎動(dòng)、靜脈，神經(jīng)，淋巴管和腎盂出入的部位。

腎蒂：進(jìn)出腎門(mén)的腎動(dòng)、靜脈，神經(jīng)，淋巴管和腎盂被結(jié)締組織包裹形成的結(jié)構(gòu)。腎竇腎竇：腎門(mén)深入到腎實(shí)質(zhì)之間的較大腔隙。內(nèi)有腎動(dòng)、靜脈的主要分支和屬支、腎小盞、腎大盞、腎盂、脂肪組織等。二、腎的位置腎位于腹后壁上部，脊柱的兩側(cè)。右腎略低于左腎半個(gè)椎體的高度。腎的位置存在個(gè)體差異。女性一般低于男性，兒童低于成人。腎區(qū)腎區(qū)（脊肋角）：在豎脊肌的外側(cè)緣與第12肋之間的區(qū)域。三、腎的內(nèi)部結(jié)構(gòu)腎的內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖四、腎的被膜

腎的表面自?xún)?nèi)向外有三層被膜即纖維囊、脂肪囊和腎筋膜。

纖維囊由致密結(jié)締組織和少量彈力纖維構(gòu)成。脂肪囊為腎周?chē)识嗄覡畹闹緦樱谀I的邊緣處脂肪較多，并與腎竇內(nèi)脂肪組織相續(xù)。腎筋膜分前、后兩層，包繞腎和腎上腺。

腎腫瘤概述發(fā)病率腎腫瘤多為惡性，任何腎腫瘤在組織學(xué)診斷前都應(yīng)疑為惡性成人：占惡性腫瘤的2%；多為腎癌，腎盂癌較少小兒：腎母細(xì)胞瘤>20%，最常見(jiàn)的腹部腫瘤

常見(jiàn)的腎腫瘤

來(lái)源于腎盂腎盞：尿路上皮腫瘤

腎癌（Renalcarcinoma）概述

病因不明確高發(fā)年齡50-60歲男：女為2：1病理來(lái)源：

大多數(shù)源于腎小管上皮細(xì)胞分型：

透明細(xì)胞癌多見(jiàn)少見(jiàn)顆粒型及其它類(lèi)型淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)腎癌的病理分型傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細(xì)胞癌腎顆粒細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎肉瘤樣癌腎集合管癌腎未分化癌未分類(lèi)腎細(xì)胞癌血尿、腫塊、疼痛（多為晚期表現(xiàn)）

約10%以轉(zhuǎn)移灶病狀就診：病理骨折、神經(jīng)麻痹、咳血等就診時(shí)1/4已有轉(zhuǎn)移。

發(fā)熱、高血壓、血沉快，紅細(xì)胞增多癥，肝功能異常，高鈣血癥，高血糖；腫瘤壓迫引起精索靜脈曲張；消瘦、貧血、虛弱等晚期癥狀。

臨床表現(xiàn)

(Manifestation)1、三聯(lián)癥：2、副瘤綜合征:3、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：治療原則：手術(shù)切除病灶為主，其他治療為輔助轉(zhuǎn)移癌

T1a期T1a期絕大多數(shù)

放化療、免疫、靶向LPN(Laparoscopicpartialnephrectomy)NSS(NephronSparingSurgery)根治性腎切除后腹腔鏡下腎切除術(shù)的手術(shù)配合婦鏡、腹腔鏡、鏡頭、加長(zhǎng)勞克鉗、超聲刀手柄及刀頭、無(wú)損傷鉗（長(zhǎng)頭）、大小鈦夾（備用）耳包底包1手術(shù)衣1包水碗1套11#刀片、1#7#線(xiàn)各一、大圓針大皮針各一、空貼1、9*10貼2、18T管1、乳膠管及引流袋1、備金勞克夾3、吸引器管1、50ml空針1敷料器械一次性物品后腹腔鏡下腎切除術(shù)的手術(shù)配合三方核查無(wú)誤后提前15分鐘洗手上臺(tái)檢查用物是否齊全、器械功能是否完好常規(guī)消毒鋪巾三孔法制備腹膜后間隙放置Trocar：第一孔在腋后線(xiàn)12肋緣下，首先切開(kāi)皮膚鈍性分離肌層及腰背筋膜手指向腹側(cè)推開(kāi)腹膜，置入自制氣囊，注氣約650ml，5min后放出。于腋前線(xiàn)肋緣下、腋中線(xiàn)髂嵴上分別放置Trocar，充入氣腹，壓力約12mmHg，置入30度腹腔鏡。后腹腔鏡下腎切除術(shù)的手術(shù)配合超聲刀分離組織至腎周?chē)帯Ｓ贸暤斗蛛x腎背側(cè)、下極、腹側(cè)、上極，在腰大肌前方找到輸尿管，最下端用hemlock夾夾住剪刀切斷。向上分離至腎門(mén)，充分游離腎蒂周?chē)M織，hemlock夾夾住，切斷腎動(dòng)脈，腎靜脈。游離輸尿管，沿輸尿管周?chē)蛛x直至輸尿管膀胱開(kāi)口，將腎和輸尿管切除。將切除的組織裝入自制標(biāo)本袋內(nèi)，縱行延長(zhǎng)髂嵴切口連接腋前線(xiàn)平臍切口，沿腎臟長(zhǎng)軸方向取出腎臟。后腹腔鏡下腎切除術(shù)的手術(shù)配合徹底止