外科護(hù)理學(xué)第十七章

骨外科患者的護(hù)理

1.骨外科患者的護(hù)理3.骨折概述外科護(hù)理學(xué)骨外科外固定患者的護(hù)理4.脫位的概述2.骨關(guān)節(jié)解剖骨206塊顱骨軀干骨四肢骨中軸骨骨長(zhǎng)骨短骨扁骨不規(guī)則骨骨與骨之間借纖維組織、軟骨或骨相連，稱為關(guān)節(jié)或骨連接關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔纖維膜滑膜第一節(jié)骨折概述

1.常見(jiàn)四肢骨折病人的護(hù)理2.概述外科護(hù)理學(xué)一、骨折的定義、病因、分類

（一）定義：指骨的完整性或連續(xù)性中斷外科護(hù)理學(xué)包括明顯的骨皮質(zhì)斷裂及骨小梁中斷。（二）骨折的病因直接暴力間接暴力肌牽拉疲勞性骨折病理性骨折

跑步時(shí)，突然絆倒，股四頭肌猛烈牽拉，髕骨發(fā)生骨折。（疲勞性骨折）行軍足病理性骨折骨質(zhì)本身的病變，受到輕微的外力或肌的拉力而發(fā)生的骨折。如被腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等破壞，使其硬度下降，在輕微外力作用下導(dǎo)致骨折。

（三）骨折的分類按骨折的程度與形態(tài)分類（1）不完全性骨折（2）完全性骨折

據(jù)骨折段的移位情況分五種不同的移位

按骨折的穩(wěn)定程度分類（1）穩(wěn)定性骨折（2）不穩(wěn)定性骨折按影響組織分類（1）開放性骨折（2）閉合性骨折外科護(hù)理學(xué)

不完全骨折—骨的連續(xù)性和完整性部分中斷

完全骨折不完全骨折(1）裂紋骨折（crackfracture）長(zhǎng)骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過(guò)全部骨質(zhì)。此類骨折，穩(wěn)定性較好，臨床表現(xiàn)不明顯，容易導(dǎo)致誤診或漏診。(2）青枝骨折（greensitckfracture）多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分?jǐn)嗔?，骨膜及部分骨質(zhì)未斷，與青嫩的樹枝被折時(shí)的情形相似，有些在X線片上只能看到折痕。完全骨折(1）橫斷骨折（transversefracture）在X線片上，骨折線幾乎與管狀骨縱軸垂直。多見(jiàn)于管狀骨的骨干部。

(2）斜形骨折（obliquefracture）X線片上，骨折線與長(zhǎng)骨的縱軸有一定斜角。多發(fā)生于管狀骨的骨干部。(3）粉碎性骨折（splinteredfracture）X線片上，骨折端碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時(shí)，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。(4）螺旋形骨折（spiralfracture）X線片上，骨折線呈螺旋狀。多發(fā)生在骨干部(5）凹陷骨折如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。(6）嵌入骨折（impactedfracturer）骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，發(fā)生在長(zhǎng)管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，骨折端比較穩(wěn)定。多見(jiàn)于股骨頸和肱骨外科頸等處的骨折。(7）骨骺分離（又稱骨骺滑脫epiphyseolysis）通過(guò)骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。多見(jiàn)于骨骺未閉合的青少年。(8）壓縮骨折（depressedfracture）松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨骨折。

骨折移位成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者—青枝、裂縫骨折骨折端易移位或復(fù)位后易再發(fā)生移位者—粉碎、螺旋骨折閉合性骨折開放性骨折根據(jù)受影響組織分類二、骨折的臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)

局部表現(xiàn)輔助檢查

X線、CT、MRI、血常規(guī)檢查外科護(hù)理學(xué)（一）全身表現(xiàn)

1、休克∶為失血性休克和疼痛引起的休克；2、體溫升高∶為血腫吸收引起，一般不超過(guò)38°C，如體溫超38.5°C，則可能有并發(fā)感染。（二）局部表現(xiàn)

1、一般癥狀：骨折時(shí)及軟組織損傷均可出現(xiàn)疼痛及壓痛；局部腫脹及淤血；功能障；

2、特有體征(即骨折特有的體征，只要發(fā)現(xiàn)其中之一即可確診)∶

1）畸形；；

2）反常活動(dòng)∶非關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)活動(dòng)；

3）骨擦音或骨擦感；骨折后的畸形三、骨折的并發(fā)癥骨折的早期并發(fā)癥1、休克:由于失血及疼痛引起；2、血管損傷：如肱骨髁上骨折引起肱動(dòng)脈的損傷3、神經(jīng)損傷----如肱骨中段骨折常發(fā)生橈神經(jīng)的損傷；骨折并發(fā)癥4、脂肪栓塞----多發(fā)生于長(zhǎng)骨的骨干骨折，以股骨干骨折較為多見(jiàn)；5、感染：開放性骨折并發(fā)化膿性感染和厭氧菌感染。6、骨筋膜室綜合癥：由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群，好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿。骨折的并發(fā)癥骨折的晚期并發(fā)癥1、墜積性肺炎----長(zhǎng)期臥床引起；2、壓瘡----長(zhǎng)期臥床會(huì)在骨隆突出現(xiàn)壓瘡3、骨化性肌炎----軟組織損傷后出現(xiàn)骨化，肘關(guān)節(jié)處多見(jiàn)；4、缺血性肌攣縮----上下肢的重要?jiǎng)用}損傷后，肢體血液供應(yīng)不足或肢體腫脹、包扎過(guò)緊，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、壞死、機(jī)化而發(fā)生攣縮。5、關(guān)節(jié)僵硬----關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連造成；6、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎----關(guān)節(jié)面不平整而引起；7、缺血性骨壞死（如股骨頭無(wú)菌性壞死）；8、急性骨萎縮----關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松。骨折的晚期并發(fā)癥骨化性肌炎舟狀骨骨折缺血性骨壞死股骨頸骨折四、骨折的愈合過(guò)程和影響因素

（一）愈合過(guò)程分三個(gè)階段：1.血腫炎癥機(jī)化期：骨折后形成血腫，逐漸機(jī)化為肉芽組織，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為纖維組織。此時(shí)骨折斷端發(fā)生纖維性連接，又稱纖維愈合期。約２周2.原始骨痂形成期：骨折斷端內(nèi)外膜新生血管長(zhǎng)入，刺激成骨細(xì)胞增生，形成骨樣組織，向骨折處匯合逐漸鈣化、骨化為骨組織（骨痂）骨痂形成使骨折處能耐受肌肉收縮,標(biāo)志原始骨痂形成約４～８周3.骨痂改造塑形期：隨著肢體逐漸負(fù)重原始骨痂逐漸改為永久骨痂，骨髓腔溝通。此期為骨性愈合期，此過(guò)程需8～12周外科護(hù)理學(xué)

血腫機(jī)化期

骨痂形成期

骨痂改造塑期（二）影響骨折的愈合因素骨折愈合三個(gè)先決條件：1.充分的接觸面積2.堅(jiān)強(qiáng)的固定3.良好的血液供應(yīng)患者因素：（1）年齡的影響（2）健康狀況局部因素：（1）骨折的種類（2）復(fù)位護(hù)理不當(dāng)（3）血供不良（4）骨斷端接觸不佳或有軟組織嵌入（5）感染治療方法影響：過(guò)度牽引、復(fù)位不及時(shí)或復(fù)位不當(dāng)、固定不妥、手術(shù)操作不當(dāng)、過(guò)早或不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

（三）骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

1.局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛2.局部無(wú)反?；顒?dòng)3.X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線

4.外固定解除后肢體能滿足以下要求：上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘。下肢不扶拐能在平地連續(xù)行走3分鐘，并不少于30步5.連續(xù)觀察2周骨折處不變形

五、骨折的急救一般處理∶危及生命的情況優(yōu)先處理，懷疑骨折應(yīng)作為骨折處理；傷口包扎∶止血、防止污染；妥善固定∶避免副損傷、止痛、便于運(yùn)輸；迅速運(yùn)輸∶到有條件的醫(yī)院治療；六、骨折的治療1.復(fù)位：手法復(fù)位、牽引復(fù)位、手術(shù)復(fù)位2.固定：內(nèi)固定接骨板、鋼板螺絲釘、髓內(nèi)針外固定小夾板、石膏繃帶、外展架持續(xù)牽引、外固定器

3.功能鍛煉

骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位：糾正了骨折的各個(gè)方向的移位，恢復(fù)了骨的解剖形態(tài)，是理想的復(fù)位結(jié)果。功能復(fù)位：骨折未能夠達(dá)到解剖復(fù)位，但在此位置骨折愈合后將無(wú)功能的影響，稱功能復(fù)位。復(fù)位矯正縮短移位固定固定功能鍛