第三篇心血管系統藥理第八章抗高血壓藥第九章抗心絞痛藥第十章抗心力衰竭藥第十一章抗心律失常藥第十二章調血脂藥與抗動脈粥樣硬化藥第十三章利尿藥第八章抗高血壓藥/video/VIDE1244799243703620高血壓背后的殺手第八章抗高血壓藥第一節抗高血壓藥分類一、RAS抑制藥二、鈣通道阻滯藥三、利尿藥四、交感神經抑制藥五、血管擴張藥第二節常用抗高血壓藥第三節抗高血壓藥應用原則第四節高血壓治療的新概念1.抗高血壓藥：能降低外周血管阻力，使動脈血壓下降，治療高血壓的藥物。2.高血壓：以體循環動脈血壓增高為主要表現的一種臨床綜合癥。目前認為：在未服抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。第八章抗高血壓藥3.高血壓分型：原發性（90%）和繼發性（10%）。高血壓分型舒張壓(mmHg)收縮壓(mmHg)

理想<80<120

正常60<8590<130

正常高值80～89120～139Ⅰ期(輕度)90～99140～159Ⅱ期(中度)100～109160～179Ⅲ期(重度)≥110≥180

高血壓危象﹥1102004.按病情分類若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準直接影響動脈血壓調節的基本因素有外周血管阻力、心臟功能和血容量。這些因素主要通過以下兩個系統的調控來保持血壓的相對穩定

:①交感神經系統；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統。5.影響因素：高血壓病的神經—腎素學說大腦皮層功能紊亂皮層下中樞功能失調交感中樞興奮醛固酮分泌血管收縮血壓升高水鈉潴留腎素分泌血管緊張素↑高血壓的病因血管阻力血管阻力

高血壓的危害心血管：心臟擴大，心功能衰竭腦血管：腦出血腎血管：腎功能衰竭眼底：動脈硬化，眼底出血針對高血壓發生的病理生理機制，藥物主要從以下幾個方面產生作用。即：降低血容量降低交感神經活動減弱腎素-血管緊張素-醛固酮擴張血管因此，抗高血壓藥物的分類如下：第一節┃抗高血壓藥作用部位及分類(1)血管緊張素轉化酶（ACE）抑制藥：卡托普利(2)血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦(3)腎素抑制藥：雷米吉林

1.腎素-血管緊張素系統抑制藥2.鈣通道阻滯藥:硝苯地平、尼群地平等。3.利尿降壓藥：氫氯噻嗪(1)中樞性降壓藥：可樂定、甲基多巴、莫索尼定等。(2)神經節阻斷藥：美加明、樟磺咪吩等。

(3)去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥：利血平、胍乙啶等。

(4)腎上腺素受體阻斷藥

1)α1-R阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪等。

2)β-R阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾等。

3)α、β-R阻斷藥：拉貝洛爾等。4.交感神經抑制藥5.血管擴張藥

(1)直接擴張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

(2)鉀通道開放藥：吡那地爾

(3)其他：吲達帕胺、酮舍林利尿藥腦腎可樂定美加明利血平胍乙啶哌唑嗪氯（纈）沙坦普萘洛爾肼屈嗪、硝苯地平、氨氯地平、米諾地爾卡托普利（AT1受體）心第一線抗高血壓藥是：利尿藥、鈣通道阻滯藥、β受體阻滯藥、ACE抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。第二節┃常用抗高血壓藥

腎素-血管緊張素系統(renin-angiotensin

system,RAS)由腎素(renin)、血管緊張素原(angiotensinogen)、血管緊張素轉化酶(angiotensin-convertingenzyme,ACE)、血管緊張素(angiotensin,Ang)及其相應的受體構成。作用于RAS的藥物主要有:血管-緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）；血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗藥。

一、腎素-血管緊張素系統抑制藥血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）

1.對心臟的作用：

AngⅡ經AT1受體介導，對心肌有明顯的正性肌力作用和正性頻率作用，并在心肌肥厚與重構中起關鍵作用。

血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）2.對血管的作用

AngⅡ是一個很強的血管收縮劑，能增加外周血管阻力，升高血壓。其機理為：1.直接收縮血管平滑??；2.易化外周交感神經沖動的傳遞；3.促進腎上腺髓質釋放兒茶酚胺及作用于中樞神經系統。

AngⅡ經AT1受體介導，激活多種信號轉導通路。促進血管平滑肌細胞的肥大與增生。在其長期作用下，血管壁厚度增加，中層/管腔直徑比例增加，血管壁順應性降低，并引起重構。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）血管順應性指血管內壓力每改變1mmHg時血管容積的變化值。C=△V/△P影響動脈血壓，C與△P成反比關系，即順應性愈高，則增加一定血量引起的血壓增值就愈小。3.對腎臟的作用

AngⅡ對腎臟出、入球小動脈均有直接收縮作用，從而增加腎小球毛細血管壓力。

AngⅡ作用于腎小球血管間質細胞AT1受體，促進TGF-β1表達增加，腎小球血管間質細胞增生及基質生成，并使腎小球毛細血管壓力增加。

AngⅡ作用于腎上腺皮質球狀帶，促進醛固酮的釋放。醛固酮作用于腎臟遠曲小管及集合管，增加水鈉潴留。醛固酮還可促進心肌間質的纖維化，在心肌肥厚和心肌重構中起重要作用。血管緊張素原↓腎素血管緊張素IACEI卡托普利(-)舒張血管，Bp↓緩激肽ACE轉化酶血管緊張素Ⅱ滅活肽↓收縮血管、促進NA釋放，醛固酮分泌，Bp↑↓↓AT1↓↑AT1受體阻斷藥氯沙坦RAS的分子作用機制及其主要抑制藥的作用靶點(一)血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）

【藥理作用】（1）降血壓：在降壓時不引起反射性心率加快，可能是取消了AngⅡ對交感神經沖動傳遞的易化作用所致。直立性低血壓少見。不出現水鈉潴留現象，也不易產生耐受性。多數ACEI的作用維持時間長，一般只需每日服藥一次。【藥理作用】（2）對血流動力學的影響：ACEI對動脈、靜脈均有擴張作用，使外周阻力降低、血壓下降。ACEI使醛固酮釋放減少，從而減少水鈉潴留降低血容量，并能增強其擴血管而引起的降壓作用。ACEI能擴張冠狀動脈和腦部的大血管，降低心腦血管阻力，增加心腦血流量。還能增加大血管的順應性，這有利于降低高血壓患者的收縮壓。對腎臟的出球小動脈也有明顯擴張作用，能增加腎血流量，一般不影響腎小球的濾過率。【藥理作用】（3）抑制和逆轉心血管重構：減輕左心室的重量，改善心肌硬度及心臟的收縮和舒張功能，增加冠狀動脈血流量，降低動脈壁中層的厚度，增加動脈的順應性和改善組織血流動力學。機理：ACEI降低高血壓、慢性心功能不全者心臟的前、后負荷；減少AngⅡ的生成，抑制AngⅡ對心肌和血管平滑肌細胞的促增生作用；還能減輕醛固酮的促心肌間質纖維化作用?！舅幚碜饔谩浚?）保護血管內皮細胞：在高血壓、動脈粥樣硬化時，血管內皮受損，對Ach的擴張反應明顯降低。ACEI對血管內皮細胞有保護作用。ACEI通過減少氧自由基產生與抑制緩激肽降解，促進NO及PGI2生成，恢復依賴內皮的血管擴張功能。【藥理作用】（5）對腎臟的保護作用：ACEI通過減少AngⅡ的生成及抑制緩激肽降解而降低動脈血壓及擴張腎臟出球小動脈，從而使腎小球毛細血管壓力降低。ACEI通過減少AngⅡ的生成來抑制腎小球血管間質細胞增生及基質蛋白積聚，進而防止或減輕腎小球損傷、腎小球硬化病變。ACEI還有延緩腎衰發展的作用，ACEI用于高血壓合并腎功能衰竭的患者，能使血清肌酐濃度降低。血清肌酐(Cr)，即血肌酐血肌酐一般認為是內生血肌酐，內生肌酐是人體肌肉代謝的產物。在肌肉中，肌酸主要通過不可逆的非酶脫水反應緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄。因此血肌酐與體內肌肉總量關系密切，不易受飲食影向。肌酐是小分子物質，可通過腎小球濾過，在腎小管內很少吸收，每日體內產生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。臨床上檢測血肌酐是常用的了解腎功能的主要方法之一。是腎臟功能的重要指標，血清肌酐升高意味著腎功能的損害。血肌酐參考值：男性為53-106μmoI／L，女性為44-97μmol／L血肌酐臨床意義：病理性升高表明①腎肌酐排出量減少，提示：腎功能衰竭、尿毒癥、重度充血性心力衰竭；②體內肌酐生成過多，提示：巨人癥、肢端肥大癥?！舅幚碜饔谩浚?）抗動脈粥樣硬化：AngⅡ促進低密度脂蛋白的氧化及巨噬細胞的吞噬作用，使血管壁泡沫細胞形成增加及膽固醇積聚，從而加速動脈粥樣硬化病變進程。ACEI對實驗動物的抗動脈粥樣硬化作用可能與其降低低密度脂蛋白的氧化，抑制血管平滑肌細胞的增生和遷移、抑制巨噬細胞功能等作用有關。泡沫細胞形成是動脈粥樣硬化形成的早期事件,在血管內皮發生損傷的情況下，血液中的單核細胞通過內皮間隙,在內膜下轉化為巨噬細胞。巨噬細胞介導滲入血管內皮下的低密度脂蛋白膽固醇發生氧化修飾，形成氧化型低密度脂蛋白膽固醇，并主要通過A型清道受體吞噬大量氧化型低密度脂蛋白膽固醇,導致細胞內脂質堆積,形成泡沫細胞。越來越多的泡沫細胞堆積在一起形成脂質條紋乃至脂質斑塊。泡沫細胞（1）抑制循環及局部組織中的ACE：因抑制循環中ACE，使血漿中AngⅡ和醛固酮濃度降低，從而使血管擴張和血容量降低，這是用藥初期外周阻力降低、血壓下降的主要原因；因ACEI對局部組織（血管壁、腦、腎等）中的ACE也有抑制作用，且與局部組織中的ACE結合較持久，對酶的抑制作用時間也較長，這與ACEI的長期降壓作用有關?！咀饔脵C制】（2）減少緩激肽的降解：ACE與激肽酶Ⅱ是同一物質，ACEI抑制ACE，使緩激肽降解減少，局部血管緩激肽濃度增高，激動血管內皮細胞的β2受體，產生NO，并使前列腺素PGI2的合成增加。NO和PGI2均有擴張血管與抑制血小板聚集的作用；（3）抑制交感神經遞質的釋放：ACEI能減弱AngⅡ對交感神經末梢突觸前膜AT受體的作用，從而減少去甲腎上腺素能神經遞質的釋放；【作用機制】（4）自由基清除作用：AngⅡ激活NADH/NADPH氧化酶，從而使O2-產生增加。NO的t1/2可被超氧化物歧化酶延長而被O2-

縮短。ACEI減少AngⅡ的生成而減少氧自由基的產生，能使NO降解減慢。心肌缺血再灌注時，釋放氧自由基，導致脂質過氧化和加重心肌損傷，ACEI通過清除氧自由基和增加NO對心肌缺血再灌注損傷起保護作用。【作用機制】

SOD是中國衛生部批準的具有抗衰老、免疫調節、調節血脂、抗輻射、美容功能的物質之一。氧自由基，它可聚集體表、心臟、血管、肝臟和腦細胞中。如果沉積在血管壁上，會使血管發生纖維性病變，導致動脈管硬化，高血壓，心肌梗塞；沉積在腦細胞時，會引起老年人神經官能不全，導致記憶、智力障礙以及抑郁癥，甚至老年性癡呆等，是造成人類衰老和疾病的元兇。【臨床應用】（1）高血壓：輕中度高血壓患者單用ACEI?？煽刂蒲獕海粚Ω吣I素型高血壓療效更好；對心腎腦等器官有保護作用；可減輕心肌肥厚，阻止或逆轉心血管重構。（2）慢性心功能衰竭：ACEI能改善慢性心功能衰竭患者的預后，延長壽命，降低死亡率，明顯優于其他血管擴張藥與強心藥。【臨床應用】（3）急性心肌梗死與預防心腦血管意外：ACEI能降低急性心肌梗死并發心衰的死亡率，改善全身血流動力學和重要器官的灌流；臨床觀察證實預防用藥可減少腦卒中的發生。（4）糖尿病性腎病及其他腎?。簩τ谔悄虿。瑹o論有無高血壓，ACEI均能改善和阻止腎功能的惡化；對高血壓腎病、腎小球腎病、間質性腎炎等也有一定療效，能減輕蛋白尿?！静涣挤磻浚?）首劑低血壓：以口服吸收快、生物利用度高的ACEI如卡托普利較為多見。（2）咳嗽：無痰性干咳是ACEI較為常見的不良反應，是被迫停藥的主要原因。主要表現為干咳，多于服藥1周后開始，服用鎮咳、抗炎藥物治療均無效。但停藥不久即可消失，經停藥咳嗽緩解后再服用該藥仍會復發。一般不會給病人帶來什么危險，但患有心肺疾病者易將疾病導致的咳嗽與藥物導致的咳嗽混淆。在臨床工作中應注意，遇到服用該類藥物的病人出現咳嗽或原有咳嗽癥狀加重時，均應想到可能是這類藥的不良反應，應停止服藥或換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。【ACEI引起咳嗽的特點】可能與下列因素有關:（1）抑制緩激肽的滅活，緩激肽在血中堆積，作用于支氣管，通過迷走神經反射引起支氣管痙攣，粘膜充血，分泌增加所致；（2）前列腺素E2產生增加，也可能導致咳嗽的發生。【ACE致咳機理】【不良反應】（3）急性腎功能衰竭：禁用于腎動脈阻塞或腎動脈硬化造成的雙側腎血管病患者，因其依靠AngⅡ收縮腎出球小動脈而保持腎小球的濾過率，ACEI可減少AngⅡ的生成，取消了這一適應性自動調節機制，可使腎小球濾過率顯著降低而至腎功能衰竭?！静涣挤磻浚?）血管神經性水腫：表現為咽喉、唇、口腔等部位急性水腫，常發生于用藥后最初幾小時內，但停藥后癥狀常會迅速消失，必要時可用腎上腺素、抗組胺藥、腎上腺糖皮質激素作對癥治療。亦稱急性神經血管性水腫，以發作性局限性皮膚或黏膜水腫，無疼痛、無瘙癢、無皮色改變為主要臨床特征。普遍認為本病的發病基礎是自主神經功能不穩定所致，常因食物或藥物過敏引起急性局限性水腫。血管神經性水腫【不良反應】（5）高血鉀：由于ACEI減少AngⅡ的生成，依賴AngⅡ的醛固酮排鉀減少，血鉀升高。（6）低血糖：ACEI尤其是卡托普利能增強對胰島素的敏感性，常伴有降低血糖的作用，在胰島素依賴性與胰島素非依賴性的糖尿病均有此作用?！静涣挤磻浚?）含-SH結構的特有反應：含-SH結構的ACEI卡托普利尚有皮疹、瘙癢、嗜酸性粒細胞增多、味覺缺失等不良反應，但都較短暫，可自行消失?！痉诸惣俺Ｓ盟幬铩?/p>

ACE的活性部位有兩個結合位點，期中含Zn2+的結合位點是ACEI有效基團的必須結合位點。結合后，ACE的活性消失。現有的ACEI中與Zn2+結合的基團有三類：（1）含有巰基（-SH），如卡托普利；（2）含有羧基（COO-），如賴諾普利；（3）含有磷酸基（POO-），如福辛普利?！痉诸惣俺Ｓ盟幬铩?/p>

ACEI與Zn2+結合的親和力及與“附加結合點”結合的數目決定ACEI的作用強度和作用持續時間。一般來說，含羧基的ACEI比其他兩類與Zn2+的結合更牢固，故作用也較強較久。【分類及常用藥物】

活性藥與前體藥：ACEI中許多為前體藥，如依那普利等含有-COOC2H5，它必須在體內轉化為-COOH，稱為依那普利酸，才能與Zn2+結合發揮作用。同理,福辛普利的POOR必須轉化為POOH成為福辛普利酸才能起作用?？ㄍ衅绽?/p>

（captopril，巰甲丙脯酸、開搏通）【體內過程】口服F約70％，食物能影響其吸收，因此宜在進餐前1小時服用?？诜?5～30min開始降壓，降壓持續6～8h，約40%-50%以原形從尿排出。不易透過血腦屏障。血管緊張素原↓腎素血管緊張素I卡托普利(-)舒張血管，Bp↓↑緩激肽ACE轉化酶血管緊張素Ⅱ降解產物↓收縮血管、促進NA釋放，醛固酮分泌，Bp↑↓↓【藥理作用】球旁細胞（顆粒細胞）：是入出球小動脈在腎小體血管極處血管壁的平滑肌細胞變成的上皮樣細胞，內含分泌顆粒，能合成、儲存和釋放腎素。降壓機制：①抑制整體及血管局部ACE,減少AngⅡ形成；②抑制ACE，減少緩激肽降解，增強擴血管效應；③減少腎臟組織中AngⅡ的生成，抑制醛固酮分泌，促進水鈉排泄。緩激肽可激活激肽β2-RIP3激活PLC細胞內鈣離子釋放激活NO合酶產生NO激活PLA2產生PGI2

ACE抑制藥對心、腦、腎等器官有保護作用，能減輕心肌肥厚，阻止或逆轉心血管病理性重構。對伴有心衰、糖尿病、腎病的高血壓病人，ACE抑制藥為首選藥[臨床用途]1.治療各型高血壓，對高腎素型高血壓和腎性高血壓較好。2.治療充血性心力衰竭與心肌梗死：

擴張血管，降低心臟負荷。ACEI是心衰治療史中第一類能降低死亡率、改善患者預后的藥物。心梗時，對缺血的心肌有保護作用，能減輕缺血/再灌注損傷和由此因此的心律失常；能降低心肌梗死并發心衰的病死率；能改善血液動力學和器官灌流。1.刺激性干咳、血管神經性水腫、高血鉀（因減少醛固酮分泌）等。2.久用可降低血鋅可致皮疹、嗜酸細胞增多、味覺及嗅覺改變。3.高血鉀及妊娠初期禁用(因使胎兒生長遲緩)。耐受性良好，但應從小劑量開始使用?！静涣挤磻咳┕掏淖饔檬蔷S持人體血液中鉀離子和鈉離子的平衡。當血鉀含量過高或血鈉含量過低時，就可刺激腎上腺，使醛固酮分泌量增加，可促進腎小管、集合管對鈉離子的重吸收和鉀離子的分泌，維持血鉀和血鈉含量的平衡。反之，當血鉀含量降低或血鈉含量升高時，則使醛固酮的分泌減少，其結果也是維持血鉀和血鈉含量的平衡。醛固酮的作用如果腎上腺發生病變，比如有腫瘤或增生等，就會導致醛固酮分泌異常，帶來一系列的癥狀。例如，醛固酮分泌過多，就會使人體從尿中大量丟失鉀、鎂等，血鉀降低，而鈉的排出減少，血鈉升高，則體內水分和血漿容量也隨著增多，因而血壓升高，形成高血壓，病人往往會表現出低血鉀癥狀。氯沙坦losartan（洛沙坦）為第一個用于臨床的口服有效的非肽類AT1受體阻斷藥。【藥理作用】

氯沙坦可選擇性地與血管緊張素Ⅱ受體1（AT1）結合，阻斷AngⅡ引起的血管收縮及醛固酮分泌等作用，從而降低血壓。還有增加尿酸排泄。（二）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

即AT1受體阻斷藥【臨床應用】各型高血壓，50mg/次/日，即可有效控制血壓。用藥3～6h可達最大降壓效果。氯沙坦的活性代謝產物EXP3174比母體強10-40倍，半衰期長，血藥濃度達峰晚。母體與代謝產物的雙重作用表現出24小時平穩減壓，早期降壓是母體發揮作用，后期降壓是活性代謝產物發揮作用。氯沙坦不良反應較少。主要有頭暈、高血鉀；不致咳嗽及血管神經性水腫?！静涣挤磻慷⑩}通道阻滯藥（鈣拮抗藥）血管平滑肌的收縮有賴于細胞內游離的Ca2＋濃度，阻滯Ca2＋通道，使胞外Ca2＋的內流減少，使血管平滑肌細胞內處于適當缺Ca2＋狀態，導致小動脈平滑肌松弛、血管擴張、血壓下降。對多數靜脈無明顯影響。藥物：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和維拉帕米等。1.血壓下降可激活壓力感受器介導的交感神經活性增強，心率加快（維拉帕米不明顯）。交感神經活性增強對心臟的興奮作用可克服鈣拮抗劑減弱心肌收縮力的影響。2.降壓時不降低心、腦、腎等器官的血流量；腎血管阻力下降，腎小球濾過率升高，對伴有糖尿病患者及實質性腎病者有利。3.擴張冠狀動脈，降低冠脈阻力，增加心臟的血流量；親脂性較高的尼莫地平和尼卡地平可改善腦循環，對痙攣血管的擴張作用尤其的明顯。【作用特點】4.抑制血小板聚集，增加紅細胞變形能力和降低血粘滯度，改善組織血流。5.用藥一周后出現利尿作用，有些二氫吡啶類藥物有持續的排鈉利尿作用，一般不引起水鈉潴留。6.長期應用可逆轉或改善高血壓所致的左心室肥厚，改進心臟功能，增加血管順應性。7.對缺血心肌有保護作用，有抗動脈粥樣硬化作用，故有利于高血壓患者的預后。鈣通道阻滯藥的分類二氫吡啶類：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平等。苯烷胺類：維拉帕米。苯硫氮卓類：地爾硫卓。二苯基哌嗪類：氟桂利嗪。二烷氨基丙胺類前三類臨床廣為應用。【藥理作用】1.對平滑肌的影響：血管、支氣管、胃腸和子宮平滑肌等松弛并抑制其收縮。血管平滑肌對鈣通道阻滯藥最敏感，小動脈比小靜脈更敏感，擴血管，降血壓，但對心臟前負荷無明顯影響，也不明顯導致體位性低血壓?！舅幚碜饔谩?.對心肌的影響：心肌正常功能的發揮高度依賴細胞內外的Ca2+流。竇房結沖動的產生和房室結沖動的傳導與Ca2+依賴性慢反應電位密切相關，心肌細胞的興奮-收縮偶聯也受Ca2+

流調節。Ca2+

通道阻滯藥阻遏竇房結和房室結的慢Ca2+

通道，抑制興奮-收縮偶聯，產生負性肌力、負性頻率和負性傳導作用?！舅幚碜饔谩?.對缺血缺氧至組織損傷的保護作用：心肌和腦組織等極易受到急性缺血、缺氧性傷害。其發生原因與細胞膜去極化、鈣通道激活、Ca2+內流增加、細胞內Ca2+超載，導致細胞系列代謝異常有關。鈣通道阻滯藥預先或在缺氧缺血早期給予，能明顯抑制Ca2+內流，減輕Ca2+超載。除擴張血管增加缺血缺氧組織血供和氧供外，還改善細胞代謝，降低脂質過氧化和自由基產生，降低細胞凋亡率，縮小缺血缺氧組織的梗死范圍，提高個體的生存率?！九R床應用】1.抗高血壓：臨床一般選用長效二氫吡啶類或緩釋制劑，以有效控制血壓，減少因血壓下降過快而致的反射性交感神經興奮的不良反應。2.抗心絞痛：適用于治療變異型心絞痛。對勞力型心絞痛，硝苯地平和β受體阻斷藥普萘洛爾合用比單用更有效，可更少的引起反射性交感神經興奮帶來的不良反應?！九R床應用】3.抗心律失常：一般用維拉帕米和地爾硫卓，因與二氫吡啶類比，他們能有效阻斷竇房結和房室結的慢鈣通道，減慢房室傳導，增加房室結的不應期，減少心房纖顫(心房呈無序激動和無效收縮的房性節律)和心房撲動(快速、規則的心房電活動

)患者的心室率，適用于治療室上性心動過速、心房纖顫和心房撲動患者?！九R床應用】4.慢性心衰：有研究顯示，短效制劑硝苯地平增加心衰患者癥狀和死亡率(降壓快，升壓也快，升壓加重心衰），而長效制劑氨氯地平有效改善心衰癥狀，降低死亡率的趨勢。5.肥厚型心肌?。焊哐獕汉托乃プ詈罂砂l展成肥厚型心肌病。細胞內游離的鈣離子濃度升高，在此病的發生和發展過程中起重要作用。鈣通道阻滯藥通過調節細胞內鈣離子代謝而阻遏或逆轉肥厚型心肌病的發展?！九R床應用】6.其它應用：1)維拉帕米、桂利嗪和氟桂利嗪用于防治偏頭痛（擴張頭、面、頸部血管擴張，促進血液循環，排出淤積在血管壁的毒素，快速緩解偏頭痛）；2)尼莫地平和氟桂利嗪用于治療腦血管功能障礙性疾?。X血管緊張度增高，腦血管痙變，血管管腔窄、管壁彈性下降，循環不良，腦動脈硬化，腦供血不足等）；3)所有二氫吡啶類鈣通道阻斷藥均可用于改善雷諾病，也可用于早產的預防（舒張子宮平滑?。?。【不良反應】

罕見的嚴重毒性是心臟抑制，如心跳驟停、心動過緩、房室傳導阻滯和心衰。短效制劑的心臟毒性大于長效制劑和緩釋制劑。與β受體阻斷藥合用心臟不良反應率增加。其它不良反應有皮膚發紅、頭昏、便秘、肢端組織水腫等。1.降壓作用特點⑴降壓作用強、快；對正常血壓無降壓作用；外周阻力越高者，降壓作用越明顯。臨床上使用該藥的緩釋劑或控釋劑；⑵反射性心率↑，心輸出量↑，血漿腎素活性↑。與β受體阻斷藥或利尿藥合用可增強其降壓效果，并減少不良反應。硝苯地平nifedipine

2.各型高血壓，尤以低腎素性高血壓療效好，可單用或與利尿藥、β受體阻滯藥、血管緊張素I轉化酶抑制藥合用，以增強療效，減少不良反應。3.變異型心絞痛：對勞力型心絞痛常需與β受體阻滯藥合用4.不良反應：常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫（為毛細血管前血管擴張）。

本品短效制劑可能會加重心肌缺血，故不應用于伴心肌缺血癥。利尿藥除具有利尿作用外，還具有良好的降壓作用，可單用于輕度高血壓，也可與其他降壓藥合用于中、重度高血壓。其中以噻嗪類最常用。三、利尿藥（基礎降壓藥）1.降壓作用特點:

①口服有效、降壓作用確切、溫和、持久、平穩；②使收縮壓和舒張壓成比例地下降，對臥位和立位血壓均能降低，無體位性低血壓；③長期用藥無耐受性。2.降壓機理①初始用藥：利尿排鈉，降低血容量；②長期用藥（3-4周）：由于利尿排鈉，使血管平滑肌細胞內低鈉，經Na+-Ca2+交換使細胞內Ca2+含量↓→血管平滑肌舒張；Ca2+含量↓→降低血管平滑肌對縮血管物質的敏感性，血管張力減弱而降壓。利尿劑誘導動脈壁產生擴血管物質，如激肽、前列腺素（PGE2）等，使血管擴張，血壓下降。3.臨床應用

單用于輕度高血壓，作為基礎降壓藥與其他降壓藥合用于各期高血壓。4.不良反應（電解質紊亂）①可致低血鈉、低血鉀、低血鎂：過去認為缺鉀是導致心律失常的主要因素，現代醫學研究發現，缺鎂才是主要原因，低血鉀與低血鎂會同時發生，如果不能及時糾正低血鎂狀態，即使補鉀也難以糾正低血鉀。②還會造成潴留現象，導致發生高鈣血癥及高尿酸血癥，誘發急性痛風；③使血糖、血脂升高：噻嗪類藥物的排鉀作用降低了對碳水化合物的耐受性，長期無節制的應用能使人體發生代謝變化而致高血糖，誘發糖尿病。即使口服常用劑量，也能引起血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白的升高，同時使高密度脂蛋白減少，故易導致動脈硬化，誘發或加重冠心病。④使血漿腎素活性升高，合用β受體阻滯藥可降低腎素活性。四、交感神經抑制藥(一)中樞性抗高血壓藥

CNS內存在著控制外周交感神經興奮或抑制的神經元?！芭d奮性神經元”興奮→激動β-R→外周交感神經活性↑→血壓↑→心率↑?！耙种菩陨窠浽迸d奮→激動α2-R→外周交感神經活性↓→血壓↓→心率↓?？蓸范╟lonidine

（可樂寧、氯壓定、110降壓片）

[作用特點]l.降壓作用中等偏強，對正?；蚋哐獕壕薪祲鹤饔?；2.降壓時伴有心率↓，心輸出量↓(外周交感活性降低)；3.對腎血管有擴張作用，但對腎血流量和腎小球濾過率無明顯影響；4.鎮靜、鎮痛作用(激動中樞α2受體，起鎮靜作用)；5.抑制胃腸道運動和分泌(因激動膽堿能神經末梢突觸前膜的α2受體，使Ach釋放減少)?！窘祲簷C制】激動血管運動中樞延髓孤束核次一級神經元（抑制性神經元）突觸后膜α2受體和延髓腹外側核吻側端的I1-咪唑啉受體，使外周交感張力降低；激動外周交感神經突觸前膜α2受體及其相鄰的咪唑啉受體，引起負反饋，抑制NA釋放?！九R床應用】1.中度高血壓，對兼有潰瘍病的高血壓及腎性高血壓尤為適宜，與利尿劑合用有協同作用。2.可作為嗎啡類鎮痛藥成癮者的戒毒藥?？蓸范榉前⑵愃幬铮痪叱砂a性，不會產生欣快感，能較好地抑制嗎啡類成癮者的交感神經系統功能亢進的戒斷癥狀和美沙酮的治療過程中在撤藥時出現的戒斷癥狀，對輕、中度戒斷癥狀有較好的作用。1993年頒布的《阿片類依賴戒毒治療的指導原則》中，將可樂寧列為戒毒藥物之一，推廣使用。1.多見口干，因激動膽堿能神經末梢突觸前膜的α2受體，使Ach釋放減少，故腺體分泌減少;2.久用因降壓至腎小球濾過率降低而引起水鈉潴留（合用利尿藥可避免）；3.突然停藥可出現短時的交感神經功能亢進現象，如心悸、出汗、血壓突然上升（可用a-R阻斷藥酚妥拉明或恢復用藥然后逐漸減量）。4.其他：抑郁（激動中樞α2受體，起鎮靜作用，可合用抗抑郁癥的藥物）、浮腫和心動過緩等。【不良反應】（二）神經節阻滯藥神經節阻滯藥又稱N1膽堿受體阻斷藥。能選擇性地與神經節細胞的N1膽堿受體結合，競爭性地阻斷乙酰膽堿（ACh）與受體結合，使ACh不能引起節細胞的除極化，從而阻斷了神經沖動在神經節中的傳遞。代表藥有美加明、咪噻酚、樟磺味芬等。神經節阻斷藥對交感神經節和副交感神經節都有阻斷作用?！舅幚碜饔谩扛苯桓猩窠浽谖改c道、眼、膀胱等平滑肌和腺體占優勢，因此，副交感神經節阻斷后常出現便秘、擴瞳、口干和尿潴留等。交感神經對血管的支配占優勢，交感神經節被阻斷后，則使血管，特別是小動脈擴張，總外周阻力下降，加上靜脈擴張，回心血量和心輸出量減少，導致強大的降壓作用；

1.交感神經阻滯的結果使反射性調節機制失靈，又由于靜脈擴張，故易出現直立性低血壓；

2.副交感神經節被阻斷產生廣泛而嚴重的不良反應；

3.可使腎血流量和腎小球濾過率減少；

4.容易產生耐受性。故較少使用，只用于其他藥物無效的重度高血壓或“高血壓危象”的迅速降壓?！静涣挤磻?/p>

（三）交感神經末梢抑制藥

代表藥物為利舍平和胍乙啶。前者抑制交感神經末梢囊泡攝取NA和DA，耗竭遞質而產生降壓作用；后者影響遞質的釋放功能，兩者最終都導致腎上腺素能神經末梢無法正常釋放遞質。因為不良反應多，現已少用。利舍平是印度蘿芙木根中所含的主要生物堿，國產蘿芙木提取的總生物堿的制劑稱“降壓靈”，主要成分就是利舍平。利舍平降壓作用的特點是緩慢、溫和而持久?？诜委熈亢蠹s1周才產生降壓作用，2-3周作用達高峰，停藥后作用可持續3-4周（囊泡內遞質的恢復需要一定時間，故其降壓作用持久）。利舍平reserpine（利血平、血安平、蛇根堿）

1.利血平適用于輕度或中度高血壓伴有心悸、精神緊張者，但對從事精密工作的高血壓病人則不適用，因利血平易透過血腦屏障、通過消耗中樞的去甲腎上腺素和5-羥色胺而引起嗜睡、疲憊、精神抑郁等反應，故駕駛車輛、操作精密機器和儀器的高血壓者不宜應用。

2.注意和警惕利血平的副作用。用藥后交感神經系統的功能受到遏制，副交感神經系統的功能相對占優勢，結果出現利血平的副作用，如鼻粘膜血管擴張而鼻塞，消化功能亢進而致大便次數增多、腹痛、腹瀉、胃酸分泌增加、潰瘍病惡變，引發消化道出血，甚至導致新的潰瘍。所以，伴有胃及十二指腸潰瘍的高血壓病人禁用利血平。

因不良反應多，僅作為降壓藥復方制劑的成分之一。四、腎上腺素受體阻滯藥

哌唑嗪prazosin：降壓作用中等偏強[降壓機制]選擇阻斷α1受體→血管擴張→Bp↓，對突觸前膜的α2受體無阻斷作用。（一）α1受體阻斷藥【降壓特點】①降壓時不引起心率加快，對心排出量無明顯影響；②對腎血流量和腎小球濾過率無影響，不損害腎功能，不增加腎素分泌；③降血脂：降低血漿TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL，減輕冠脈病變。故有利于高血壓伴有動脈粥樣硬化的治療。【降壓特點】④對糖耐量無影響：因而可用于伴有糖尿病的高血壓患者。⑤對前列腺增生患者有益：因阻斷α1受體，可使括約肌松弛，減輕前列腺增生患者的排尿困難癥狀。⑥對心衰患者有益：因對小動脈和小靜脈均有擴張作用，故可降低心臟的前后負荷，有利于心功能恢復。1.用于各型高血壓。適用于中度高血壓并發腎功能障礙患者。嚴重者合用利尿藥及β-R阻滯藥。2.尤其適用于伴有前列腺肥大的老年高血壓患者。3.治療慢性心功能不全。因可擴張動靜脈，降低心臟前后負荷，故可改善慢性心衰患者的臨床癥狀。【臨床應用】【不良反應及注意事項】

常見鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、疲乏等。

“首劑效應”：部分病人首次給藥后出現，一般在用藥30-90min出現嚴重的體位性低血壓，表現暈厥、心悸、意識消失等。原因：可能是哌唑嗪阻斷內臟交感神經的收縮血管效應，使靜脈擴張，回心血量減少所致。措施：首劑量減半0.5mg，睡前服用可避免。(二)β-R阻斷藥（普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等）。【藥動學】

口服吸收完全，但首關消除顯著，生物利用度僅為25%。起效慢，口服2-3周才出現降壓作用，T1/2約為4h，降壓作用持續時間較長，每日給藥1-2次即可有效的控制高血壓。普萘洛爾propranolol

【藥理作用】用藥初期，可使心率減慢、心輸出量降低、血壓略降或不降。長期用藥收縮壓和舒張壓均下降。合用利尿藥增加降壓效果。[特點]不引起體位性低血壓，長期用藥不易產生耐受性。降壓作用緩慢、溫和、持續時間長。【作用機制】

與阻斷β-R有關。減少心輸出量：阻斷心臟β1-R；抑制腎素分泌：阻斷腎臟β1-R，腎素分泌減少→打斷RAAS形成；抑制外周交感神經活性：阻斷突觸前膜的β2-R，減少NA釋放；中樞性降壓：阻斷中樞興奮性神經元上的β-R，減弱支配外周交感神經功能，使血管擴張，血壓下降；【臨床應用】1.輕、中度高血壓，對心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好。

2.對伴有心絞痛、心律失常、腦血管病變的高血壓病人也有顯著效果。【禁忌癥】

支氣管哮喘（阻斷β2受體，收縮支氣管平滑?。?、嚴重心衰竭及重度房室傳導阻滯者禁用。（三）α、β-R阻斷藥—拉貝洛爾[藥理作用]1.降壓作用：①競爭性阻斷α1、β-R，阻斷β-R作用大于α1-R（4~8倍）。減慢心率，減少心輸出量而降壓。②血管擴張：阻斷α1-R而降壓，對α2-R無作用。

（三）α、β-R阻斷藥—拉貝洛爾2.適用于各型高血壓伴有心絞痛的患者。

i.v可治療高血壓危象。對心梗早期，降低心肌壁張力。3.不良反應較輕，但仍可誘發支氣管哮喘，體位性低血壓等。(一)直接擴張血管藥----肼屈嗪

【降壓作用】

直接擴張小動脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓，對靜脈影響較小。降壓機制可能是干預血管平滑肌細胞Ca2+內流或胞內儲存Ca2+的釋放有關。五、血管擴張藥五、血管擴張藥【降壓特點】降壓作用快而強，口服后20～30min顯效。1次給藥維持12h。一般不引起直立性低血壓，對腎、腦血流量影響不大?！静涣挤磻?/p>

降壓時伴有反射性心率↑，心輸出量↑，血漿腎素活性↑及水鈉潴留↑，從而減弱其降壓作用，還有誘發心絞痛和心力衰竭的危險。故一般不單獨使用。合用利尿藥和β受體阻滯藥可增效。五、血管擴張藥【不良反應】

擴張血管導致的頭痛、面紅、粘膜充血；降壓反射性興奮心臟致心動過速，并可誘發心絞痛和心力衰竭；大劑量長期應用可產生紅斑狼瘡樣綜合征，一旦發生,應停藥并用糖皮質激素治療。1.降壓作用：快、強、短?？诜晃眨桁o脈滴注，30s即出現血壓下降，2min內達最低水平。調整滴注速度可將血壓控制在所需水平，停藥5min后血壓又可恢復到給藥前的水平。硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉）2.作用機制：在血管平滑肌內代謝產生NO，與內源性血管內皮舒張因子相似，NO激動鳥苷酸環化酶，使cGMP增加，減少內鈣釋放、外鈣內流，使細胞內鈣離子減少而舒張血管。3.擴張小A、小V血管平滑肌，減少心臟前后負荷，利于改善心功能。4.藥液須現用現配，滴液瓶必須用黑紙包裹遮光，使用時間不得超過4h。硝普鈉水溶液不穩定，遇光、熱或長時間貯存易分解產生有毒的氰化物。正常稀釋液為淡棕色，